史慧慧，王春云，成 剛，楊玉志

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程處，南京210008）

0 引言

《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》和《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》是醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)主要的法律依據(jù)，而公開(kāi)招標(biāo)是政府采購(gòu)的主要方式?！墩少?gòu)非招標(biāo)采購(gòu)方式管理辦法》經(jīng)2013 年10 月28 日財(cái)政部部務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，規(guī)定了單一來(lái)源在內(nèi)的非招標(biāo)采購(gòu)方式的適用范圍和實(shí)施方法。

公開(kāi)招標(biāo)又稱無(wú)限競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)，是指招標(biāo)人以招標(biāo)公告的方式邀請(qǐng)不特定的法人或者其他組織投標(biāo)，其目的在于為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提供良好的平臺(tái)和環(huán)境。理想情況下，公開(kāi)招標(biāo)可以為采購(gòu)方節(jié)約成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，各投標(biāo)方在中標(biāo)利益的驅(qū)動(dòng)下會(huì)不斷完善自身產(chǎn)品以提高其競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，在健全的監(jiān)管機(jī)制下，公開(kāi)招標(biāo)可以降低貪污腐敗發(fā)生的概率，促進(jìn)市場(chǎng)的健康發(fā)展、維護(hù)社會(huì)公平正義。

單一來(lái)源采購(gòu)又稱直接采購(gòu)，是指采購(gòu)方直接從某一供應(yīng)商處采購(gòu)所需產(chǎn)品，普遍存在于各國(guó)的政府采購(gòu)法律中[1]，這是由其客觀性決定的。然而這種采購(gòu)方式存在不可忽視的缺陷[2-3]，突出問(wèn)題就是信息公開(kāi)透明度低、專業(yè)人員選定無(wú)依據(jù)、采購(gòu)適用條件規(guī)定不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)??；诙喾N主、客觀原因，采購(gòu)者對(duì)單一來(lái)源采購(gòu)方式刻意回避，甚至有“唯招標(biāo)合規(guī)”的認(rèn)識(shí)[4]。

沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)[5]是對(duì)單一來(lái)源采購(gòu)方式的普遍觀點(diǎn)，這在一定程度上屬于誤解。傳統(tǒng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)包括完全壟斷市場(chǎng)、寡頭壟斷市場(chǎng)、壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)以及完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)4 種。20 世紀(jì)90 年代以后，出現(xiàn)第5 種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，稱為競(jìng)爭(zhēng)性壟斷市場(chǎng)[6-7]。在這種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中，競(jìng)爭(zhēng)和壟斷呈現(xiàn)出同時(shí)被強(qiáng)化的態(tài)勢(shì)。競(jìng)爭(zhēng)性壟斷市場(chǎng)主要產(chǎn)生于互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)，如第三方支付平臺(tái)等。在醫(yī)療設(shè)備行業(yè)，由技術(shù)創(chuàng)新帶來(lái)的單一來(lái)源采購(gòu)方式，類似于競(jìng)爭(zhēng)性壟斷市場(chǎng)的概念。本文擬深入探討醫(yī)療設(shè)備的單一來(lái)源采購(gòu)方式，以指導(dǎo)醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)人員選擇合適的采購(gòu)方式。

1 單一來(lái)源采購(gòu)的適用情形

根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》，單一來(lái)源采購(gòu)方式的適用情形有3 種：（1）只能從唯一供應(yīng)商處采購(gòu)的；（2）發(fā)生了不可預(yù)見(jiàn)的緊急情況，不能從其他供應(yīng)商處采購(gòu)的；（3）必須保證原有采購(gòu)項(xiàng)目的一致性或者滿足服務(wù)配套的要求，需要繼續(xù)從原供應(yīng)商處添購(gòu)，且添購(gòu)資金總額不超過(guò)原合同采購(gòu)金額10%的。本文僅針對(duì)第一種適用情形進(jìn)行討論。

2 單一來(lái)源采購(gòu)的性質(zhì)分析

2.1 客觀性

在“只能從唯一供應(yīng)商處采購(gòu)的”適用情形下，選擇醫(yī)療設(shè)備時(shí)，功能是最主要的衡量指標(biāo)，其次是性能、使用的便捷性等。若某生產(chǎn)企業(yè)以全新的原理、方法、工藝生產(chǎn)出某種高、精、尖的設(shè)備，在某一時(shí)期內(nèi)具有絕對(duì)的先進(jìn)性，沒(méi)有其他任何產(chǎn)品可以替代，那么這個(gè)項(xiàng)目就屬于單一來(lái)源。因此，單一來(lái)源項(xiàng)目是客觀存在的。

2.2 競(jìng)爭(zhēng)性

“只能從唯一供應(yīng)商處采購(gòu)的”情形表明采購(gòu)方合理的采購(gòu)需求在別處無(wú)法滿足。那么單一來(lái)源的產(chǎn)品在采購(gòu)活動(dòng)實(shí)施之前便已經(jīng)在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，這是競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。雖然采購(gòu)的談判現(xiàn)場(chǎng)不存在競(jìng)爭(zhēng)的形式，但是產(chǎn)品中蘊(yùn)含了競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)。對(duì)于醫(yī)療設(shè)備而言，單一來(lái)源采購(gòu)主要是技術(shù)或者服務(wù)意識(shí)上的創(chuàng)新帶來(lái)的結(jié)果。

單一來(lái)源采購(gòu)不僅是競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，更是競(jìng)爭(zhēng)的原因。它和競(jìng)爭(zhēng)性壟斷市場(chǎng)的概念極其相似，競(jìng)爭(zhēng)性壟斷市場(chǎng)是指某一市場(chǎng)主體即使取得了壟斷地位也無(wú)法消除競(jìng)爭(zhēng)，且經(jīng)營(yíng)者必須通過(guò)取得市場(chǎng)壟斷地位才能獲得高額利潤(rùn)[8]。在這種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中，壟斷是暫時(shí)的，壟斷主體和潛在的競(jìng)爭(zhēng)者之間可以不斷轉(zhuǎn)換角色，壟斷也在不斷建立和被打破。

2.3 單一來(lái)源采購(gòu)和公開(kāi)招標(biāo)的關(guān)系

從采購(gòu)的流程上來(lái)看，單一來(lái)源采購(gòu)和公開(kāi)招標(biāo)都需要進(jìn)行采購(gòu)需求的公示。在采購(gòu)需求充分合理的前提下，應(yīng)標(biāo)供應(yīng)商的數(shù)量?jī)H僅是一個(gè)結(jié)果，因此單一來(lái)源采購(gòu)可以看作公開(kāi)招標(biāo)的一種特例。

從競(jìng)爭(zhēng)的角度來(lái)看，兩者既對(duì)立又統(tǒng)一。單一來(lái)源采購(gòu)不具有競(jìng)爭(zhēng)的形式卻蘊(yùn)含競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)，因此兩者在形式上對(duì)立，而在本質(zhì)上統(tǒng)一。

從產(chǎn)品發(fā)展的過(guò)程來(lái)看，從單一來(lái)源建立到單一來(lái)源被打破，然后新的單一來(lái)源建立，這是產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)演變的完整過(guò)程，而公開(kāi)招標(biāo)適用于單一來(lái)源被打破的階段。故單一來(lái)源采購(gòu)和公開(kāi)招標(biāo)是完全并列的2 種采購(gòu)方式，分別適用于產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的不同狀態(tài)。

3 單一來(lái)源采購(gòu)實(shí)施的困難

在實(shí)踐中，判斷單一來(lái)源采購(gòu)方式是否適用，主要從2 個(gè)方面進(jìn)行論證：采購(gòu)需求的合理性和有無(wú)替代產(chǎn)品。

3.1 采購(gòu)需求合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的缺失

在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)實(shí)踐中，采購(gòu)需求往往由某一具體的產(chǎn)品觸發(fā)。在現(xiàn)代，科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)呈現(xiàn)出一體化的趨勢(shì)，兩者是互為條件、相互促進(jìn)的共生關(guān)系。在醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域，制造商代表的是科學(xué)技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則代表生產(chǎn)。在這對(duì)共生關(guān)系中，科學(xué)技術(shù)的指導(dǎo)性表現(xiàn)得更為突出，因?yàn)榭茖W(xué)技術(shù)往往走在臨床需求的前面，為臨床提供先進(jìn)、高效的診療方法。因此，采購(gòu)需求的制訂容易受到具體產(chǎn)品的影響。

采購(gòu)需求的合理性是主、客觀因素的混合體，體現(xiàn)了不同的采購(gòu)層面在業(yè)務(wù)（戰(zhàn)略）目標(biāo)、設(shè)備功能以及設(shè)備具體技術(shù)參數(shù)上的整體訴求。在實(shí)踐中，采購(gòu)需求是既根植于具體的產(chǎn)品之中又凌駕于具體的產(chǎn)品之上的屬性，這使得對(duì)采購(gòu)需求的合理性評(píng)判具有很高的專業(yè)性，導(dǎo)致相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的缺失。

3.2 替代產(chǎn)品有無(wú)舉證困難

在采購(gòu)需求確定的情況下，替代產(chǎn)品的有無(wú)是一個(gè)純粹客觀的判斷，盡管如此，在具體實(shí)施的過(guò)程中依然存在舉證困難的現(xiàn)象。

面對(duì)一個(gè)無(wú)限的市場(chǎng)，試圖精確證明有無(wú)替代產(chǎn)品的可能性微乎其微。公示是目前實(shí)踐中采用的方法之一，可通過(guò)延長(zhǎng)公示期來(lái)提高精確性。其次為調(diào)研人主動(dòng)獲取相關(guān)信息，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或者人際交流主動(dòng)查找類似產(chǎn)品，論證其可作為替代產(chǎn)品的可能性，但這種方式的實(shí)施需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和資源。此外，通過(guò)產(chǎn)品自身特點(diǎn)進(jìn)行判斷。然而擁有專利亦非單一來(lái)源采購(gòu)的充分條件[9]，因?yàn)楸M管醫(yī)療設(shè)備的原理或者采用的技術(shù)不同，但均能實(shí)現(xiàn)同樣的功能。

4 醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的難度與風(fēng)險(xiǎn)

（1）專業(yè)性強(qiáng)。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的需求不僅在量上迅速擴(kuò)張，還逐漸朝著高、精、尖的方向發(fā)展。同時(shí)，研發(fā)者和生產(chǎn)者在醫(yī)療設(shè)備行業(yè)中占據(jù)主導(dǎo)地位，信息的不對(duì)稱性使得醫(yī)療設(shè)備固有的性能難以評(píng)估。采購(gòu)調(diào)研者只能通過(guò)醫(yī)療設(shè)備的外圍信息進(jìn)行考量，如市場(chǎng)占有率和臨床使用者的反饋等。

（2）主觀影響大。判斷醫(yī)療設(shè)備是否適用，使用者主觀因素占很大成分。要客觀地衡量醫(yī)療設(shè)備的適用性比較困難，臨床使用者的專業(yè)知識(shí)、文化程度、技術(shù)素質(zhì)、操作習(xí)慣等都會(huì)影響醫(yī)療設(shè)備是否適用的判斷。因此，只根據(jù)臨床使用者的反饋意見(jiàn)很難對(duì)醫(yī)療設(shè)備的適用性作出客觀評(píng)價(jià)。

（3）多重復(fù)雜關(guān)系。醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)存在五大關(guān)系的博弈[10]——國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口的關(guān)系、量與價(jià)的關(guān)系、設(shè)備與耗材的關(guān)系、采購(gòu)與售后維護(hù)保養(yǎng)的關(guān)系、裸機(jī)與相關(guān)配置及軟件的關(guān)系，因此需要綜合考慮多方面因素以找到合適的平衡點(diǎn)。

醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)本身所具有的難度使得采購(gòu)調(diào)研者更容易決策失誤而陷于風(fēng)險(xiǎn)之中，這亦是單一來(lái)源采購(gòu)方式被回避的關(guān)鍵因素，因?yàn)樵趩我粊?lái)源采購(gòu)方式中，采購(gòu)調(diào)研者有著比公開(kāi)招標(biāo)更大的參與度。

5 討論

人們對(duì)于采購(gòu)方式認(rèn)識(shí)和理解的局限、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的難度和風(fēng)險(xiǎn)、單一來(lái)源判定的困難是造成采購(gòu)者刻意規(guī)避單一來(lái)源采購(gòu)方式、盲目推崇公開(kāi)招標(biāo)的主要原因?，F(xiàn)階段各種客觀困難使得采購(gòu)者傾向于選擇一種更加完善的形式進(jìn)行自我保護(hù)，從這一角度來(lái)看，公開(kāi)招標(biāo)在形式上的優(yōu)越性已經(jīng)超過(guò)了其在本質(zhì)上的優(yōu)越性。然而扭曲的采購(gòu)方式選擇觀念不僅會(huì)造成社會(huì)資源的浪費(fèi)和采購(gòu)效率的降低，還容易產(chǎn)生新的腐敗，不利于市場(chǎng)健康發(fā)展以及維護(hù)社會(huì)公平正義。

基于以上問(wèn)題，采購(gòu)者首先應(yīng)該從認(rèn)識(shí)層面上加深對(duì)各種采購(gòu)方式的理解：?jiǎn)我粊?lái)源采購(gòu)和公開(kāi)招標(biāo)代表的是事物發(fā)展的2 個(gè)階段，即創(chuàng)新的建立和被打破。采購(gòu)者應(yīng)當(dāng)尊重客觀規(guī)律，深刻體會(huì)“政府采購(gòu)制度的核心價(jià)值就是以競(jìng)爭(zhēng)追求采購(gòu)效益的最大化”[11]的含義，并合情、合理、合規(guī)地加以應(yīng)用[12]。

針對(duì)單一來(lái)源判定困難的問(wèn)題，結(jié)合筆者的工作實(shí)踐和思考，可以考慮將無(wú)限的市場(chǎng)有限化，即建立全國(guó)醫(yī)療設(shè)備信息查詢系統(tǒng)。雖然目前尚不具備相關(guān)系統(tǒng)，但有限化醫(yī)療設(shè)備調(diào)研范圍是可行的。我國(guó)醫(yī)療設(shè)備實(shí)行注冊(cè)管理制度，因此建立一個(gè)醫(yī)療設(shè)備調(diào)研數(shù)據(jù)庫(kù)，可使繁雜的醫(yī)療設(shè)備信息規(guī)范統(tǒng)一具備前提條件。如此，不僅單一來(lái)源的判定困難得以解決，更重要的意義在于展示一幅醫(yī)療設(shè)備品牌的全景圖，可大大增加調(diào)研的全面性和嚴(yán)謹(jǐn)性。另外，該方法相當(dāng)于把全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)研人員的部分工作提前、集中完成，可提高醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)調(diào)研效率。

6 結(jié)語(yǔ)

公開(kāi)招標(biāo)當(dāng)推崇，而不應(yīng)盲從；單一來(lái)源采購(gòu)當(dāng)慎用，而不應(yīng)回避。對(duì)于醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)方式的選擇，實(shí)事求是應(yīng)作為基本原則。實(shí)事求是的單一來(lái)源采購(gòu)要比喪失了競(jìng)爭(zhēng)本質(zhì)的公開(kāi)招標(biāo)更能體現(xiàn)采購(gòu)的公平正義?；趩我粊?lái)源采購(gòu)客觀性以及競(jìng)爭(zhēng)性的分析表明，單一來(lái)源采購(gòu)無(wú)法回避亦不應(yīng)該被回避，因此，應(yīng)當(dāng)針對(duì)疑似單一來(lái)源項(xiàng)目制訂科學(xué)合理、具體可行的實(shí)施步驟，健全醫(yī)療設(shè)備調(diào)研工具，本著實(shí)事求是的原則使競(jìng)爭(zhēng)力度最大化。