劉延萍，張 潔

(1.福建中醫(yī)藥大學 針灸學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學 附屬人民醫(yī)院 康復科，福建 福州 350004)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條是現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療的總則。病機十九條簡明扼要地闡述了疾病的各種病因病機，為中醫(yī)疾病診斷提供了理論依據(jù)。本研究將病機十九條分為五臟、上下、六淫病機[1]，對各個病機進行簡釋，并以此指導針灸的臨床治療。

1 五臟病機

1.1 諸風掉眩，皆屬于肝

本條病因為“風”，病位在“肝”，指肝病生風引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風的范疇[2]。故臨床上出現(xiàn)掉眩癥狀時，皆可從風辨治，并與肝聯(lián)系，應注意證型有虛實之分。還要注意肝與其他臟腑之間的聯(lián)系，辨明兼證。

王惟釗[3]開展針灸治療眩暈選穴的臨床研究，治則以標本兼治、祛風平肝為主，輔以化痰健脾，療效顯著。李玉生等[4]采用針刺治療顫證，針刺取風池、行間、內(nèi)關、豐隆、外關、陽陵泉等，配合平肝熄風豁痰之劑，臨床療效顯著。

1.2 諸寒收引，皆屬于腎

這里所言“收引”是指因寒而致的“收引”，即經(jīng)脈拘急痙攣、關節(jié)屈伸不利，與腎密切相關。腎為先天之本，孕育元陰、元陽，且腎陽具有溫煦、推動各臟腑、經(jīng)絡陽氣的作用[5]，因此腎陽不足者易感受寒邪?！端貑枴づe痛論》中論述了疼痛總綱為不通則痛和不榮則痛，故在散寒止痛的同時，應溫腎陽。

在針灸治療此類病證時，應采用溫針灸、火針、灸法等來散寒止痛。李立國等[6]采用溫針灸治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，結果表明溫針灸可有效緩解疼痛，改善活動功能。劉曉波等[7]采用溫腎通痹湯聯(lián)合溫針灸治療類風濕關節(jié)炎，研究發(fā)現(xiàn)，針藥聯(lián)合治療可內(nèi)外兼治、針藥結合，對患者的生活質(zhì)量、關節(jié)活動功能等均有明顯改善。

1.3 諸氣膹郁，皆屬于肺

歷代醫(yī)家對此有不同的釋義，但均不離肺的病變。肺主升發(fā)肅降，若肺氣肅降無權，肺氣上逆，氣結胸中，則會出現(xiàn)胸部滿悶、呼吸急促等癥狀，故其病位在肺。

針刺時一般以調(diào)神理氣、宣通肺氣為治則。魏成功等[8]應用BiPAP聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療COPD患者，發(fā)現(xiàn)兩者結合可顯著降低患者氣管插管率，改善患者CO2的潴留情況。

1.4 諸濕腫滿，皆屬于脾

脾主運化，喜燥惡濕，又主肌肉，故內(nèi)受濕邪可導致肢體腫滿。脾土太過則濕盛行，脾土不及則木乘水侮，隨著疾病的發(fā)展均會出現(xiàn)肢體腫滿。臨床見到“濕、腫、滿”一類病證時，應先考慮是否為脾系病變。

臨床對于此病證，多采用溫針灸、刮痧、刺血拔罐法等。龐龍等[9]治療眼科疾病時，除了局部取穴外，還取脾經(jīng)穴位，發(fā)現(xiàn)通過健脾益氣可減少滲出，臨床療效顯著。

1.5 諸痛癢瘡，皆屬于心

心主血，心藏神。李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛?！盵10]瘡瘍初起病輕，輕時多表現(xiàn)為癢，延久病重，病重則為痛，進而血受火灼，腐而成膿，屬于陽毒熱證。

在臨床上，針灸治療痛證、瘡瘍、瘙癢等病證時，可從心經(jīng)入手，包括與心經(jīng)相表里的小腸經(jīng)，與心經(jīng)別通的膽經(jīng)，以及代心受邪的心包經(jīng)。

2 上下病機

2.1 諸厥固泄，皆屬于下

厥指手足厥冷，甚至突然昏迷、不省人事等?！鹅`樞·本神》認為“腎氣虛則厥”[11]，指出厥證與腎相關，是因虛致厥?！爸T厥固泄”中的“固”指二便固閉不通，“泄”指二陰不固。因腎開竅于二陰，故腎氣虛，陰竅不利，則二便不通；腎虛不固，二竅失約，則二便失禁。

依據(jù)《素問·厥論》中“盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，以經(jīng)取之”的治則，針刺治療時要精確辨別厥證的虛實。楊柏如[12]針灸治療厥證，治療多取肝經(jīng)、腎經(jīng)、督脈、任脈穴，針灸治療實證時用針刺瀉法，于十二井穴、委中、曲澤點刺放血；虛證用針刺補法，于百會、關元艾灸。

2.2 諸痿喘嘔，皆屬于上

《素問·痿論》言：“五藏以肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。” “喘”即喘證，臨床以呼吸急促伴咳嗽多見?！皣I”指飲食、胃液、膽汁等胃內(nèi)容物，從胃上涌、自口而出的病癥。因肺降不及、肝升太過，肝氣上逆犯胃，胃氣上逆而導致嘔吐、喘息，治療不在胃而在肺，或肺胃同治。

王天秋[13]采用定喘湯結合針刺治療支氣管哮喘，研究表明兩者聯(lián)合治療較單純定喘湯治療療效更顯著。針刺內(nèi)關理氣寬胸，且肺俞具有調(diào)理氣機、平喘的作用。龔建強等[14]針灸治療嘔吐，分析其用穴發(fā)現(xiàn)，治療嘔吐的腧穴選擇主要在任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)，穴位多集中在胸腹背部。

3 六淫病機

3.1 諸暴強直，皆屬于風

“暴”即突然，“強直”指筋脈強勁不柔和也。本條病因為“風”，且為外風，因風善行而數(shù)變，故外風所致的強直，病程較急。

鄭曉宇[15]針灸治療強直型脊柱炎時發(fā)現(xiàn)，針刺結合艾灸、溫針灸結合中藥以及溫針灸結合走罐均有顯著療效。取穴為命門、腎俞、大椎、夾脊穴、風市、風池、氣穴等以驅散風邪、扶正溫陽。

3.2 諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒

“水液”依據(jù)《類經(jīng)》：“水液者上下所出皆是?！薄俺纬呵謇洹敝赋纬和该?，淡薄寒冷。此在臨床上，多屬虛寒類病癥。臨證中可依據(jù)人體排出來的水液來辨別疾病的寒熱，具有很大的參考價值。

臨床診治時，若患者排出的水液為清澈、透明、淡薄，結合四診，辨證為虛寒，針灸治療應用溫熱法，輔以補氣活血，必要時需加艾灸、溫針灸或拔罐治療。

3.3 諸痙項強，皆屬于濕

本條病因為“濕”?！隘d”指肢體強直，“項強”指頸項強直、不能轉側，皆由濕邪所引發(fā)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹呔珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！庇盅裕骸耙蛴跐瘛浂虨榫??！盵1]故肝陰的濡養(yǎng)和陽氣的溫煦，使得筋脈柔和。

通過臨床觀察，針灸治療可采用針刺、灸法、刮痧、拔罐等方法，取穴在常規(guī)取穴基礎上加上除濕氣的穴位如陰陵泉、豐隆、脾俞、胃俞、足三里、關元等。

3.4 火病機

“諸熱瞀瘛，皆屬于火”，其中“瞀”為心中昏悶、神志朦朧；“瘛”為抽掣[16]，即發(fā)熱神昏抽掣者，大多屬火邪?！爸T禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”，即惡風寒戰(zhàn)、口禁鼓頷、驚恐不安，繼而出現(xiàn)神志模糊，甚或昏迷，為熱郁化火，向內(nèi)傳陷所致，屬于火邪?！爸T逆沖上，皆屬于火”中“逆”指病向生理相反方向運動者；“沖上”指突然向上，為火邪迫逆沖上所導致。“諸躁狂越，皆屬于火”中“躁”指煩躁、肢體躁擾不安，《素問·陰陽應象大論》言：“陰靜陽躁”，躁屬陽證[16]；“狂”指神智興奮、行動狂妄失常；“越”指行為超出常規(guī)。三者雖然在程度上有輕重之分，即躁為狂之漸、越為狂之劇，但三者在病機上，均為火熱致病。火為熱邪，其性炎上，上擾神明，故見神志行為興奮?！爸T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”，《素問·至真要大論》言：“少陰司天，熱淫所勝……火行其政……瘡瘍胕腫。”[16]酸楚感僅見于深部的膿腫；“驚駭”指火毒擾心，致行動失常的精神神經(jīng)癥狀，臨床多為重癥癰腫的表現(xiàn)。

《素問·長刺節(jié)論》云：“治腐腫者，刺腐上，視癰大小深淺刺?！迸R床上通過對疾病病因、病機及癥狀的分析，病因屬火者，針灸治療時多用瀉法、點刺放血或刺絡拔罐法。劉柏林等[17]治療躁狂癥時發(fā)現(xiàn)，鐵落定驚丸結合針刺治療狂躁癥的臨床療效明顯好于碳酸鋰，可顯著改善患者的臨床病情，減輕疾病的嚴重程度，且不良反應少。

3.5 熱病機

“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”，指飲食不節(jié)或肥甘厚膩所致積熱雍滯的腹脹如鼓，臨床多伴腹?jié)M、大便不爽、矢氣惡臭、腸鳴、口唇干燥等?！爸T脹腹大，皆屬于熱”與上條同為腹脹，但本條為中實之證，而前者為中空無物?！爸T轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，依據(jù)經(jīng)絡三陽經(jīng)的分布可知，熱傷少陽經(jīng)脈為轉，熱傷太陽經(jīng)脈為反，熱傷陽明經(jīng)脈為戾[18]；而水液渾濁是由于熱邪內(nèi)擾，致小便短赤。“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，在臨床中多伴有心中灼熱、口渴欲飲、肛門灼熱、大便溏薄等證；兩者可同時出現(xiàn)，也可個別出現(xiàn)。

針灸治療此類病證時，多采用清熱法，結合循經(jīng)取穴，治療方法如毫針瀉法、刮痧、點刺放血、刺絡拔罐等。張浩等[19]在針刺治療便秘取穴規(guī)律時發(fā)現(xiàn)，清熱利濕、通腑化滯之上巨虛，泄三焦之熱、行三焦之氣的支溝為臨床治療便秘的核心腧穴。

4 結語

綜上所述，通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條的分析，更加明白異病同治、同病異治的原理。針灸在治療疾病時有多種取穴原則、配穴方法，通過對以上病機十九條的簡要分析，以及針灸治療的療效觀察可發(fā)現(xiàn)，準確辨析臨床疾病的病因病機，針灸時在常規(guī)取穴原則上結合對相關病因、病位的準確診療，可取得更為顯著的臨床療效。