曾麗莉，孫駿，胡珂，洪婷（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌0004；.深圳寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳518000；.江西省中醫(yī)院，江西 南昌0004；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌0004）

不寐，又稱失眠癥，是一種由心神失養(yǎng)或心神不安所引起，出現(xiàn)以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證［1］?！秱摗分蟹Q之為“不得眠”、“不能臥”、“臥起不安”。其常見的臨床癥狀表現(xiàn)為入睡困難，維持睡眠困難、早醒和醒后不能恢復(fù)精神和體力［2］。隨著經(jīng)濟社會的高度發(fā)展和社會壓力的不斷增大，失眠已經(jīng)成為當今社會的常見病和多發(fā)病。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示：全球平均每10～12人中就有1人正遭受失眠的困擾，而在發(fā)達國家，這個比例更高［3］。其癥狀反復(fù)發(fā)作，難以根治，嚴重影響人們的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)。

關(guān)于失眠的病因和病理機制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其與內(nèi)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)、晝夜生物節(jié)律系統(tǒng)和晝夜生物節(jié)律系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)［4］，治療上主要用苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物［5］。中醫(yī)學(xué)認為多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸傷脾及體虛所致。病位主要在心，治療上多分虛實，虛者有心脾兩虛、心膽氣虛，實者分肝火擾心、痰熱擾心、心腎不交等5型，用方如龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、六味地黃丸、安神定志丸、酸棗仁湯等［6］。胡珂教授臨床實踐發(fā)現(xiàn)失眠純虛純實之證不多，大多虛實夾雜，且常兼有脾胃癥狀，故臨床常以升脾降胃法治療不寐，療效頗佳，現(xiàn)將胡師應(yīng)用升脾降胃法治療不寐經(jīng)驗簡述如下，以饗讀者。

1 脾胃升降失常是不寐的重要病機

胡珂教授認為脾胃升降失常是導(dǎo)致不寐的重要原因之一，其機理可以從以下三個方面來論述。

1.1 氣機升降以脾胃為樞人體氣機升降以脾胃為樞，胃主降濁則食能入，脾主升清則精微能上輸于肺而能開發(fā)腠理，濡養(yǎng)周身?！夺t(yī)碥》［7］言：“脾臟居中，為上下升降之樞紐。”《四圣心源》［8］指出：“脾升則肝腎亦升……胃降則心肺亦降”，脾胃居中州，斡旋氣機，升降相因，且脾氣上升而肝腎之氣隨之上交，胃氣下降而膽肺之氣亦隨之下降，脾胃停滯，則周身氣機不暢，肝氣不舒，則易郁而化火，上擾心神；膽胃之氣不降，脾胃納運失常，則痰濁內(nèi)阻，心火不降則夜寐難安等，故脾胃氣機升降失常，則影響全身氣機不暢，從而影響睡眠質(zhì)量。

1.2 脾胃為營衛(wèi)出入之樞機《素問·陰陽離合論》提出：太陰為開，陽明為闔［9］?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中亦有“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，夜半而大會，萬民皆臥，名曰合陰”［10］，人體寤寐有常賴于營衛(wèi)之氣運行通暢，若脾胃氣機升降如常，則太陰陽明開合有度，陽明主合，則衛(wèi)氣能入，衛(wèi)氣可從陽入陰，即從足陽明胃入陽蹺脈；太陰主開，則衛(wèi)氣能出，即從太陰脾臟出陰蹺后行于太陽膀胱，此為從陰出陽。陰陽出入道路通暢，則人之寤寐自安。

1.3 脾胃為營衛(wèi)生化之源脾胃為后天之本，營衛(wèi)源于脾胃運化的水谷精微，脾胃升降失常，則運化乏源，氣血生化不足，營衛(wèi)虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑精神，亦能影響睡眠；而大病之后脾胃虛弱，亦多失眠，須多從脾胃入手。

2 脾胃升降失調(diào)所致不寐的臨證要點

2.1 氣機升降失調(diào)脾胃氣機升降失調(diào)所致的不寐多伴脾胃癥狀同時出現(xiàn)，或以脾不升清為主，或以胃不降濁為主，常伴有肝郁氣滯，心火不降，膽郁痰擾等證。胃氣不降多因痰、飲、水、濕、食等實邪阻滯腸胃所致。實邪積滯中焦易郁而化熱可見口干口苦，口臭，胸脅滿悶，嘈雜易饑，噯腐吞酸，氣機郁結(jié)于中可見胃脹胃痛，甚至呃逆上氣等。胃氣不降，心火亦隨之不降，可見心煩失眠，甚則心悸煩悶，入睡困難；脾不升清多因誤治或飲食不節(jié)導(dǎo)致脾氣受損，運化失職，清陽不升。脾不升清則肝氣亦不能隨之而升，郁而化火，出現(xiàn)眠淺易驚，煩躁多夢，多因情緒變化而加重；常伴有食欲食量減少，飲食不耐寒熱，腹部脹滿，腹瀉便秘交替出現(xiàn)等癥。

2.2 營衛(wèi)樞機受阻脾胃升降失常所致營衛(wèi)樞機受阻，多為痰、濕、食等病理產(chǎn)物或外邪侵犯，影響營衛(wèi)氣機運行，或營衛(wèi)空虛，導(dǎo)致營衛(wèi)運行不利；或者邪犯少陽，樞機不利，導(dǎo)致營衛(wèi)出入失常。概括來講，包括在外的經(jīng)脈運行失常和在里的三焦出入失常?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“若因外系而不寐者，如傷寒瘧疾等爆發(fā)，營衛(wèi)必然窒塞，升降必然失常，當速去其邪”［11］。此為外邪阻塞經(jīng)脈，導(dǎo)致營衛(wèi)運行不暢。臨床上可見患者多有外感史，且有身倦乏力、自汗出、身疼痛等癥，且失眠頑固，多見入睡困難，甚至徹夜難眠，或心煩難寐。三焦不暢，少陽樞機不利，橫逆犯胃，使胃氣不降，衛(wèi)氣不能由陽明入于陰，營衛(wèi)運行失常，也可見不寐?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，起居無常，壓力較大，情緒緊張，所愿不遂，故而肝膽氣郁或郁熱，多伴有脾胃癥狀。臨床可見少寐多夢，入睡困難，睡后易醒，醒后難眠，可有心中煩懣，抑郁寡歡或急躁易怒，胸脅滿悶；還常伴有胃脹胃痛、腹部脹滿、大便溏瀉不調(diào)等脾胃癥狀為多見。

3 升脾降胃法的具體應(yīng)用

胡珂教授認為脾不升清與胃氣不降常相伴而出現(xiàn)，為痰濁、濕熱、積食阻滯中焦，或脾胃自亂引起，故而治療時需要兩相照應(yīng)，臨床多用半夏瀉心湯加減治療此類不寐，功用有三：其一，中焦?jié)駸?、痰濕、郁熱（厥氣）阻滯，陽氣入陰之陽明?jīng)路受阻，芩、連、半夏清熱、燥濕、化痰；其二，脾胃不通，升降乖亂，斡旋失常，心腎不交，本方辛開苦降，調(diào)暢氣機，調(diào)和上下，交通心腎；其三，中焦阻滯，上下不通，陽氣不得下降而上（心）熱，陰氣不能上升而下（脾、腎）寒，熱擾則神不藏，黃連、黃芩清心寧神,神藏而寐復(fù)安。其中半夏和胃止嘔，祛陽明痰濁、濕濁，此藥采收于一陰生的夏半之時（夏至），故又能調(diào)和陰陽，使陰陽交合，劑量可大至30g；黃連、黃芩瀉胃除熱，清腸燥濕；人參、大棗、炙甘草補中益氣，健脾養(yǎng)胃。頑固性失眠時，胡珂教授常配合石菖蒲10g、遠志10g，遠志通竅補心，化痰安神，菖蒲通腎氣上達于心，夜交藤30g；多夢常加白薇15g清肝熱止夢，若伴反酸、舌尖紅、煩躁等上焦郁熱之象，酌情加梔子、連翹，若有肝氣不舒，或因情緒加重，心續(xù)不寧，多加百合、玫瑰花、合歡花等解郁安神，若有易驚、怔忡等，多加石決明15～30g重鎮(zhèn)安神。

營衛(wèi)樞機不利，雖有經(jīng)脈不暢和三焦氣滯兩個方面導(dǎo)致，但營衛(wèi)均為水谷精微所化，脾胃運化正常則營衛(wèi)調(diào)和。少陽三焦為營衛(wèi)出入之所，若少陽樞機不利，反之亦可以影響脾胃升降。故而欲調(diào)和營衛(wèi)之樞機，則必須調(diào)和脾胃升降，疏利三焦、調(diào)和肝膽。于此胡珂教授常用小柴胡湯，方中柴胡辛溫發(fā)散，去少陽之滯，黃芩清少陽郁熱，半夏化痰濕，降胃氣；人參益氣生津，寧心安神，生曬參不溫不涼，藥性平和，最為合適，且配合甘草補脾氣，恢復(fù)脾之升清，生姜、大棗補益營衛(wèi)，使營衛(wèi)充足而能外循經(jīng)絡(luò)。故而小柴胡湯既能調(diào)和脾胃，恢復(fù)脾胃升降、納化，又可調(diào)理肝膽，疏利氣機，肝膽氣和，脾胃安謐，營衛(wèi)化生。

經(jīng)脈不暢所致營衛(wèi)不利多由外邪或營衛(wèi)空虛引起，胡珂教授常用桂枝湯。前人謂桂枝湯外證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽。故桂枝湯亦可調(diào)和營衛(wèi)、氣血、陰陽。其中桂枝、甘草辛甘化陽以和陰，白芍、甘草酸甘化陰以和陽，姜棗能助脾胃而補營衛(wèi)補營衛(wèi)之不足，合為桂枝湯則調(diào)和陰陽，調(diào)和外證的營（陰）衛(wèi)（陽）及內(nèi)證的陰陽。故因營衛(wèi)不足，而營衛(wèi)不和，陰陽不交之不寐，可予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)取效。若遇三焦氣滯兼有不足，胡珂教授常用柴胡桂枝湯，此方既有小柴胡湯之和解樞機，疏利肝膽，調(diào)和脾胃之功，又有桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽之效，適用于少陽、肝膽氣機郁滯、郁熱較輕，正虛（營衛(wèi)氣血）相對明顯，伴有肢體、關(guān)節(jié)酸軟、疼痛、氣竄者，尤為適用。

4 病案舉隅

案一：蔣某，男，67歲，于2020年3月31日初診，因“難入睡1年余”就診，患者自訴近1年無明顯誘因入睡困難，少則半小時方睡，甚則徹夜難眠，不易醒，多夢，白天精神尚可，食后易胃脘脹滿，晚飯后時有饑嘈感，偶有胃脘痛，食后明顯，偶口干，飲水一般，稍有口苦，無明顯寒熱，大便素急迫，欠暢，色黃褐，質(zhì)溏，日2~3次，小便平，納一般，脾氣急躁，易焦慮，舌質(zhì)偏紅，苔中稍黃膩，兩側(cè)苔略少，脈細弦。辯證為：脾胃升降失常，兼肝經(jīng)郁熱證，給予四逆瀉心湯化裁。處方：柴胡15g、黃芩10g、法半夏10g、白芍20g、炒枳殼15g、黨參10g、黃連3g、蒼術(shù)10g、厚樸15g、陳皮10g、茯苓10g、白術(shù)10g、干姜10g、炙甘草6g、大棗4個、蒺藜12g、炒麥芽30、炒谷芽30g、雞內(nèi)金10g，14劑，水煎服?；颊哂?020年4月15日復(fù)診，訴夜寐較前稍好轉(zhuǎn)，胃脹痛大減，口干口苦減輕，刻下：仍時饑嘈感，大便急迫，糊狀，較前順暢，夜間偶易醒，能復(fù)睡，上方改干姜6g、黃連5g、法半夏30g、加烏梅30g、夏枯草15g、夜交藤60g，14劑，水煎服。2020年4月30日復(fù)診，患者夜寐可安睡，偶難入睡，偶有胃脹痛，大便平，小便可，舌質(zhì)略紅，苔薄略黃，脈細弦。后服七劑后失眠未再發(fā)。

按：患者頑固性失眠，伴有胃脘脹滿，饑嘈感，胃脘痛，口干口苦，均為胃氣不降特點，又有大便急迫，質(zhì)溏，為脾氣不升，夢多，脾氣急躁，舌質(zhì)偏紅，兩側(cè)苔略少，伴有肝氣不舒，氣郁化火，肝陰不足之象，苔中黃膩，中有阻滯，或為食滯，或為濕阻，胡珂教授以四逆瀉心湯加減，以柴胡疏肝氣，黃芩清郁火，芩、連、炒枳殼降胃氣，蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣化濕，干姜、白術(shù)溫中健脾，茯苓健脾化濕，黨參、炙甘草、大棗健脾益氣，炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金消食化積，蒺藜息肝風(fēng)，白芍柔肝養(yǎng)血。后復(fù)診患者胃不降癥狀減輕，胃腸郁熱仍在，故減干姜用量，加黃連，胡珂教授認為，黃連厚腸，實以清為補，以薄為厚，善清腸中濕熱，患者夜寐仍不安，故加半夏用量至30g，輔以夏枯草15g、夜交藤60g，以溝通陰陽，引陽入陰。

案二：程某，男，17歲，于2020年4月14日初診，因“困倦失眠5年余”就診，患者近5年反復(fù)入睡困難，眠淺易醒，困倦乏力，運動后入睡稍有好轉(zhuǎn)。近1周無明顯誘因下出現(xiàn)盜汗，以胸背為主，平素汗出正常，無畏寒，無胸悶心慌，晨起口干口苦，納差，食欲尚可，大便偏軟，日1行，小便平，平素易感冒。舌質(zhì)偏紅瘦，苔白稍膩，中有點刺，脈弦。辯證為：營衛(wèi)不和，兼有表濕。處方擬柴胡桂枝湯加減：柴胡15g、桂枝6g、黃芩6g、黨參10g、白芍6g、法半夏10g、炙甘草6g、生姜3片、大棗4個、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、酸棗仁10g、夜交藤60g、女貞子10g、菟絲子6g、黃芪12g、炒麥芽30g、炒谷芽30g、枳殼10g，14劑，水煎服。2020年4月28日復(fù)診，夜寐改善，服完前三日身痛，現(xiàn)緩，納增，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細。守方去谷麥芽，加雞血藤30克，14劑。

按：患者平素易外感，外邪易犯于經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)運行不暢，不能從陽明入內(nèi)以行于陰，故而患者入睡困難，眠淺易醒。因衛(wèi)氣不能內(nèi)行于陰，故而白天困倦乏力。營衛(wèi)出入失常，久則影響脾胃，胃氣不降則納食差，脾不運化則濕邪內(nèi)蘊，故而舌苔白膩。濕邪久不化，則易化熱，故而口干口苦，衛(wèi)氣夜行于陰，與濕熱合則寐而汗出。治療上以調(diào)和營衛(wèi)樞機，健脾和胃為主，故方用柴胡桂枝湯，柴胡、桂枝辛溫發(fā)散，升肝脾之氣，黃芩、炒枳殼降胃氣，一升一降，通調(diào)脾胃氣機，行三焦郁氣，斡旋中焦，又桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血，夜交藤擅補心肝之血而交合陰陽，胡珂教授常多應(yīng)用于肝血不足之失眠，用量宜大，常用30～90g，菟絲子、女貞子養(yǎng)肝腎之陰，又見苔膩，故予炒谷麥芽，消食化滯，麥芽兼能行氣疏肝，調(diào)暢氣機；龍骨牡蠣，收澀斂汗。藥后患者夜寐安，食納增，苔膩除，提示積滯除，在內(nèi)之氣機順暢，故減谷麥芽，繼用上方調(diào)和陰陽收工。