陳采玉，張 民

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建 福州350001）

黃元御，名玉路，號(hào)研農(nóng)，別號(hào)玉楸子，清代聞名遐邇的醫(yī)家，乾隆皇帝被其醫(yī)治后贈(zèng)其匾額，贊嘆其為“妙悟岐黃”。黃元御幼時(shí)天資聰慧，博學(xué)好問(wèn)，熟讀諸子百家，過(guò)目不忘，然盛年時(shí)不慎突發(fā)眼疾，左目失明，遂棄仕投醫(yī)，研習(xí)歧黃之術(shù)。黃氏靈根深種，天賦異稟，加之勤學(xué)苦讀醫(yī)著古籍，孜孜不倦解四圣之書，宗四圣之微言，精旨辨證，融會(huì)貫通，獨(dú)創(chuàng)以氣化為思想核心的“土樞四象，一氣周流”中醫(yī)思維模式。在《四圣心源》一書中，通過(guò)靈活運(yùn)用以中土為軸，四象為輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)的圓運(yùn)動(dòng)模式，闡述了以人體為整體觀的疾病發(fā)生機(jī)制，對(duì)后世大有裨益。本文對(duì)黃氏“一氣周流”理論鉤玄提要，探討肺脹證治，以期拋磚引玉。

1 黃元御“一氣周流”理論

黃元御崇古尊圣之旗幟極為鮮明，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《傷寒雜病論》《難經(jīng)》圣書之奧義，加以對(duì)《易經(jīng)》《道德經(jīng)》孜孜以求，精深研究之感悟，鍥而不舍，獨(dú)創(chuàng)以氣化為核心的中醫(yī)思維模式。黃氏一生著述頗豐，立足于四圣醫(yī)籍之微旨，結(jié)合實(shí)踐，融會(huì)貫通，建樹宏富，其中“一氣周流”理論為其思想理論之瑰寶。黃氏深感內(nèi)經(jīng)之義，認(rèn)為一氣為中土脾胃之氣，即人體臟腑氣機(jī)變化動(dòng)力之核心及升降之樞紐。中土分為胃之戊土與脾之己土，戊土下行，己土上行［1］。脾主升清，清氣左旋，半升為肝，肝木宣發(fā)暢升隨己土上行，化熱則生心火；胃主降濁，濁氣右降，半降為肺，肺金收斂清降隨戊土下行，化寒則生腎水。中土斡旋，肝木升發(fā)，心火下移，肺金斂降，腎水蒸騰，形成上下相應(yīng)、升降有序、陰陽(yáng)相和、周流得暢、渾然一體、生生不息的氣機(jī)升降“圓”運(yùn)動(dòng)［2］。倘若中氣虛衰，土濕木郁，氣機(jī)阻滯，升降失節(jié)，則陰陽(yáng)失調(diào)，百木凋亡，諸病叢生。因此，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降周流為循環(huán)人體圓運(yùn)動(dòng)之根本。

2 歷代醫(yī)家看肺脹

肺脹多因各種肺系疾病反復(fù)發(fā)病，長(zhǎng)此以往，宗氣不足，遷延難愈，然不慎復(fù)感外邪，肺氣脹滿，內(nèi)外合邪，難以斂降，表現(xiàn)為胸悶咳嗽，喘促短息，心悸水腫，昏厥喘脫等。多見西醫(yī)的慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟?。?］。

肺脹病名的首次提出見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后被醫(yī)圣張仲景指出肺脹的主要癥狀為：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！背苍絼t提出肺脹的病機(jī)為久病肺虛，肺氣不足，復(fù)加外邪侵犯。元代醫(yī)家朱丹溪也曾詳細(xì)論述肺脹的發(fā)生機(jī)制多與痰瘀互結(jié)，阻礙肺氣相關(guān)。

后世醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上將肺脹的發(fā)病原因歸結(jié)于初期感受外邪，肺氣宣降失司，氣逆而咳；久病難愈，肺虛而脹滿，斂降失司，氣短難續(xù)。肺氣虛衰，脾失運(yùn)化，氣不化津，水濕內(nèi)停，痰濁乃生；再者，肺為百脈之朝會(huì)，相傅之官也，然肺氣不足，輔心行血弱而無(wú)力，心脈不暢，血行澀滯，則生瘀血。長(zhǎng)年累月，痰飲血瘀積漸互結(jié)，交錯(cuò)為患，內(nèi)外合邪，病勢(shì)纏綿，難期根治。辨證論治時(shí)穩(wěn)定期多采取補(bǔ)肺健脾益腎，發(fā)作期則以扶正祛邪、宣肺降氣為主。

3 從“一氣周流”理論探討肺脹病機(jī)

后世醫(yī)家以為，肺脹之病，本虛標(biāo)實(shí)，受痰、飲、虛、瘀反復(fù)影響。黃元御曰：“足太陰脾以濕土主令……十人之中，濕居八九而不止也。胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)……人之衰老病死，莫不由此?！庇纱丝梢娫邳S老看來(lái)，人之生老衰亡，雜病諸生，陽(yáng)衰土濕為其根源也。中土脾胃之氣虛衰，樞紐失常，肝木抑郁難以左旋溫升則病于氣滯，心火旺盛陽(yáng)亢則病于上熱，肺氣脹滿難以右路宣降則病于氣逆，腎水無(wú)心火以溫則病于下寒，故而四維失和，升降失序，陰陽(yáng)失調(diào)，百花凋零，雜病叢生。故今日結(jié)合“一氣周流”的圓運(yùn)動(dòng)生理模式，探討肺脹病機(jī)如下。

3.1 陽(yáng)虛土濕，一氣不暢 黃元御言：“中氣者兼顧四維，為陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也”?？梢婞S氏崇尚中焦之氣，視其為陰陽(yáng)化生之關(guān)鍵，氣機(jī)變化升降出入之樞紐。脾氣升清，喜燥惡濕，脾胃乃痰飲之本。陽(yáng)虛土濕，中氣虛衰，脾不化濕，阻礙脾胃運(yùn)化，水濕停流于上則生痰，聚積于下則成飲，痰飲停滯中焦，導(dǎo)致脾胃之氣失于斡旋，一氣難以周流，四象無(wú)以運(yùn)轉(zhuǎn)，升降失政；金生于土，陽(yáng)虛土濕則肺氣不利，斂降失司，氣機(jī)脹滿，肺氣上逆，發(fā)于咽喉，則咳嗽喘息，氣短胸悶。概皆因痰飲內(nèi)伏，陳腐壅滯，礙一氣周流之路，阻四維運(yùn)轉(zhuǎn)之關(guān)也。

3.2 水寒火敗，陰陽(yáng)分離 黃元御于《四圣心源》中提出：“大凡陽(yáng)虛土敗，金水湮菀，無(wú)不有宿痰留飲之邪。”腎為先天之本，腎中真陽(yáng)好比釜底之薪，肝木隨溫?zé)嶂I火左旋升發(fā)，心火隨肺金斂降使腎水溫而不寒，水火既濟(jì)，上清下溫，一氣暢流，陰陽(yáng)相和。然金水之病也，其根源于土濕。陽(yáng)虛土濕，中焦之氣失于運(yùn)化，命門火衰，水寒火敗，上熱下寒，心腎不交，陰陽(yáng)分離，諸病皆生。長(zhǎng)此以往，肺腎之氣，滯而不暢，金水湮枯，久成痰涎，壅滯上逆，肺氣脹滿，氣短難續(xù)，呼吸淺表，動(dòng)者更甚。

3.3 木郁血瘀，四象生變 黃元御曾明確指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無(wú)上達(dá)之路”［4］。肝主疏泄，中焦之氣升降得宜，軸運(yùn)輪行，肝木左旋溫升而暢達(dá)，則乙木旺盛，四象流轉(zhuǎn)，精神交泰，一派生機(jī)，氣血得暢；若水寒土濕，脾失運(yùn)化，中氣不足，則四象生變，肝氣頹敗，氣滯血瘀。再者，肝主藏血，上溫下清，溫則木長(zhǎng)，溫和散升，恰逢中土滯陷，溫氣遏制，左路升發(fā)不足，肝失上升之路，樹木不榮，則木陷而血瘀。久而久之，痰飲瘀血互結(jié)，阻遏肺氣宣降，錯(cuò)雜為患。

4 從黃元御“一氣周流”理論探討肺脹治療

黃元御提出：“醫(yī)家之藥首在中氣……中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此?！笨梢姡S氏認(rèn)為治病的關(guān)鍵在于顧護(hù)中氣，己土上升，戊土下降，中焦之氣升降有序，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，心火不盛，腎水不寒，肝木繁榮，肺氣得宜，則一氣周流得暢，四象運(yùn)轉(zhuǎn)如常，百病不敢及身。所謂萬(wàn)物從土生，亦從土歸。肺脹的治療應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，同時(shí)兼顧四維，審慎度時(shí)，標(biāo)本同治。

4.1 補(bǔ)脾土以一氣周流 黃元御認(rèn)為“痰飲咳喘者，肺腎之病也，而根實(shí)原于土虛……痰飲濁瘀，肺氣不布，隔礙壅阻，于是咳喘生焉”。脾為生痰之源，陽(yáng)虛土濕，脾不升清，胃不降濁，樞紐失政，痰濁乃生；肺為貯痰之器，痰飲壅滯氣機(jī)，則宣降失常。黃老崇尚顧護(hù)中氣，于“黃芽湯”方后注明：“中氣之治，崇陽(yáng)補(bǔ)火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓［5］。 ”可見用藥方面，黃老常以甘草、干姜、茯苓斡旋中焦，培土溫陽(yáng)，運(yùn)脾和中。臨床中，亦可配伍半夏、陳皮、黨參、黃芪等增強(qiáng)健脾補(bǔ)氣、燥濕化痰之功。脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，一氣周流，則痰飲盡消。

4.2 溫腎水以陰陽(yáng)相和 明代趙獻(xiàn)可言：“腎中無(wú)火則水冷金寒而不敢歸，或?yàn)榇?，或?yàn)榭葒偂！标?yáng)虛土濕，戊土不降，軸不運(yùn)轉(zhuǎn)，火盛水寒，金滯水冷，土為濕困，己土不升，命門火衰，火浮水沉，陰陽(yáng)分離。再者，腎主納氣，若周流失常，則肺不主氣，納攝失司，氣促而浮，呼吸表淺，故常治以補(bǔ)肺納腎，健脾溫腎，納氣平喘，配伍杜仲、何首烏、淫羊藿等溫?zé)崮I中真陽(yáng)，腎陽(yáng)足則化氣左旋升肝氣，心陽(yáng)盛則右運(yùn)降肺機(jī)，使腎水不寒，納氣歸原，水火既濟(jì)，上清而下溫，氣機(jī)得暢，陰陽(yáng)乃和。

4.3 疏木氣以四維運(yùn)轉(zhuǎn) 黃氏曾言：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜風(fēng)恬。”可見肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，腎之真陽(yáng)與脾之清陽(yáng)共同溫煦肝木，肝氣疏達(dá)，氣機(jī)周流，四維得暢，生機(jī)勃勃。若陽(yáng)虛土濕，中焦之氣軸運(yùn)緩滯，則脾不能升清營(yíng)養(yǎng)臟腑，肝不能升發(fā)暢流調(diào)達(dá)，故氣滯不暢，脈澀瘀阻，痰濁夾瘀，面唇紫紺，心悸水腫，短氣不足以息，舌胖質(zhì)黯，故臨床上常健脾升陽(yáng)以治本，舒肝扶陽(yáng)、活血化瘀以治標(biāo)，配伍牡丹皮、芍藥、桃仁、紅花等通脈行氣，活血散瘀，使氣行無(wú)郁，血通無(wú)滯，土暖木茂，氣血暢通，四維運(yùn)轉(zhuǎn)。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，天地之間，四季更替，日月交作，無(wú)一不處于陰陽(yáng)變幻，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，周流更替之中。黃元御遵古不泥，引經(jīng)據(jù)典，宗四圣之微言，立方遣藥，靈活變通，獨(dú)創(chuàng)“土樞四象，一氣周流”的圓運(yùn)動(dòng)生理模式。從宇宙萬(wàn)物之周而復(fù)始，天地人身之一氣循環(huán)，氣血津液之生長(zhǎng)代謝的角度進(jìn)行詳述，用最本質(zhì)的氣機(jī)升降出入之變化指導(dǎo)臨床辨證的立法，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思維的革故鼎新，也是對(duì)中醫(yī)氣化理論的推陳出新。其中妙哉之處，更是值得后世醫(yī)家耐心品味，細(xì)心珍藏。肺脹之證雖變化多端，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)難辨，但萬(wàn)變不離宗，治病求本，應(yīng)牢記固護(hù)中氣之余，不忘兼顧四維流轉(zhuǎn)，復(fù)氣機(jī)升降之常，方得枝繁葉茂，生生不息。