徐慧康，丁 雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031)

失眠是以夜間難以入睡，或睡而易醒，睡眠深度淺、時(shí)間短為主要表現(xiàn)的一類病癥[1]，可伴見(jiàn)精神萎靡、倦怠乏力、納差等。相關(guān)研究表明，中國(guó)成年人群的平均睡眠時(shí)間已從2007年的8.1 h下降到2013年的7.6 h，且我國(guó)半數(shù)以上人口都曾有過(guò)不同程度的失眠，失眠發(fā)病以中老年人居多，近來(lái)呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[2-3]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并增加了糖尿病、高血壓、血脂異常等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。丁雷老師是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)安徽省內(nèi)分泌糖尿病分會(huì)委員，安徽省醫(yī)療事故鑒定專家組成員，臨證30余載，具有豐富的內(nèi)分泌疾病診治經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)介紹丁教授辨治失眠的特色經(jīng)驗(yàn)，供同道交流。

1 失眠病因病機(jī)

1.1 發(fā)病根本：陰陽(yáng)失衡、陽(yáng)不入陰

失眠可歸屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”“不得眠”的范疇[6]。《靈樞·大惑論》言：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，陰陽(yáng)和調(diào)是保證寤寐正常的關(guān)鍵?！栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》言：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣”，認(rèn)為情志的異常是引發(fā)失眠的重要因素。丁教授認(rèn)為失眠的根本即在于陰陽(yáng)平衡狀態(tài)被打破，其原因有5個(gè)方面：①年老體虛，腎陰有損；②情志不遂，肝郁化火傷陰；③偏嗜炙煿，內(nèi)蘊(yùn)熱邪傷陰；④經(jīng)受手術(shù)、化療等，導(dǎo)致氣陰虧虛；⑤陰虛體質(zhì)。諸多原因的共同點(diǎn)在于陰虛，《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！标幪搫t陽(yáng)不入陰而化熱，陽(yáng)熱浮越于上，發(fā)為龍雷之火，擾亂心神，引起失眠，并可伴有盜汗、心煩等。

1.2 病機(jī)關(guān)鍵：瘀血內(nèi)阻、化熱傷陰

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)……分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”，營(yíng)衛(wèi)氣血和調(diào)是保障睡眠的關(guān)鍵?！夺t(yī)門法律》言：“瘀積不行，乃至血干經(jīng)斷，骨蒸潮熱，夜夢(mèng)鬼交”，若氣血失和，氣不運(yùn)血，則陰血瘀積脈內(nèi)，久稽化熱，擾神亂志，同時(shí)傷及陰分，亦表現(xiàn)為夜不能寐。丁教授認(rèn)為瘀血具有化熱之性，是影響睡眠的關(guān)鍵，而瘀血多為繼發(fā)性病邪，其形成原因有4個(gè)方面：①年老體虛，正氣虧耗，氣不運(yùn)血；②久病耗損，氣虛兼邪氣阻滯，陰血運(yùn)行受阻；③情志不遂、飲食不節(jié)等化生熱邪，煉血為瘀，或內(nèi)蘊(yùn)痰濕，滯血成瘀。瘀血形成之后，往往又會(huì)久稽化熱，因果循環(huán)，加重病情，故失眠的治療應(yīng)重視化瘀。

1.3 誘因：脾腎不足、精虧痰擾

丁教授認(rèn)為，老年人睡眠時(shí)間減少往往具有一定的生理性特點(diǎn)，《靈樞·本神》言：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神?！币蚰昀象w衰，天癸漸竭，腎精虧虛，脾臟衰弱，精微無(wú)以充養(yǎng)腦髓，心神失卻濡養(yǎng)，故神志異常，發(fā)為睡眠障礙。丹溪常言：“百病多由痰作祟?！薄稄埵厢t(yī)通·不得臥》言：“曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥。”脾臟虛衰則水液運(yùn)化失常，腎氣衰敗則蒸化水液障礙，多種原因綜合可使水液聚集體內(nèi)，久蘊(yùn)生痰，痰隨氣升，行至腦竅，阻塞其中，影響精微濡養(yǎng)之通路，或久稽化熱，傷陰擾神，亦是誘發(fā)失眠的重要因素。

2 丁教授辨治失眠治療特色

2.1 滋耗傷之陰，潛浮越之陽(yáng)

此法適合于陰陽(yáng)失衡諸證的治療，包括心腎不交、肝腎陰虛等。心腎不交之失眠，可兼見(jiàn)心悸怔忡、神疲健忘、五心煩熱，甚至口舌生瘡、大便干結(jié)、小便赤澀，男性可伴發(fā)遺精等，多舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。丁教授喜用天王補(bǔ)心丹化裁治療，小便赤澀明顯者，加澤瀉、滑石；大便干結(jié)者，可配制大黃、枳實(shí)、白芍；口舌生瘡嚴(yán)重者，可加石膏、黃連、牡丹皮等；男性遺精則更方為三才封髓丹，并配伍酸棗仁、茯苓、五味子等寧心安神之品。對(duì)于肝腎陰虛之失眠，常伴見(jiàn)盜汗、心煩、面目紅赤、頭目眩暈、咽干口燥，其舌多紅，苔薄黃或少，脈弦細(xì)數(shù)。丁教授常以一貫煎或二至丸化裁，重在滋養(yǎng)肝腎之陰，并加生龍骨、生牡蠣、鱉甲等重鎮(zhèn)安神之品，以潛下龍雷之火，使陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)和調(diào)；若肝腎虧虛兼見(jiàn)血虛者，可予酸棗仁湯化裁，以奏養(yǎng)血調(diào)肝之效。

2.2 疏肝氣之郁，配化瘀之法

此法適用于肝氣郁結(jié)、瘀血內(nèi)阻之證的治療，綜合體現(xiàn)了丁教授治療失眠疏肝理氣、疏肝清熱、活血化瘀的用藥特點(diǎn)。丁教授常言，肝與失眠的關(guān)系，一在于虛證，即肝之陰血?jiǎng)t無(wú)法制約肝陽(yáng)；二在于實(shí)證，往往情志不遂、壓力驟增，首先引起肝氣的郁結(jié)，久不暢達(dá)又使郁而化火，兩者的共同點(diǎn)在于火熱擾神。前者癥狀表現(xiàn)及治法同上，后者則可表現(xiàn)為胸脅脹悶不適、噯氣，丁教授善以柴胡疏肝散化裁，并常配伍酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、天冬等，疏肝安神兼顧；若肝郁化火，則可見(jiàn)面目赤色，頭目脹痛，甚至伴見(jiàn)耳鳴，其舌多紅，苔少，脈數(shù)，丁教授常配入梔子、龍膽草、赤芍、牡丹皮、水牛角、生龍骨等，重在清熱瀉火，但亦須中病即止，防止寒涼過(guò)量損及脾胃。

丁教授重視活血化瘀法的使用，主張按照病程的早晚、所配活血藥物的劑量或類別，宜當(dāng)由少漸多。其常用活血之品包括川芎、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、川牛膝、蒲黃、生地榆、虎杖等，用量多在10～20 g，這些藥物中入肝經(jīng)者多，既體現(xiàn)了血瘀與肝郁的密切關(guān)聯(lián)，亦凸顯了丁教授辨治失眠重視肝瘀的特色，值得借鑒。

2.3 補(bǔ)脾腎之虛，消已成之痰

此法適合于脾腎虧虛、精不榮腦之證的治療，同時(shí)包含了丁教授化痰的經(jīng)驗(yàn)。脾腎虧虛，可表現(xiàn)為腰膝酸軟、倦怠乏力、頭暈眼花、飲食不化等，舌多淡，或邊有齒痕，苔薄白或膩，脈細(xì)弱。丁教授主張采用四君子湯合六味地黃湯化裁，因虛者易瘀，故常加入化瘀之品，脾腎得補(bǔ)，精氣血津液化生有源，精濡腦髓，故睡眠質(zhì)量提升。合并心神不寧者，丁教授運(yùn)用歸脾湯治療，健脾寧心兼顧；兼有陽(yáng)虛者，可加入淡附片、桂枝、干姜、大棗等，溫中陽(yáng)以健脾胃；痰多者，可據(jù)證加入制半夏、陳皮、膽南星、前胡等。丁教授認(rèn)為痰往往伴隨脾虛而生，若見(jiàn)有脾虛之證，即便痰證不明顯，亦可適當(dāng)加入，以防微杜漸，既病防變。通病機(jī)之衍變，曉理法之精要，實(shí)為高明之舉。

3 典型醫(yī)案

患者，梅某，女，49歲，公司職員，2020年11月28日初診。主訴：反復(fù)失眠3年余，再發(fā)加重3月?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間難以入睡，或時(shí)寐時(shí)醒，醒后復(fù)睡困難，當(dāng)時(shí)未予以正規(guī)治療，后患者工作壓力較大，加之經(jīng)常熬夜，身體狀況不佳，遂就診于外院，外院診斷為“焦慮抑郁狀態(tài)”，給予艾司唑侖片(1 mg qn)治療后，睡眠質(zhì)量有所改善，但停藥后癥狀一直反復(fù)，最近3個(gè)月以來(lái)，患者睡眠質(zhì)量愈差，失眠頻次愈高，伴有乏力、頭暈、腰膝酸軟，白天手足出汗，面對(duì)日常工作表現(xiàn)心煩易怒，刻下：體型偏瘦，頭暈、乏力、少言，小便正常，舌干紅，邊有瘀點(diǎn)，少苔，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐；證型：肝腎陰虛夾瘀證；治法：滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀，以酸棗仁湯化裁，方藥：酸棗仁10 g，生龍骨 30 g，北沙參 20 g，合歡皮 20 g，茯苓 10 g，茯神 10 g，白芍 15 g，柏子仁15 g，女貞子 15 g，懷牛膝 15 g，川芎 6 g，丹參 10 g，遠(yuǎn)志 10 g。14 劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者暢情志，適寒溫，少食辛辣刺激之品，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2020年12月12日二診：患者自訴入睡困難較前改善，但睡眠深度仍然不足，每晚易醒兩次左右，頭暈、乏力、腰酸等癥狀較前改善，患者自覺(jué)白天身體較前輕松，舌脈較前無(wú)明顯變化。處方：前方減去遠(yuǎn)志，加浮小麥20 g，酸棗仁劑量加至15 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服，囑患者服方后休息一周復(fù)診。

2020年12月26日三診：患者自訴睡眠狀態(tài)明顯改善，基本恢復(fù)，每遇工作壓力或煩心事時(shí)偶爾出現(xiàn)睡眠不佳，腰膝酸軟及夜間時(shí)寐時(shí)醒頻次逐漸降低，基本不再出現(xiàn)，且白天手足出汗癥狀已明顯改善，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。方中去川芎、丹參、茯苓、生龍骨，繼服5劑鞏固療效，后患者病情平穩(wěn)，睡眠安穩(wěn)，精神狀態(tài)佳。

按：患者為中年女性，長(zhǎng)期工作壓力較大，加之熬夜過(guò)多，暗耗肝腎之陰，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，表現(xiàn)為腰膝酸軟、潮熱盜汗、夜寐不安等癥狀。診斷為肝腎陰虛夾瘀證，以酸棗仁湯為基礎(chǔ)方，重在養(yǎng)血補(bǔ)肝，兼加龍骨攝納浮陽(yáng)，沙參、白芍共用滋陰斂肝，遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁增強(qiáng)安神之效，女貞子、牛膝補(bǔ)肝腎之陰，牛膝、川芎、丹參可消除瘀滯，諸藥共用，滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀。二診時(shí)患者乏力、腰酸癥狀改善，遂去遠(yuǎn)志，患者夜間睡眠易醒，故酸棗仁用量加至15 g，加用浮小麥20 g滋陰清熱。三診時(shí)患者睡眠癥狀已明顯改善，腰酸、乏力癥狀已不顯，故去川芎、丹參、茯苓、生龍骨，繼服5劑，以鞏固療效，后隨訪諸證皆除，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，失眠日益常見(jiàn)，極大影響了中老年人的身心健康，值得關(guān)注。丁教授致力于內(nèi)分泌領(lǐng)域30多年，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰陽(yáng)失衡是失眠發(fā)病的根本，瘀血阻滯是病機(jī)關(guān)鍵，并與脾腎虧虛、肝氣郁結(jié)、痰濁阻滯均有一定關(guān)聯(lián)。治療上應(yīng)標(biāo)本同治，根據(jù)臨床實(shí)際辨證，擇方化裁，隨證加減，在失眠病的治療上取得了顯著效果。丁教授在治療失眠時(shí)還有一些其他經(jīng)驗(yàn)：①中西結(jié)合：丁教授認(rèn)為在治療失眠一證上，西藥的療效亦值得肯定，并且服用方便，可適當(dāng)配合西藥艾司唑侖口服治療；對(duì)于焦慮明顯者，可配合舍曲林等治療；②情志調(diào)節(jié)：失眠與肝的關(guān)系十分密切，尤其是現(xiàn)代社會(huì)壓力大，肝郁者多，單純依靠藥物難以解決心理層面的問(wèn)題，故丁教授在診病時(shí)，常耐心疏導(dǎo)病人，使其了解診治方案，增強(qiáng)治療信心及配合度；③飲食調(diào)節(jié)：丁教授認(rèn)為，失眠患者在飲食上要以清淡為宜，可少量佐以瘦肉類飲食，由于肥甘之品有化熱之嫌，因此包括煙酒之品，皆應(yīng)控制，在服藥期間嚴(yán)格禁止；④運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)：丁教授認(rèn)為運(yùn)動(dòng)包括慢跑、快走、瑜伽等，是減壓的重要方式，患者應(yīng)選擇適合自己的減壓方式，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)是治病的重要輔助。通過(guò)藥物、情志、飲食等多方面的綜合調(diào)護(hù)，丁教授形成了辨治失眠的理論體系，治病每獲良效，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床借鑒。