趙新鴻，李方龍，李 剛，邱建宏

Prader-Willi綜合征(Prader-Willi syndrome, PWS)是一種父源染色體基因缺陷所致的遺傳性疾病，最早由Prader等[1]于1956年報(bào)道。國外研究顯示，PWS發(fā)病率為1/5000～1/15 000，病死率約為3%，且無明顯種族差異。我國目前尚缺少PWS流行病學(xué)數(shù)據(jù)[2-3]，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要臨床特征為新生兒發(fā)育遲緩、行為異常、肌張力較低、喂養(yǎng)困難；而嬰幼兒期主要表現(xiàn)為身材矮小、食欲亢進(jìn)、性腺功能減退、肥胖、睡眠障礙、特殊體貌特征等。PWS患者由于存在性腺功能低下，通常于出生時(shí)即表現(xiàn)出外生殖器發(fā)育不良，男嬰陰囊發(fā)育不全、隱睪。由于部分患兒出生時(shí)無特殊面容及其他外觀異常，臨床醫(yī)生易誤診為單純隱睪。我院2016年1月—2020年8月收治12例伴雙側(cè)隱睪的PWS患者，其中2例誤診為單純隱睪，現(xiàn)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)探討PWS臨床特點(diǎn)及誤診原因，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

【例1】男，2歲。因雙側(cè)陰囊空虛1年7個(gè)月入院?；純鹤猿錾改赴l(fā)現(xiàn)其雙側(cè)陰囊空虛，后隨年齡增長，偶可見雙側(cè)睪丸下降至陰囊，無排尿異常，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查提示雙側(cè)隱睪，睪丸位于雙側(cè)腹股溝區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿外科醫(yī)生建議定期觀察，必要時(shí)行手術(shù)引降睪丸至陰囊內(nèi)。為求進(jìn)一步診治來我科就診，門診查體后不除外PWS，建議入上級(jí)醫(yī)院行基因?qū)W檢查，后檢查結(jié)果提示PWS。本院門診予生長激素治療1年。查體示：顱骨稍長，前額較窄，五官發(fā)育正常，身高發(fā)育正常，身高90 cm，體質(zhì)量12 kg。可直立行走，較緩慢，雙足有輕度內(nèi)翻；反應(yīng)正常，語調(diào)正常，檢查配合；陰莖短小，雙側(cè)陰囊空虛，兩側(cè)外環(huán)口均可觸及卵圓形腫物，質(zhì)地中等，活動(dòng)度良好。醫(yī)技檢查：①基因?qū)W檢查結(jié)果患兒家屬遺失；②超聲檢查示：左側(cè)腹股溝區(qū)可探及12.5 mm×5.5 mm低回聲，右側(cè)腹股溝區(qū)可探及10.7 mm×5.1 mm低回聲；③激素檢查示：促卵泡生成素1.36 mU/ml(正常)，促黃體生成素<0.1 mU/ml(低)，雌二醇35.6 pg/ml(正常)，泌乳素8.67 ng/ml(正常)，總睪酮<0.69 nmol/L(低)，雄烯二酮0.37 ng/ml(低)。給予雙側(cè)高位隱睪引降固定術(shù)，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，復(fù)查超聲見睪丸無明顯異常。

【例2】男，3歲。因雙側(cè)陰囊空虛3年入院?；純鹤猿錾改赴l(fā)現(xiàn)其雙側(cè)陰囊空虛，伴陰莖短小，無排尿異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿外科診斷為雙側(cè)隱睪，建議定期觀察1年。后入省級(jí)醫(yī)院就診不除外遺傳學(xué)疾病，遂入北京某三甲醫(yī)院行基因?qū)W檢查考慮PWS，未行任何治療。后隨年齡增長，睪丸仍未下降至陰囊，且陰莖較同齡人短小。為求進(jìn)一步診治來我科。查體：外觀特別，耳朵小，腭弓高，杏仁眼，小嘴，薄嘴唇，兩側(cè)嘴角稍下斜，鼻梁塌陷，身高85 cm，體質(zhì)量18 kg，體態(tài)偏胖，反應(yīng)遲鈍，食欲亢進(jìn)，言語不清，僅可發(fā)“爸爸、媽媽”音，且口齒不清?？芍绷ⅲ删徛靶? m，無法長時(shí)間行走，雙足發(fā)育正常；陰莖短小，雙側(cè)陰囊空虛；左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及疑似睪丸組織，質(zhì)地中等，活動(dòng)良好，右側(cè)腹股溝區(qū)未觸及類睪丸組織。醫(yī)技檢查：①基因?qū)W檢查：15號(hào)染色體基因突變：chr15q11.2q13.1區(qū)域發(fā)生5313 Kb缺失，為致病性變異;②超聲檢查示：左側(cè)腹股溝區(qū)可探及約1.1 cm×0.5 cm低回聲，右側(cè)腹股溝區(qū)未探及明顯睪丸回聲;③激素檢查示：促卵泡生成素0.84 mU/ml(正常)，促黃體生成素<0.1 mU/ml(低)，雌二醇41.5 pg/ml(正常)，泌乳素9.72 ng/ml(正常)，總睪酮<0.69 nmol/L(低)，雄烯二酮<0.3 ng/ml(低)。行左側(cè)高位睪丸引降固定術(shù)，右側(cè)行睪丸探查術(shù)，腹股溝區(qū)未見睪丸及精索組織，可見精索鞘膜，向腹側(cè)分離精索鞘膜后到達(dá)腹腔，內(nèi)環(huán)口處腹腔周圍未見睪丸組織?？紤]患兒較小，睪丸小，腹腔CT探查睪丸診斷率較低，且腹腔手術(shù)探查創(chuàng)傷較大，與患兒父母溝通后，結(jié)扎左側(cè)精索鞘膜，術(shù)后定期復(fù)查，待患兒較大后擇期復(fù)查腹腔CT或行腹腔探查術(shù)。

2 討論

2.1PWS臨床特點(diǎn) 父源染色體15q11.2q13區(qū)域印記基因功能缺陷是PWS主要的遺傳特點(diǎn)(亞洲人群約占80%)[4-6]。性腺功能低下及生長激素缺乏是PWS最常見的內(nèi)分泌代謝異常表現(xiàn)[7-8]，同時(shí)部分患者可表現(xiàn)為下丘腦垂體功能異常，促甲狀腺激素及游離甲狀腺素降低，腎上腺激素分泌不足，以及糖耐量異常。PWS臨床表現(xiàn)會(huì)隨患兒年齡的增長而呈現(xiàn)出時(shí)序化的臨床特點(diǎn)[9-10]，涵蓋了生長、發(fā)育、代謝等多個(gè)方面，出生時(shí)或隨年齡增長會(huì)逐漸顯現(xiàn)出特殊面容，如前額較窄、嘴小、上唇較薄、嘴角下斜、鼻梁窄、耳位較低，部分患者可出現(xiàn)手足偏小。由于患者性腺發(fā)育異常，出生時(shí)外生殖器會(huì)有發(fā)育不良表現(xiàn)，男嬰會(huì)有陰囊小，色淺，陰囊內(nèi)睪丸缺如，陰莖小，隱匿型陰莖；女嬰可出現(xiàn)陰唇及陰蒂缺如或發(fā)育不良?；純河谔浩诳杀憩F(xiàn)為胎動(dòng)少，出生后活動(dòng)少，哭聲弱，反應(yīng)差，隨年齡增長，可表現(xiàn)為肌張力減退，行走時(shí)間較同齡人推遲，并且身高較為矮小。PWS診斷主要以癥狀學(xué)診斷為主，極易受到年齡、病程、家庭條件等外在因素影響，易致漏診或延誤診斷，因此基因診斷對(duì)于PWS的確診至關(guān)重要。

2.2鑒別診斷及防范誤診措施 PWS需與單純隱睪相鑒別。隱睪癥是男性生殖系統(tǒng)常見的先天性疾病，包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。隱睪多為單側(cè)發(fā)病,雙側(cè)發(fā)病的概率為10%～25%[11]。隱睪的診斷除正常查體外，陰囊超聲是臨床首診的第一選擇，其明確睪丸位置的成功率為21%～76%，CT約為60%，MRI則為42%～92%[12]。但是對(duì)于萎縮的睪丸組織來說，無論何種影像學(xué)檢查，均不能提供較高的診斷準(zhǔn)確率。隱睪可于出生后6個(gè)月內(nèi)自行下降至陰囊，之后自行下降的可能性逐漸降低，1歲后已無可能自行下降，而隱睪與成人睪丸腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，隱睪患者發(fā)生睪丸惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為正常睪丸者的2～8倍[12]。隱睪的治療方案包括人絨毛膜促性腺激素或促黃體生成激素釋放激素治療，以及高位隱睪引降固定術(shù)、腹腔鏡下高位隱睪下降術(shù)等。早期治療對(duì)于隱睪患兒提高生育能力及預(yù)防睪丸惡變有積極意義。由于PWS患者通常合并性腺發(fā)育不全，臨床接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)查體，并且追問患者病史，對(duì)于存在隱睪者，需全身查體，觀察對(duì)答反應(yīng)及外觀有無異常。

2.3誤診原因分析及治療 本文2例均因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生未詳細(xì)查體，未詳細(xì)詢問病史，加之本病少見，部分醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，而誤診為單純隱睪。PWS患者生長發(fā)育過程中存在多方面問題，僅依靠單一的干預(yù)治療并不合理，需針對(duì)不同患者制定個(gè)體化治療方案，以達(dá)到最佳效果[13-17]。如嬰幼兒期解決喂養(yǎng)困難的問題，應(yīng)用生長激素治療發(fā)育緩慢問題，以及控制體質(zhì)量、能量攝入防止出現(xiàn)糖尿病和心血管事件等，對(duì)于男性青春期后可應(yīng)用性激素促進(jìn)男性第二性征發(fā)育。如患者合并隱睪，需早期行睪丸引降固定術(shù)，以減少未來睪丸惡變可能。本文例1于我院早期行生長激素治療，應(yīng)答、反應(yīng)及行走能力明顯提高，外貌發(fā)育基本正常，身高、體質(zhì)量正常，雙側(cè)睪丸引降固定術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月查體睪丸位置良好，超聲見睪丸血供良好，現(xiàn)于我院康復(fù)科繼續(xù)行功能康復(fù)訓(xùn)練；例2因誤診時(shí)間較長，術(shù)前未行生長激素等內(nèi)分泌治療，應(yīng)答、反應(yīng)及肌張力明顯差于同齡幼兒，且右側(cè)睪丸未見，不除外缺如或萎縮可能，左側(cè)高位睪丸引降固定術(shù)后1個(gè)月查體睪丸位置良好，現(xiàn)于我院兒科行相關(guān)激素治療。

綜上所述，PWS早期行睪丸引降固定術(shù)對(duì)于預(yù)防患兒成年后睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要意義，而早期鑒別PWS與單純隱睪，可使PWS患兒能較早接受相關(guān)激素補(bǔ)充及其他個(gè)性化治療，有助于提高患兒的存活率及生存質(zhì)量。