范子胤 彭瑜 張鉦

(1.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州大學第一醫(yī)院心臟中心，甘肅 蘭州 730000)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是指心臟功能減退，心輸出量顯著減少，血壓下降導致重要器官組織灌注不足和缺血缺氧的狀態(tài)，是臨床中常見的急危重癥。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)相關(guān)CS的發(fā)生率為5%～13%，死亡率為70%～80%。盡管近年來大量新的治療技術(shù)投入臨床，此類患者的死亡率仍可達40%～50%[1]。冠狀動脈的血運重建是AMI相關(guān)CS最核心的治療方式，但最佳血運重建策略仍存在爭議?，F(xiàn)對AMI相關(guān)CS血運重建的研究進展做一綜述，旨在為臨床和科研工作者提供參考。

1 冠狀動脈血運重建時機

SHOCK試驗已表明，早期血運重建是臨床中AMI相關(guān)CS的首選治療策略[2]。SHOCK研究長期隨訪結(jié)果也證明，與單純藥物治療相比，早期血運重建雖未明顯提高30 d生存率，但在隨后的6個月～1年甚至長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，早期有效的血運重建可顯著降低病死率，平均實施8例早期血運重建可挽救1例患者的生命[3]。最近有研究也發(fā)現(xiàn)，血運重建的延遲與死亡率呈線性相關(guān)，每延遲10 min，死亡率增加約3%[4]，可見早期血運重建對治療AMI相關(guān)CS的重要性。

近年來，通過對AMI相關(guān)CS的早期血運重建治療的廣泛開展，多家心臟中心已證實該措施使患者病死率從70%～80%明顯降低至40%～50%[5]。因此，歐洲心臟病學會(ESC)最新指南將早期血運重建列為AMI后CS治療的ⅠB類推薦級別[6]。不管癥狀出現(xiàn)的時間延遲，也不管CS的原因是ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，均建議急診血管重建術(shù)[6]。如果及時經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)不可行，根據(jù)ESC指南，STEMI診斷120 min內(nèi)，且排除出血并發(fā)癥，應考慮對AMI相關(guān)CS患者進行溶栓治療[7]。

盡管有這些建議，但注冊數(shù)據(jù)表明，目前早期血運重建率仍不滿意，為50%～70%。如一項研究表明，在美國國家住院樣本中有51%的AMI相關(guān)CS病例進行了早期血運重建，女性和年齡>75歲患者的血運重建率甚至更低[8]。因此臨床工作者應充分掌握AMI后CS的診治原則，提高早期血運重建率。此外，既往心肌梗死、高齡或合并其他疾病而不能耐受的患者可能無法從早期血運重建獲益，應予以評估。

2 冠狀動脈血運重建策略

目前的血運重建類型主要為兩種，即PCI和冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)。以往的觀察性研究未顯示這兩種治療方案在死亡率方面有明顯的差異[9]。直到最近一項納入386 811例病例的研究報道了AMI相關(guān)CS的患者有62.4%進行了血運重建，其中PCI占44.9%，CABG占14.1%，兩種方式混合治療占3.4%[10]。盡管進行CABG治療的患者為PCI組的1/3，但結(jié)果證明選擇進行CABG治療患者的死亡率明顯低于接受PCI的患者(18.9%vs 29.0%)[10]，這樣的結(jié)果存在合理解釋。首先，AMI相關(guān)CS患者大多存在多支且復雜的冠狀動脈病變，在冠狀動脈閉塞或復雜的條件下，CABG實施完全血運重建也可行，完全的血運重建可促進存活心肌功能的改善，預后也較好。其次，進行CABG時，機械輔助循環(huán)(mechanical circulatory support,MCS)代替心臟泵血可提供心肌休息，并在血運重建之前降低心肌需氧量，這可挽救缺血的心肌。由此可知，CABG治療AMI相關(guān)CS的預后可能優(yōu)于PCI，但由于存在選擇偏倚的可能性，需更多隨機對照試驗來驗證。值得一提的是，一項關(guān)于血運重建的研究結(jié)果顯示，存在復雜冠狀動脈病變的糖尿病患者CABG后的5年生存率顯著高于PCI后(80.6% vs 65.5%)[11]。受此影響，AMI相關(guān)CS的糖尿病患者更傾向于選擇CABG治療[10]。此外，近期的研究也表明當糖尿病患者多支冠狀動脈病變時，CABG后的主要心血管不良事件發(fā)生率顯著低于PCI后[12]。因此，ESC最新指南支持CABG作為合并糖尿病的多支冠狀動脈病變患者的主要血運重建方式[6]。但盡管多支冠狀動脈病變與梗死相關(guān)性CS明顯相關(guān)[13]，仍需進一步的臨床研究提供直接證據(jù)證明CABG比PCI更適用于合并糖尿病的AMI相關(guān)CS患者。

鑒于急診CABG操作復雜，手術(shù)風險高，創(chuàng)傷性大，其臨床可行性極差，PCI仍是主要的血運重建方式。目前的指南建議，如果冠狀動脈病變情況不適合行PCI，AMI相關(guān)CS的患者應進行CABG(ⅠB類)[14]。當選擇最佳血管重建方法時，SYNTAX評分與多支冠狀動脈病變的梗死相關(guān)性CS患者的死亡率密切相關(guān)[15]。通過SYNTAX評分評估冠狀動脈病變情況和個人操作風險，明確血運重建技術(shù)的可行性。此外，如患者存在糖尿病、冠狀動脈狀態(tài)復雜、手術(shù)風險高或機械并發(fā)癥(如乳頭肌斷裂)的情況，應盡快聯(lián)系心臟外科權(quán)衡利弊后決定最佳的血運重建方法。

3 多支血管病變的PCI策略

有70%～80%的AMI相關(guān)CS患者存在多支冠狀動脈病變[13]，與單支冠狀動脈病變患者相比，此類患者的死亡率更高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)CS患者中左主干或左前降支近端為罪犯血管比較常見，其預后與血運重建策略無關(guān)，獨立地伴有較差的臨床結(jié)局[17]。盡管復雜的多支冠狀動脈病變的CS患者可能更適合CABG，由于CS的急迫性和PCI的相對簡易性，PCI目前仍被廣泛應用于臨床實踐中，但急診PCI的處理僅限于罪犯血管還是完全血運重建的爭論一直存在。因此CULPRIT-SHOCK試驗[5]將706例與AMI(STEMI或NSTEMI)相關(guān)的CS患者按1∶1比例隨機分配行不同的急診PCI策略，即僅處理罪犯血管(擇期行非罪犯病變的血運重建)和行完全血運重建，通過比較30 d死亡率和腎臟替代治療等主要終點，發(fā)現(xiàn)僅處理罪犯血管的方法顯示出明顯優(yōu)勢(RR0.83，95%CI0.71～0.96，P=0.01)，這主要是由急診僅處理罪犯血管的PCI策略中30 d的死亡率明顯下降所致。在1年的隨訪中，該策略的復合終點也持續(xù)降低[5]，這也導致ESC指南不再建議常規(guī)對多支血管病變的梗死相關(guān)CS急診行完全血運重建(ⅢB類推薦)[6]。而AMI相關(guān)CS患者的預后和獲益程度取決于是否可實現(xiàn)完全血運重建[14]，因此，梗死相關(guān)CS患者存在多支病變時，急診PCI應僅處理罪犯血管，擇期再對非罪犯病變進行血運重建。

4 PCI的路徑

據(jù)報道，與股動脈路徑相比，接受PCI的CS患者在治療后30 d，橈動脈路徑降低了心血管不良事件的發(fā)生率和死亡率[18]，出血并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[19]。Guedeney等[20]對CULPRIT-SHOCK試驗分析也發(fā)現(xiàn)，在接受PCI治療梗死相關(guān)CS的患者中，橈動脈入路可能會改善早期預后。但許多臨床工作者仍傾向于股動脈入路，因為與使用股動脈入路的患者相比，經(jīng)橈動脈PCI的患者病情較輕，這表明存在選擇偏倚的可能性[21]。支持股動脈入路的論點是，休克時血液循環(huán)集中，橈動脈搏動微弱，穿刺難度大，而CS患者病情危急，無法承受長時間的動脈穿刺。并且通常情況下，CS伴隨的復雜冠狀動脈病變行血運重建時可能使用經(jīng)皮MCS，這需從股動脈路徑進入。Desch[16]提出如果PCI后計劃通過股動脈行MCS，則應考慮股動脈路徑PCI。如果在PCI前需MCS，則橈動脈和股動脈聯(lián)合進入的治療可使患者獲益[16]，這避免了過多的創(chuàng)傷，但若不準備MCS且條件允許，仍建議優(yōu)先選用經(jīng)橈動脈PCI。綜上所述，兩種進入路徑均有其適用性，進入部位的選擇始終取決于患者的實際情況及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。

5 MCS

血運重建過程中的MCS可改善整體缺血并維持關(guān)鍵器官的灌注，從而減少循環(huán)障礙進行性加重以及系統(tǒng)性炎癥等一系列事件的發(fā)生。MCS在心肌梗死相關(guān)CS血運重建中的使用一直在增加，隨之而來的是醫(yī)院成本的下降和死亡率的降低(從51.6%下降到43.1%)[22]。目前指南推薦在合適的CS患者中使用MCS的指征具體取決于患者年齡、并發(fā)癥、神經(jīng)功能以及長期生存和預期生活質(zhì)量(Ⅱa類推薦，C級證據(jù))[6]。常用的MCS方式有主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)和經(jīng)皮心室輔助裝置(Impella和TandemHeart等)等。

多年來，IABP是用于AMI相關(guān)CS患者循環(huán)支持的主要設備。IABP可降低左心室收縮壓和舒張末期壓力以及總外周阻力，改善冠狀動脈的灌注，并適度提高心輸出量，維持重要臟器的血供[23]。但IABP-SHOCKⅡ試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IABP行循環(huán)支持后的30 d病死率及6年隨訪結(jié)果都無改善[24]，因此ESC指南也不推薦在CS患者中常規(guī)使用IABP(ⅢB類推薦)[7]。

相較于其他MCS裝置，VA-ECMO的優(yōu)點是即使在心肺腦復蘇情況下，也能提供充足的循環(huán)支持和供給組織細胞完全氧合的能力，以及左、右心室的聯(lián)合支持。據(jù)報道，使用VA-ECMO可延長CS患者的生存期[25]。Huang等[26]也發(fā)現(xiàn)對難治性心肌梗死相關(guān)CS患者的研究中，與PCI后相比，PCI前使用VA-ECMO的6個月生存率顯著改善(58.3% vs 14.7%，P=0.006)，這些證據(jù)表明，VA-ECMO對降低AMI相關(guān)CS的死亡率存在益處，應在難治性心肌梗死相關(guān)CS患者血運重建前盡早使用。在經(jīng)皮心室輔助裝置中，Impella心臟軸流泵是通過將血液從左心室抽出再泵入升主動脈，而TandemHeart則通過將氧合血液從左心房中抽出，通過股動脈再次泵入體循環(huán)中。這兩種裝置均可維持CS患者血流動力學穩(wěn)定，減輕左心室負荷，保護心肌細胞，維持對冠狀動脈以及終端臟器的灌注。有研究重點分析了AMI相關(guān)CS患者進行循環(huán)支持時間對預后的影響，結(jié)果提示早期置入Impella心臟軸流泵能改善AMI相關(guān)CS患者的預后[27]，TandemHeart也可降低頑固性CS患者的死亡率[28]。與進行VA-ECMO的AMI相關(guān)的CS患者相比，使用Impella可能具有更好的臨床效果、更少的并發(fā)癥、更短的住院時間和更低的住院費用[29]。使用MCS的常見并發(fā)癥是大出血，最近的研究也表明AMI相關(guān)CS使用MCS治療已成為出血的主要危險因素，且與死亡率增加有關(guān)[30]。

針對MCS各類型的特征，Atkinson等[31]提出了CS患者MCS類型的臨床選擇方案。該方案表明IABP對休克前患者可能有用，Impella或TandemHeart對于僅左心室衰竭的CS患者是首選，VA-ECMO是心搏驟停和低氧血癥或雙心室心力衰竭的重度休克患者的首選設備。但無論選用哪種MCS，均應考慮患者的具體情況，減少出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、肢體局部缺血以及腦卒中等情況的出現(xiàn)。

6 總結(jié)與展望

AMI相關(guān)CS患者的早期血運重建可大幅度降低死亡率，是最重要的治療方法。如果存在機械并發(fā)癥或復雜的冠狀動脈狀況，應盡早決定最佳的血運重建方法。在冠狀動脈多支血管疾病中，應通過SYNTAX評分評估冠狀動脈病變情況，選擇合適的血運重建方式。如需行PCI治療，應先處理罪犯血管，擇期再對非罪犯病變進行血運重建。根據(jù)實際情況選擇PCI進入路徑，在條件允許時，應優(yōu)先選用橈動脈路徑。在血運重建過程中為改善整體缺血并維持關(guān)鍵器官的灌注，應根據(jù)患者情況選擇合適的MCS方式。

盡管在AMI相關(guān)CS血運重建方面已取得了進步，但其死亡率仍很高，這表明亟需更多的研究和創(chuàng)新方法使AMI相關(guān)CS患者獲益。這些方法應側(cè)重于如何盡早血運重建以及血運重建的方式和管理。建設急性心肌梗死區(qū)域救治網(wǎng)絡中心，研發(fā)改進新型器械技術(shù)以及擴大多學科管理團隊可能是有效選擇，需開展更多的大規(guī)模臨床試驗來探究，以期優(yōu)化治療策略，進一步改善預后。