王浩,范小華,梁學(xué)敏,劉添文,黃皓月,高燕翔,林淑嫻

【提要】 加拿大綜合征(CCS)臨床罕見，以胃腸道多發(fā)息肉和外胚層三聯(lián)征為主要特征，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、食欲不振，味覺減退，脫發(fā)、皮膚色素沉著、指(趾)甲萎縮脫落等?，F(xiàn)報道多學(xué)科診治CCS一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以供臨床醫(yī)師參考。

加拿大綜合征(Cronkhite-Canada syndrome, CCS)又稱息肉—色素沉著—脫發(fā)—爪甲營養(yǎng)不良綜合征，主要表現(xiàn)為消化道癥狀(全消化道多發(fā)息肉、腹瀉、腹痛、食欲不振、味覺異常、口渴等)和外胚層癥狀(毛發(fā)脫落、爪甲脫落、色素沉著)等。目前加拿大綜合征尚無統(tǒng)一治療方案，多以經(jīng)驗性治療為主。我中心收治1例CCS，經(jīng)多學(xué)科診斷治療后獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者男性，52歲，廣東江門人。

既往基礎(chǔ)疾病及手術(shù)史：30年前診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，后行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)(具體不詳)，維持使用左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)，已停服1年以上。無其他基礎(chǔ)病史，無家族腫瘤病史及遺傳病史。2019年9月開始出現(xiàn)納差，味覺減退，消瘦(發(fā)病半年內(nèi)體重減輕約8 kg)，無大便習(xí)慣改變，無便血，無腹脹腹痛等，在廣東江門當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善血常規(guī)，WBC 4.95×109/L，Hb 156 g/L；肝功，TP 60.2 g/L,ALB 41.2 g/L,GLB 19.0 g/L。治療以補(bǔ)充微量元素，配合中醫(yī)中藥治療，癥狀可部分緩解。2020年1～2月，開始出現(xiàn)脫發(fā)，因疫情未作進(jìn)一步治療。2020年5月因“反復(fù)臍下及右下腹隱痛，伴雙下肢浮腫1月”入住江門地區(qū)三甲醫(yī)院。主要癥狀：臍下及右下腹隱痛，四肢乏力，雙下肢凹陷性水腫，大便稀，1～2次/d，無血便，無黏液。腹部查體：全腹無壓痛反跳痛，腹部無包塊。輔助檢查：血常規(guī)，WBC 7.60×109/L,Hb 135 g/L。尿常規(guī)未見異常。糞便潛血陽性(++)。糞便致病菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏：48 h未分離出志賀、沙門菌、弧菌。生化，Ca 1.73 mmol/L，K 3.30 mmol/L。肝功，TP 39 g/L，ALB 20.6 g/L，GLB 18.4 g/L。甲功，T3 1.02 nmol/L，T4 99.6 nmol/L，F(xiàn)T3 2.27 pmol/L，F(xiàn)T4 14.52 pmol/L，TSH 2.16 mIU/L。TB-Ab陰性。肝吸蟲抗體IgG陰性。甲功，CEA，CA199，CA125，AFP正常。免疫常規(guī)IgG 6.16 g/L?？购丝贵w譜未見異常。胃鏡提示：胃體大小彎及后壁黏膜充血腫脹明顯，局部隆起；胃竇竇腔變形，四壁黏膜充血腫脹明顯，局部隆起，散在片狀潰瘍灶，覆白苔，質(zhì)脆；十二指腸球部散在多處霜斑樣潰瘍；幽門螺桿菌陰性。腸鏡提示：大腸散見分布大小約0.5～2.0 cm的紅色腺瘤樣隆起及較平隆起，表面充血。病理提示：(結(jié)腸)鏡下見少許黏膜內(nèi)腺體呈管狀增生，部分腺樣擴(kuò)張，排列稍亂，并少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，部分區(qū)黏膜糜爛并間質(zhì)灶性中性粒細(xì)胞浸潤，并小血管增生擴(kuò)張及灶性出血；病變可符合慢性非特異性結(jié)腸炎伴活動；(直腸)管狀腺瘤伴腺上皮呈低級別上皮內(nèi)瘤變管。予調(diào)整腸道菌群、改善低蛋白血癥、營養(yǎng)支持、內(nèi)鏡下部分息肉切除等治療，癥狀可緩解。2020年10月21日再次出現(xiàn)腹部不適、雙下肢水腫等，回原治療的醫(yī)院門診復(fù)查腸鏡：橫結(jié)腸肝曲見一腫物，腸腔變窄，內(nèi)鏡無法通過，表面充血水腫，呈葡萄樣改變；結(jié)直腸散在分布腺瘤樣腫物，無蒂或亞蒂，表面黏膜充血。

2020年10月23日入住廣東省中醫(yī)院肛腸外科。主要癥狀：大便稀爛，3～5次/d，無血便，無黏液；腹部隱痛，便后痛減；四肢乏力，雙下肢水腫；胃納差；小便通暢。BMI 20.1，NRS 2002>3分。查體：心肺查體無特殊；全腹無壓痛反跳痛，腹部無包塊；雙下肢凹陷性水腫；口唇未見色素沉著，口腔未見潰瘍；手掌皮膚色素沉著、指(趾)甲營養(yǎng)不良(見圖1)。

圖1 外胚層癥狀 A:指甲營養(yǎng)不良;B:趾甲營養(yǎng)不良;C:手掌色素沉著

肛門指檢：直腸下段未觸及明顯腫物，指套無血染，肛門張力可。主要輔助檢查：血常規(guī)，WBC 4.28×109/L，Hb 113 g/L，HCT 34.6%；尿常規(guī)未見異常；糞便潛血陽性(+++)；糞便致病菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏，48 h未分離出志賀、沙門菌、弧菌；生化，K 2.64 mmol/L，Na 130 mmol/L；肝功，TP 38.5 g/L，ALB 20.1 g/L；TB-Ab陰性；輸血四項均為陰性；甲功，T3 0.82 nmol/L，T4 53.90 nmol/L，F(xiàn)T3 3.15 pmol/L，F(xiàn)T4 10.67 pmol/L，TSH 0.534 mIU/L；CEA、CA199、AFP正常；免疫球蛋白IgG 3.39 g/L；補(bǔ)體C3 0.59 g/L；血脂TC 3.01 mmol/L。CT增強(qiáng)示回盲部腸壁增厚，并腸套疊；橫結(jié)腸近肝曲腸壁增厚，周圍未見腫大淋巴結(jié)。

入院后經(jīng)過糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白，營養(yǎng)支持等治療后，繼續(xù)完善胃腸鏡檢查。胃鏡提示：胃體、胃底、胃竇、胃角見百余個大小約5～15mm息肉樣隆起，表面充血水腫；球部：見多發(fā)息肉樣隆起，表面充血水腫(見圖2)。腸鏡提示：到達(dá)回腸末端；回腸末端、全結(jié)腸：見百余個大小不等息肉樣隆起，部分表面粗糙，充血腫脹明顯(見圖3)。胃腸鏡病理提示：幼年性息肉與CCS相鑒別。

圖2 胃鏡見多發(fā)息肉樣隆起 A:十二指腸球部;B:胃竇;C:胃底;D:胃體

2 多學(xué)科診治經(jīng)過

考慮病情復(fù)雜，組織了消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、中醫(yī)思維研究室、肛腸外科的多學(xué)科討論，意見如下：

2.1 消化內(nèi)科

本例患者主要表現(xiàn)為腹瀉(水樣便)、腹部絞痛、味覺減退、脫發(fā)、消瘦、指甲脫落等，胃、大腸多發(fā)息肉。主要與以下幾種疾病相鑒別。①Peutz-Jeghers綜合征：P-J綜合征(黑斑息肉綜合征)是一種常染色體顯性遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚黏膜色素沉著(以口唇黏膜、指、趾末端黑斑常見)和胃腸道多發(fā)性息肉，但息肉位置多以小腸末端及回腸為主，且息肉病理多為錯構(gòu)瘤性息肉，這些與患者的情況有所不符合。②家族性腺瘤性息肉病：該病亦為常染色體遺傳的遺傳性疾病，表現(xiàn)為大腸多發(fā)性腺瘤，發(fā)病以年輕人多見，息肉多為腺瘤性，惡性度高，該患者為中年男性，且病理性質(zhì)不相符。③增生性息肉綜合征：具有家族聚集性特征，一般見于40歲以上人群，息肉為增生性息肉和鋸齒狀腺瘤，缺乏腸道外臨床表現(xiàn)，癌變一般為右側(cè)結(jié)腸。④CCS：患者癥狀與該病最相符，主要表現(xiàn)為消化道癥狀(全消化道多發(fā)息肉、腹瀉、腹痛、食欲不振、味覺異常、口渴等)，外胚層癥狀(毛發(fā)脫落、爪甲脫落、色素沉著)等。息肉性質(zhì)亦以錯構(gòu)瘤性為主，根據(jù)日本學(xué)者[1]分類，該患者屬于Ⅱ型CCS。但患者外院病理有部分為腺瘤性息肉，這點與CCS稍有不符。綜合患者目前的情況，診斷傾向于CCS可能性大。該病預(yù)后較差，5年生存率在50%左右，生存質(zhì)量低[2]。

圖3 腸鏡見多發(fā)息肉樣隆起 A:回腸末端;B:升結(jié)腸;C:降結(jié)腸;D:直乙交界

目前CCS尚無統(tǒng)一治療方案，多以經(jīng)驗性治療為主，主要有4個方面[3]：營養(yǎng)支持、激素沖擊療法、免疫抑制劑、手術(shù)治療。目前雖然糖皮質(zhì)激素未被大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證實，但大多學(xué)者認(rèn)同其在CCS中的作用，小劑量激素治療可達(dá)到長期緩解的臨床效果，同時已行胃腸切除術(shù)或內(nèi)鏡下息肉摘除后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)用激素治療仍可獲得滿意療效?；颊?020年10月外院腸鏡提示橫結(jié)腸占位，腸鏡不能通過，入住我院后CT提示腸套疊，經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后，短期內(nèi)再次復(fù)查腸鏡，占位及套疊已消失，提示支持治療有效。同時，建議患者完善小腸鏡及小腸ECT評估小腸情況；該患者還應(yīng)注意結(jié)腸是否存在高級別上皮內(nèi)瘤變可能，必要時可考慮行全結(jié)腸切除。

2.2 內(nèi)分泌科

患者既往有甲亢、甲狀腺手術(shù)病史，已停藥1年以上，單純從藥物角度來說，對患者甲狀腺功能影響不大?；颊?月份外院治療時查甲功提示T3、FT3降低，此次我院住院期間發(fā)現(xiàn)T3、T4、FT3、FT4、TSH等均較正常值下降，患者的這種低甲狀腺功能狀態(tài)存在兩種可能：第一，垂體性的甲狀腺功能減退癥，但患者既往無相關(guān)病史，未見垂體病變的相關(guān)臨床表現(xiàn)；第二，甲狀腺病態(tài)綜合征，患者5月份的外院甲狀腺功能情況來看，TSH正常，T3、FT3下降，可見患者當(dāng)時的營養(yǎng)狀態(tài)欠佳?；颊呷朐阂詠?，肌酐、血脂、白蛋白、尿素氮以及鈉、鉀等電解質(zhì)均降低，存在甲狀腺病態(tài)綜合征發(fā)生的可能。

促甲狀腺激素是刺激性激素、也是一種消耗性激素，所以很多甲亢病人會消瘦、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。在機(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)消耗的情況下，甲狀腺就會出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)，抑制甲狀腺激素這類消耗性激素的分泌，所以可能不是甲狀腺原發(fā)疾病所致。該患者考慮是非甲狀腺疾病的甲狀腺病態(tài)綜合征。因為患者機(jī)體的自我調(diào)節(jié)、身體需要，必須把甲狀腺激素的水平降低下來，才能減少機(jī)體營養(yǎng)的消耗。患者病程較長，營養(yǎng)狀態(tài)差，機(jī)體認(rèn)為甲狀腺水平仍不夠低，導(dǎo)致機(jī)體在自我調(diào)節(jié)過程中抑制TSH的分泌。目前患者營養(yǎng)狀態(tài)已經(jīng)有所好轉(zhuǎn)，建議復(fù)查甲狀腺功能，若相關(guān)激素水平較原本有所上升，就可從側(cè)面證實是非甲狀腺疾病引起的甲狀腺病態(tài)綜合征；另外，也可以完善反T3檢查，如果反T3水平較高，也可以證實是非甲狀腺疾病的甲狀腺病態(tài)綜合征。從目前患者的病史追溯，患者無垂體相關(guān)疾病，綜合各方面因素考慮，患者甲狀腺病態(tài)綜合征可能性大，至于需不需要藥物補(bǔ)充甲狀腺激素，目前仍存在一定的爭議。對于這種長期營養(yǎng)狀態(tài)較差的病人，患者的甲狀腺功能處于長期抑制狀態(tài)，對患者的蛋白質(zhì)等各種營養(yǎng)物質(zhì)的合成不利，患者的整體代謝率降低，不利于患者的營養(yǎng)代謝。如果長期處于低T3的情況，部分專家也建議小劑量給予優(yōu)甲樂治療，但需要注意藥物使用過程中患者激素水平及心律的變化。其目的是增加患者的機(jī)體代謝率、促進(jìn)患者各項營養(yǎng)物質(zhì)的合成。若復(fù)查甲功提示各項激素均較前上升，不建議使用優(yōu)甲樂。

目前，CCS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往文獻(xiàn)報道，CCS可合并白癜風(fēng)、甲狀腺疾病、干燥綜合征、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膜性腎病等自身免疫性疾病[4]，該類患者使用皮質(zhì)類固醇以及包含硫唑嘌呤、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等在內(nèi)的免疫抑制劑可明顯緩解臨床癥狀[5-6]。因此，在一定程度上支持CCS發(fā)病機(jī)制為免疫介導(dǎo)的可能性大，該患者停用優(yōu)甲樂和發(fā)病時間基本吻合，還不能完全排除是患者低甲狀腺激素水平引起的CCS發(fā)病。

2.3 營養(yǎng)科

從營養(yǎng)學(xué)角度針對患者情況提出幾點建議：第一，患者的首發(fā)癥狀以味覺減退、脫發(fā)、指甲脫落等改變?yōu)橹?，癥狀上考慮比較符合缺鋅的表現(xiàn)，考慮為患者吸收欠佳的原因。鋅的主要來源是肉或肉制品類的食物，正常飲食的情況下足以滿足人體所需，考慮患者存在吸收環(huán)節(jié)的問題，可針對造成吸收欠佳的病因進(jìn)行針對性治療；此外也可以進(jìn)行空腹血清鋅水平檢測，與患者進(jìn)食食物后血清鋅水平進(jìn)行比較，如果患者進(jìn)食后血清鋅水平下降，提示體內(nèi)鋅的缺乏，可以給予口服補(bǔ)充，而且T3轉(zhuǎn)化為T4的過程中亦需要鋅的參與，補(bǔ)充血清鋅水平可以提高患者甲狀腺素水平及整體代謝率。第二，注意監(jiān)測患者恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后體重變化情況?；颊咄庠褐委煶鲈夯謴?fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后，一個月內(nèi)體重增加5 kg以上；若此次經(jīng)治療后患者胃口好轉(zhuǎn)，建議盡可能行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。第三，就患者目前的低營養(yǎng)狀態(tài)情況，口服營養(yǎng)補(bǔ)充是十分必要的。人體營養(yǎng)補(bǔ)充途徑主要有食物、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼、靜脈四種途徑，結(jié)合患者目前的情況，管飼、靜脈途徑補(bǔ)充暫不需要，建議以食物及口服營養(yǎng)補(bǔ)充為主。患者目前使用安素進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充，效果良好，可予繼續(xù)使用，方案為安素部分蛋白粉作口服營養(yǎng)補(bǔ)充，根據(jù)患者體重恢復(fù)情況進(jìn)行方案調(diào)整。

2.4 肛腸外科

該類病例外科介入的時機(jī)一般有以下幾種情況：穿孔、梗阻、癌變等。該患者發(fā)病以來，病情反復(fù)，內(nèi)科治療后癥狀改善明顯；近期外院腸鏡(2020年10月)提示橫結(jié)腸占位，腸鏡不能通過，且入院后CT提示腸套疊，但入院后經(jīng)過營養(yǎng)支持治療，癥狀明顯緩解，復(fù)查腸鏡已未見占位及套疊，提示腸道病變的可逆性。CCS的息肉也有部分會呈現(xiàn)腺瘤樣改變，也可以發(fā)生癌變；CCS胃腸道錯構(gòu)瘤性息肉惡變風(fēng)險會增加，發(fā)生率約14.5%～18.6%；亞裔患者的惡變率稍高于歐美人種[7]。曾有相關(guān)文獻(xiàn)報道與結(jié)直腸癌相關(guān)的CCS常伴有鋸齒狀腺瘤病變的息肉，在惡性腫瘤病變和鋸齒狀腺瘤病變中發(fā)現(xiàn)了p53蛋白的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和過表達(dá)[8-9]。Watanabe等[2]建議系統(tǒng)切除所有>1.0 cm的息肉，以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。因此，該類患者隨訪計劃中最重要的是內(nèi)鏡隨訪，經(jīng)內(nèi)科保守治療后無明顯變化的消化道息肉應(yīng)盡早在內(nèi)鏡下切除，以防止癌變；同時亦可改善因大量息肉造成的吸收不良、腹瀉等消化道癥狀。

2.5 中醫(yī)治療

患者首發(fā)的癥狀是味覺減退，味覺減退后患者的飲食已經(jīng)有了偏好，在滿足患者飲食偏好的前提下其進(jìn)食量尚可，但是體重一直在下降，說明患者的病位在脾。中焦的疾病需要分清在脾還是在胃，胃主受納、脾主運化，患者受納水谷的功能是正常的，問題主要發(fā)生在脾運化的過程?；颊咂剿嘏吕?，這是一種能量虧損、下降的癥狀，在中醫(yī)方面就是患者存在一個陽氣虛耗、不足的癥狀?；颊咂剿乜诟伞⒖诳?；腹痛發(fā)作時是臍周絞痛，痛時欲便、便后痛減，且大便略帶腥味、水樣便，皮膚干燥，爪甲萎縮，這就提示兩個方面：第一，這個病人津血不足，其背后的機(jī)理就是太陰虛寒、對于津血運化不及、津不能上承而導(dǎo)致的口干；第二，臍周絞痛，痛時欲便指向了該病人在太陰虛寒的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了厥陰風(fēng)木的問題。此患者處理太陰虛寒的時候必須要注意的以下兩點：第一，是要做到“剛和柔”的比例問題，因為患者本身津血虧耗，此類病人使用一些散寒的溫燥藥物時病人會感覺更加的不適，很難堅持服用藥物治療；第二，經(jīng)過治療一段時間后，患者的太陰虛寒證可能會變證，從“陰病”往陽走的過程當(dāng)中可能會出血一些“火熱”的癥狀，這個階段切忌使用苦寒的藥物，柔和的把它調(diào)回來，疾病就能逐漸好轉(zhuǎn)。所以，初期選方為附子粳米湯加減，《金匱要略·腹?jié)M 寒疝宿食病脈證治第十》曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！狈街懈阶訙刂猩⒑胂念蔑嫿的?，粳米、大棗、甘草緩中補(bǔ)虛，諸藥合用具有溫中散寒止痛、和胃蠲飲降逆的作用，則痛、嘔、滿諸證可除。

結(jié)合MDT討論意見，繼續(xù)完善“反T3”檢查(未見異常)，患者未同意進(jìn)一步小腸鏡檢查。診斷考慮為：CCS。西醫(yī)治療予以醋酸潑尼松片40 mg qd po，優(yōu)甲樂25 μg qd po，同時予以抑酸護(hù)胃、糾正低蛋白血癥、補(bǔ)充多種維生素、營養(yǎng)支持等綜合治療；中醫(yī)辨證為脾陽虛衰，方選附子粳米湯加減，出院后逐周減少激素用量。1月后隨訪患者癥狀改善：腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便1～2次/d，質(zhì)軟成形，指甲萎縮明顯改善，雙下肢水腫消除，同時精神體力明顯好轉(zhuǎn)；中藥更改為附子理中湯加減。2個月后復(fù)查相關(guān)檢驗，結(jié)果較前好轉(zhuǎn)；復(fù)查胃腸鏡息肉數(shù)量及大小均明顯減??；停用優(yōu)甲樂。2021年1月25日將醋酸潑尼松片更改為10 mg qd po，現(xiàn)維持口服，并配合多種維生素、護(hù)胃藥、中藥治療，仍在持續(xù)隨訪中。

3 討論

CCS最初是由Cronkhite Jr LW和Canada WJ在 1995 年報道的一組疾病[10]，國內(nèi)又稱為胃腸道息肉—色素沉著—脫發(fā)—指(趾)甲營養(yǎng)不良綜合征，臨床中非常罕見[11]。如前所述，CCS的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，沒有確切證據(jù)證實CCS的家族聚集傾向；CCS患者常伴有白癜風(fēng)、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能低下和膜性腎病等自身免疫性疾病，因此CCS的發(fā)病機(jī)制可能與免疫介導(dǎo)密切相關(guān)[12]。有學(xué)者認(rèn)為，CCS與過度體力消耗、精神緊張、細(xì)菌或病毒感染、砷中毒、缺乏生長因子等因素相關(guān)[13]。因此，通常認(rèn)為CCS是一種特發(fā)性非遺傳性疾病。

CCS臨床主要表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)性息肉、消化道癥狀和外胚層改變，通常合并貧血、低鉀、低鈣及低蛋白血癥等；少數(shù)患者可伴有自身免疫性疾病，如IgA腎病、腎病綜合征、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退和成人Still病[14]。日本學(xué)者Goto[7]根據(jù)CCS的首發(fā)癥狀及發(fā)病過程，將其分為5型：Ⅰ型為腹瀉型，初發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹瀉；Ⅱ型為味覺異常型，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為味覺減退；Ⅲ型為口腔干燥型，初發(fā)癥狀為口腔感覺異常及口渴；Ⅳ型為腹部不適型，表現(xiàn)為除腹瀉以外的腹部癥狀，如慢性胃灼熱感、非特異性腹痛等；V型為毛發(fā)脫落型，表現(xiàn)為頭發(fā)、胡須、眉毛、睫毛、腋毛及陰毛脫落，指(趾)甲萎縮。CCS病理類型無特異性，在CCS患者中可發(fā)現(xiàn)不同病理組織類型息肉：如炎性、幼年性、增生性和腺瘤性[15]。文獻(xiàn)報道[16]，約12.5%的息肉發(fā)生惡變，因此需再次強(qiáng)調(diào)CCS患者內(nèi)鏡隨訪的重要性。

CCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無明確定論，主要基于患者年齡、性別、病史、體格檢查、消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果和病理組織類型[17]。CCS的早期臨床癥狀無特異性，因此CCS的診斷通常會延遲3個月以上[7]。CCS需與其他表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)息肉的疾病相鑒別[18]，如家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病、Cowden病、Menetrier病、Gardner綜合征、P-J綜合征和Turcot綜合征等。此外，臨床中必須在排除其他腸道疾病的基礎(chǔ)上才考慮CCS，如炎性腸病、腸淋巴瘤、Whipple病等[19]。

由于CCS臨床罕見且病理機(jī)制尚不明確，對于CCS的治療，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)支持，多以經(jīng)驗性治療為主。CSS的治療包括糖皮質(zhì)激素、PPI、營養(yǎng)支持、免疫抑制劑、抗生素、非甾體抗炎藥、根治幽門螺桿菌、內(nèi)鏡切除、外科手術(shù)[2]和中醫(yī)藥治療等。皮質(zhì)類固醇作為藥物治療的主要手段，可促進(jìn)胃腸道息肉的消退，盡管增加了感染的風(fēng)險，但有可能改善CCS的預(yù)后，因此被視為治療CCS的關(guān)鍵藥物[16]。但激素治療尚屬經(jīng)驗性用藥，具體劑量和療程并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。CCS治療過程中結(jié)合中醫(yī)藥，不但能夠提高療效，還能減少激素的不良反應(yīng)，并可能改善疾病預(yù)后[20-21]。

CCS預(yù)后較差，病情可反復(fù)發(fā)作，僅有約5%的患者可達(dá)到完全緩解[22]，既往文獻(xiàn)報道病死率可達(dá)55%[2]，死亡原因多為門靜脈栓塞、感染、惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥。CCS還可出現(xiàn)重度貧血、營養(yǎng)不良、重癥感染、腸套疊、反復(fù)動靜脈栓塞等罕見并發(fā)癥[23-24]。本例患者病情反復(fù)，出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、腸套疊等并發(fā)癥。

CCS發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可能導(dǎo)致診斷延誤或誤診誤治。對于制定該類患者的診療方案而言，單學(xué)科的診療策略往往導(dǎo)致思維固化，MDT可取得更優(yōu)的規(guī)范化和個體化綜合診斷及治療。該患者經(jīng)過激素治療和中藥治療后，其臨床癥狀及生化指標(biāo)明顯改善，復(fù)查胃腸息肉較前明顯減少，生存質(zhì)量提高，治療效果滿意。