秦永方 張新蘋 韓冬青

1北京譽(yù)方醫(yī)管管理中心 北京 100000；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 廣東汕頭 515063

隨著30個(gè)DRG試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP試點(diǎn)城市今年內(nèi)分批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，確保2021年底前全部試點(diǎn)城市實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，DRG與DIP支付制度改革，預(yù)示著傳統(tǒng)按照項(xiàng)目付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)的轉(zhuǎn)型。醫(yī)院面臨增收“天花板”瓶頸，賦能醫(yī)院開展DRG與DIP及病種成本核算，必然推動(dòng)醫(yī)院從粗放式增收驅(qū)動(dòng)發(fā)展模式，向精細(xì)化成本核算與管控增效轉(zhuǎn)型，賦能推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 DRG與DIP支付制度改革“大勢(shì)所趨”

1.1 DRG支付制度改革“破冰前行”

2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào))提出，試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。

2019年6月5日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào))確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。明確提出，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

2019年10月24日，《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào))指出，確保26個(gè)主要診斷分類(MDC)和376個(gè)核心DRG分組(ADRG)全國一致，并按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實(shí)際情況，制定本地的細(xì)分DRG分組。

2020年6月18日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號(hào))明確，對(duì)《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，共618組。根據(jù)實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。

2020年12月7日，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)2021年度疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)專家組固定聯(lián)系分組名單的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕55號(hào))確定了160名專家分組分工。

按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的工作部署，試點(diǎn)城市今年內(nèi)分批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，確保2021年底前全部試點(diǎn)城市實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。

1.2 DIP支付制度改革“異軍突起”

2020年10月19日，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào))提出，用1～2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

2020年11月4日，國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于《印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào))，確定了全國71個(gè)DIP試點(diǎn)城市。

2020年11月20日，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào))強(qiáng)調(diào)，《病種庫》將主目錄區(qū)分為核心病種近11 553組，綜合病種2 499組，各試點(diǎn)城市的病種目錄庫的分組規(guī)則與《病種庫》保持一致。

2020年12月9日，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于建立區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)專家?guī)斓耐ㄖ?醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕54號(hào))確定了2021年度200名專家。

試點(diǎn)城市今年內(nèi)分批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，確保2021年底前全部試點(diǎn)城市實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。

2 DRG與DIP“綜合指數(shù)法”病種成本核算意義和作用

2.1 DRG與DIP及病種成本核算焦點(diǎn)和難點(diǎn)

DRG也好，DIP也罷，由于缺乏醫(yī)院病種成本核算數(shù)據(jù)，都是基于醫(yī)療費(fèi)用作為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)制度，容易造成推進(jìn)中的不合理隱患。衛(wèi)健主管部門和醫(yī)保主管部門都在積極探索推進(jìn)病種成本測(cè)算，醫(yī)院也在積極探索和努力，但是在病種成本核算中依然遇到許多焦點(diǎn)和難點(diǎn)。

病種成本核算焦點(diǎn)和難點(diǎn)在項(xiàng)目成本核算。由于醫(yī)療項(xiàng)目類別繁雜多達(dá)一萬多種[1]，由于醫(yī)院信息化程度不高，管理基礎(chǔ)資料不完善，最關(guān)鍵的難點(diǎn)是財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)熟悉度不高，不能實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，信息研發(fā)人員對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目業(yè)務(wù)理解度不高，導(dǎo)致按照項(xiàng)目成本核算病種成本失真問題[2]，造成病種成本偏差度高，加之核算結(jié)果嚴(yán)重滯后，不能為精細(xì)化管理提供科學(xué)的數(shù)據(jù)。

2.2 DRG與DIP及病種成本核算作用

通過對(duì)DRG與DIP及病種藥材費(fèi)用、藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本及了全成本“五步法”分步核算，有效分析病種收入結(jié)構(gòu)、邊際效益貢獻(xiàn)、直接效益貢獻(xiàn)、毛效益貢獻(xiàn)、凈效益貢獻(xiàn)情況，無論對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化成本管控，還是對(duì)醫(yī)保DRG及DIP支付定價(jià)，以及對(duì)于績效評(píng)價(jià)都有具有現(xiàn)實(shí)的意義和深遠(yuǎn)的影響。

通過開展DRG與DIP成本核算與效益貢獻(xiàn)績效分析，產(chǎn)生“五大作用”。①有利于為內(nèi)部成本控制提供數(shù)據(jù)信息;②有利于分析評(píng)價(jià)醫(yī)師成本產(chǎn)出及績效；③有利于為醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商談判提供數(shù)據(jù)支持；為DRG與DIP支付定價(jià)提供參考依據(jù)；④有利于實(shí)現(xiàn)CMI按照成本計(jì)算彌補(bǔ)病種權(quán)重按照費(fèi)用計(jì)算的缺陷；⑤有利于績效評(píng)價(jià)與考核參考等。

2.3 “綜合指數(shù)法”的優(yōu)勢(shì)

目前病種成本核算主要以“項(xiàng)目疊加法”和“作業(yè)成本法”為主?！绊?xiàng)目疊加法”：①工作量極大，短時(shí)間內(nèi)無法對(duì)數(shù)千個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行完整測(cè)算，也難以進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[3]；②過多過細(xì)的分?jǐn)偤蜌w集，核算的病種成本反而偏差度較高?！白鳂I(yè)成本法”從確認(rèn)作業(yè)中心,確定資源動(dòng)因，建立醫(yī)院的項(xiàng)目(作業(yè))成本庫，到確定病種合理的作業(yè)鏈，按照作業(yè)鏈核算作業(yè)成本等[1]，是基于臨床路徑為導(dǎo)向，大部分醫(yī)院未能有效開展臨床路徑管理，成本核算人員不熟悉醫(yī)療作業(yè)流程，只能開展有限的病種成本核算[4]，不能全覆蓋所有DRG或DIP病種(組)。

“綜合法指數(shù)”是通過兩個(gè)以上綜合總量對(duì)比來綜合反映多個(gè)個(gè)體的總變動(dòng)程度。其關(guān)鍵在于引入同度量因素以解決多種不同事物由于不同度量而不能加總的問題，得到一個(gè)可以加總的綜合總量，然后將同度量因素固定在某一時(shí)期，使不同時(shí)期綜合總量對(duì)比的結(jié)果只反映所研究指標(biāo)(指數(shù)化指標(biāo))的變動(dòng)?！熬C合指數(shù)法”的優(yōu)勢(shì)主要在于提高成本分配和分?jǐn)偟目茖W(xué)性與合理性，在不增加財(cái)務(wù)工作量和不改變目前成本核算信息系統(tǒng)的條件下，與病案首頁數(shù)據(jù)的有效關(guān)聯(lián)對(duì)接，與物流數(shù)據(jù)對(duì)接，與HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)接，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)科室成本核算數(shù)據(jù)的重新歸類， 采取“多維度、多參數(shù)”系統(tǒng)考慮，采取簡便有效的“綜合指數(shù)法”進(jìn)行分配、分?jǐn)偝杀荆偈共》N成本核算結(jié)果更趨真實(shí)，為精益成本管理提供準(zhǔn)確的參數(shù)。本研究以上海市某醫(yī)院和汕頭市某醫(yī)院為樣本醫(yī)院，基于“綜合指數(shù)法”開展應(yīng)用分析，借助譽(yù)方醫(yī)管“病種成本核算”信息系統(tǒng)，彌補(bǔ)“項(xiàng)目疊加法”和“作業(yè)成本法”[5]缺陷和不足，能夠全面、高質(zhì)量反映所有患者、病種、DRG、DIP等成本貢獻(xiàn)狀況。

3 DRG與DIP及病種成本核算路徑

隨著《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的出臺(tái)，以及《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院 (征求意見稿)》公布，為病種成本核算提供了基礎(chǔ)參考規(guī)范。由于病種成本核算方法的多樣化，如何核算出病種科學(xué)合理的成本，為醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，是值得研究的[4]。在遵循《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的前提下，按“自上而下”，對(duì)各服務(wù)單元探索采用“綜合指數(shù)法”的病種成本核算方法，核算所有患者、病種、病組成本及結(jié)構(gòu)組成和效益貢獻(xiàn)情況。

3.1 DRG與DIP及病種成本核算流程

采取“自上而下法”，以成本核算單元成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本。先核算每名患者成本入手，按照ICD-10編碼歸類核算病種成本，按照DIP分組歸集病種成本，按照DRG分組歸集病種成本。按照 “藥材費(fèi)用、藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本” 多步驟核算病種成本，實(shí)現(xiàn)病種“邊際效益貢獻(xiàn)、直接效益貢獻(xiàn)、毛效益貢獻(xiàn)、凈效益貢獻(xiàn)”績效分析評(píng)價(jià)。

3.2 DRG與DIP及病種藥耗成本核算路徑

第一步，統(tǒng)計(jì)每名患者的藥品和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用[6]，形成每名患者的藥材費(fèi)用。

第二步，按照單病種統(tǒng)計(jì)歸集藥品和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用，形成單病種的藥材費(fèi)用。

單病種藥材費(fèi)用=Σ單病種每名患者的藥材費(fèi)用

第三步，按照患者統(tǒng)計(jì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目(扣除藥品和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用)，按照醫(yī)技檢查收入和手術(shù)介入收入及和治療科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入明細(xì)歸類，分?jǐn)傖t(yī)技科室、手術(shù)介入科室衛(wèi)生材料費(fèi)用和治療科室共用不收費(fèi)耗材成本[7]。

每名患者分?jǐn)傂l(wèi)生材料消耗=分?jǐn)傖t(yī)技手術(shù)科室衛(wèi)生材料費(fèi)用+分?jǐn)偙究剖易≡汗灿貌皇召M(fèi)耗材成本

每名患者分?jǐn)傖t(yī)技檢查手術(shù)衛(wèi)生材料費(fèi)用=醫(yī)技檢查手術(shù)衛(wèi)生材料分?jǐn)偮省羻尾》N醫(yī)技檢查及手術(shù)收入

醫(yī)技檢查手術(shù)科室衛(wèi)生材料分?jǐn)偮?醫(yī)技檢查手術(shù)衛(wèi)生材料費(fèi)/醫(yī)技檢查及手術(shù)收入×100%

每名患者分?jǐn)偙究剖易≡汗灿貌皇召M(fèi)耗材成本=本科室住院共用不收費(fèi)耗材成本分?jǐn)偮省撩棵颊邔?shí)際住院時(shí)間

本科室住院共用不收費(fèi)耗材成本分?jǐn)偮?(本科室領(lǐng)取衛(wèi)生材料費(fèi)-單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用)/實(shí)際占用總床日

第四步，按照每名患者歸集實(shí)際藥耗成本。

每名患者實(shí)際藥耗成本=每名患者藥品和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用+每名患者分?jǐn)傂l(wèi)生材料費(fèi)

第五步，將同病種患者歸為一組，然后將組內(nèi)每名患者的實(shí)際藥耗成本累加形成病種藥耗總成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算病種單位實(shí)際藥耗成本。

第六步，按照DRG和DIP入組規(guī)則，把病種歸入相應(yīng)組，然后將組內(nèi)病種的實(shí)際藥耗成本累加形成DRG和DIP藥耗總成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算DRG和DIP單位實(shí)際藥耗成本[8]。

3.3 DRG與DIP及病種直接成本核算路徑

第一步，將住院成本核算單元的直接成本剔除所有計(jì)入患者實(shí)際藥耗成本后，采取住院時(shí)間、診療時(shí)間、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度、患者醫(yī)療收入等分配要素[9]，采取“綜合指數(shù)法”作為分配參數(shù)分配到每名患者，形成每名患者的直接成本(扣除藥耗成本)。

每名患者分配直接成本=(成本核算單元直接成本-藥耗實(shí)際成本)×直接成本分?jǐn)偮?/p>

直接成本“綜合指數(shù)法”分?jǐn)偮?每名患者住院時(shí)間/全部住院時(shí)間×50%+病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度(CMI或RBRVS點(diǎn)數(shù))/全部病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度(CMI或RBRVS點(diǎn)數(shù))×30%+每名患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入/全部患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入×20%

第二步，將同病種患者歸為一組，然后將組內(nèi)每名患者的實(shí)際藥耗成本和分配直接成本累加形成病種直接成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算病種直接成本。

第三步，按照DRG和DIP入組規(guī)則，把病種歸入相應(yīng)組，然后將組內(nèi)病種的實(shí)際藥耗成本和分配直接成本累加形成DRG和DIP直接成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算DRG和DIP單位直接成本[10]。

3.4 DRG與DIP及病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算路徑

第一步，分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本，是按照每名患者的住院時(shí)間[11]、患者醫(yī)療收入等分配要素，采取“綜合指數(shù)法”作為分配參數(shù)分配到每名患者，形成每名患者的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。

每名患者分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本=醫(yī)輔科室成本×醫(yī)輔科室成本分?jǐn)偮?/p>

醫(yī)輔科室成本“綜合指數(shù)法”分?jǐn)偮?每名患者住院時(shí)間/全部住院時(shí)間×50% +每名患者醫(yī)療費(fèi)用收入/全部患者醫(yī)療費(fèi)用收入×50%

第二步，將同病種患者歸為一組，然后將組內(nèi)每名患者的實(shí)際藥耗成本和分配直接成本及分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本累加形成病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。

第三步，按照DRG和DIP入組規(guī)則，把病種歸入相應(yīng)組，然后將組內(nèi)病種的實(shí)際藥耗成本和分配直接成本累加及分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本形成DRG和DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算DRG和DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。

3.5 DRG與DIP及病種醫(yī)療全成本核算路徑

第一步，分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用，是按照每名患者的住院時(shí)間、患者醫(yī)療收入等分配要素，采取“綜合指數(shù)法”作為分配參數(shù)分配到每名患者，形成每名患者的全成本。

每名患者分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用=管理費(fèi)用×管理費(fèi)用分?jǐn)偮?/p>

管理費(fèi)用“綜合指數(shù)法”分?jǐn)偮?每名患者住院時(shí)間/全部住院時(shí)間×250%+病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度(CMI或RBRVS點(diǎn)數(shù))/全部病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度(CMI或RBRVS點(diǎn)數(shù))×25%+每名患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入/全部患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入×50%

第二步，將同病種患者歸為一組，然后將組內(nèi)每名患者的實(shí)際藥耗成本和分配直接成本及分?jǐn)傖t(yī)輔科室，分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用后的成本累加形成病種全成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算病種全成本。

第三步，按照DRG和DIP入組規(guī)則，把病種歸入相應(yīng)組[12]，然后將組內(nèi)病種的實(shí)際藥耗成本和分配直接成本累加及分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本，分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用后的累加形成DRG和DIP醫(yī)療全成本，采用平均數(shù)等方法計(jì)算DRG和DIP單位及分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本，分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用，采用平均數(shù)等方法計(jì)算DRG和DIP醫(yī)療全成本。

4 DRG與DIP及病種成本核算分析

通過以DRG與DIP及病種成本核算，既可以滿足對(duì)內(nèi)和對(duì)外的成本信息需求，又可以開展成本效益貢獻(xiàn)分析，真正實(shí)現(xiàn)了“算為管用，算管結(jié)合”的成本核算真諦[13]。

4.1 藥耗成本效益貢獻(xiàn)分析

單病種藥耗成本效益貢獻(xiàn)=單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)-單病種藥耗實(shí)際成本

單病種藥耗成本效益貢獻(xiàn)率=單病種藥耗成本效益貢獻(xiàn)/[單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)]×100%

通過單病種實(shí)際藥耗成本效益貢獻(xiàn)分析，既可以為醫(yī)院管控藥品耗材提供支持，又可以開展DRG及DIP分析，幫助了解實(shí)際藥耗結(jié)構(gòu)狀況，也可以便于分析相同病種不同醫(yī)師之間藥耗結(jié)構(gòu)差異，為推進(jìn)臨床路徑用藥和使用耗材提供參數(shù)[14]。

4.2 直接成本效益貢獻(xiàn)分析

單病種直接成本效益貢獻(xiàn)=單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)-(單病種藥耗實(shí)際成本+單病種分配直接成本)

單病種直接成本效益貢獻(xiàn)率=單病種直接成本效益貢獻(xiàn)/[單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)]×100%

通過單病種直接成本效益貢獻(xiàn)分析，既可以為醫(yī)院內(nèi)部精益成本管理提供參數(shù)，可以開展DRG及DIP分析，幫助了解直接成本狀況，也可以便于分析各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間直接成本差異，為合理確定醫(yī)保支付價(jià)格提供數(shù)據(jù)支持。

4.3 醫(yī)療業(yè)務(wù)成本效益貢獻(xiàn)分析

單病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本效益貢獻(xiàn)=單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)-(單病種藥耗實(shí)際成本+單病種分配直接成本+單病種分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本)

單病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本效益貢獻(xiàn)率=單病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本效益貢獻(xiàn)/[單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)]×100%

通過單病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本效益貢獻(xiàn)分析，既可以為醫(yī)院內(nèi)部績效考核提供依據(jù)，也可以幫助分析了解病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本結(jié)構(gòu)狀況，還可以幫助進(jìn)行疾病費(fèi)用回歸分析，為合理確定醫(yī)保支付價(jià)格提供重要參考[15]。

4.4 全成本效益貢獻(xiàn)分析

單病種全成本效益貢獻(xiàn)=單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)?；颊咦再M(fèi)-(單病種藥耗實(shí)際成本+單病種分配直接成本+單病種分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本+單病種分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用)

單病種全成本效益貢獻(xiàn)率=單病種全成本效益貢獻(xiàn)/[單病種醫(yī)療收入×(1-單病種醫(yī)保拒付率)+醫(yī)保患者自費(fèi)]×100%

通過單病種全成本效益貢獻(xiàn)分析，可以為醫(yī)院加強(qiáng)成本管控提供參考，還可以用于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)分析，推進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化成本管控，提質(zhì)降本增效，提高運(yùn)營管理水平[16]。

5 DRG與DIP及病種成本核算信息化建設(shè)路徑

DRG與DIP及病種成本核算，是科室成本核算的延伸和細(xì)化，由于傳統(tǒng)的科室成本核算軟件，沒有充分考慮到業(yè)財(cái)融合[6]，數(shù)據(jù)沒有集成，醫(yī)院開展DRG與DIP及病種成本核算面臨較大的壓力和挑戰(zhàn)，加強(qiáng)信息化建設(shè)成為關(guān)鍵。如何有效與目前成本核算軟件有效銜接，不是推倒重來，花費(fèi)不必要的投入，選擇性價(jià)比最優(yōu)的信息化建設(shè)路徑，顯得尤為重要。

5.1 政策推動(dòng)運(yùn)營管理信息化建設(shè)

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》明確提出，推進(jìn)運(yùn)營管理信息化建設(shè)。按照國家和行業(yè)已發(fā)布的醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理信息系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)實(shí)物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流四流合一；加強(qiáng)各個(gè)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，確保各類數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、完整性和有效性，支撐運(yùn)營數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、監(jiān)控等利用；加強(qiáng)運(yùn)營管理信息安全，完善信息保護(hù)技術(shù)措施和制度；強(qiáng)化信息支撐。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理信息集成平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確要求，推進(jìn)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。特別提出，整合醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)系統(tǒng)和人、財(cái)、物等資源系統(tǒng)，建立醫(yī)院運(yùn)營管理決策支持系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每一個(gè)病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)和耗材標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI)、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績效等進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，提高效率，節(jié)約費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

5.2 DRG與DIP及信息化建設(shè)路徑

充分發(fā)揮和利用好目前的醫(yī)院成本核算軟件，按照《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》要求，完善和優(yōu)化科室成本核算，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。構(gòu)建初期版運(yùn)營管理數(shù)據(jù)倉儲(chǔ)，把財(cái)務(wù)及成本核算數(shù)據(jù)、HIS原始數(shù)據(jù)、耗材出庫單原始數(shù)據(jù)、供應(yīng)室原始數(shù)據(jù)、病種首頁數(shù)據(jù)、DRG及DIP醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等導(dǎo)入數(shù)據(jù)倉儲(chǔ)，率先實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)成本系統(tǒng)融合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通[17]。結(jié)合DRG與DIP支付政策要求，對(duì)數(shù)據(jù)核對(duì)和清洗，按照病種成本核算規(guī)范要求，細(xì)化科室成本核算顆粒度到病種成本核算，為醫(yī)保DRG與DIP醫(yī)保支付提供數(shù)據(jù)信息，為加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化成本控制提供數(shù)據(jù)支持。

總之，隨著醫(yī)保DRG與DIP支付制度改革強(qiáng)力推進(jìn)，必然推動(dòng)醫(yī)院從粗放式增收驅(qū)動(dòng)發(fā)展模式，向精細(xì)化成本管控增效高質(zhì)量發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，開展DRG與DIP及病種成本核算創(chuàng)新[7]，具有現(xiàn)實(shí)的意義和深遠(yuǎn)的影響。