錢雯雯 韓志君 楊承健

CHD在全球死亡原因中占第一位，且近十幾年來，CHD的發(fā)病率及死亡率在我國也有明顯升高的趨勢(shì)。雙抗血小板治療(DAPT)由阿司匹林和P2Y12抑制劑組成，是CHD二級(jí)預(yù)防的基石[1]。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，是迄今為止世界范圍內(nèi)應(yīng)用時(shí)間最長、范圍最廣和研究證據(jù)最多的P2Y12抑制劑，具有抑制血小板活化與聚集的作用。但氯吡格雷的反應(yīng)存在顯著的個(gè)體差異，約1/3的病人即使應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷，仍易發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)，包括心血管死亡、心肌梗死和支架血栓[2]，即存在氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗主要受基因多態(tài)性、病人臨床特征、血小板生物學(xué)特性等多種因素的影響。有研究指出，CYP2C19基因多態(tài)性是氯吡格雷抵抗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。2010年3月， FDA宣布氯吡格雷抵抗的“黑框警告”，提醒應(yīng)用氯吡格雷后出現(xiàn)心血管不良事件與攜帶CYP2C19功能缺失的等位基因有關(guān)[4]。但目前的臨床實(shí)踐指南均不常規(guī)建議進(jìn)行CYP2C19基因型檢測(cè)和血小板功能檢測(cè)，這是因?yàn)楸M管在幾個(gè)觀察性研究及小型的隨機(jī)研究中相繼提示了對(duì)CHD病人進(jìn)行基因檢測(cè)以指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療的可行性[5]，但比較基因分型來指導(dǎo)DAPT的大型隨機(jī)試驗(yàn)尚未完成，且老年病人具有基礎(chǔ)疾病多、合并癥發(fā)生率高、用藥種類多、代謝功能減退等特點(diǎn)。因此，對(duì)病人尤其是老年病人采取基因型引導(dǎo)抗血小板治療的臨床收益仍存在爭議。

1 CYP2C19基因多態(tài)性

氯吡格雷是一種無活性的前體藥物，約15%的氯吡格雷在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝為活性產(chǎn)物。整個(gè)過程需要兩步生物轉(zhuǎn)化，第一步為經(jīng)CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6催化代謝為2-氧-氯吡格雷，第二步為經(jīng)CYP2C19、CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4和CYP3A5等催化生成活性硫醇代謝物[6]，其中CYP2C19是氯吡格雷活化的關(guān)鍵酶。CYP2C19基因具有高度多態(tài)性，有2000多個(gè)遺傳變異，其中大部分為內(nèi)含子變異，少數(shù)為編碼區(qū)變異。目前已知的CYP2C19等位基因有34個(gè)，野生型CYP2C19*1是CYP2C19介導(dǎo)代謝的功能等位基因。很多研究已經(jīng)證實(shí)，與不攜帶CYP2C19功能缺失(LOF)等位基因的病人相比，攜帶LOF等位基因的病人氯吡格雷生物激活能力降低，血小板抑制作用受損，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。最常見的LOF等位基因是CYP2C19*2和*3等位基因，他們常導(dǎo)致蛋白降解或生成非功能蛋白。單倍型CYP2C19*2含有一個(gè)變異(c.681G>A)，該變異會(huì)導(dǎo)致提前出現(xiàn)終止密碼子而產(chǎn)生非功能性的截?cái)嗟鞍譡8]。這種單核苷酸的等位基因變異頻率因種族而異，在南亞(32.5%)和東亞(31%)最普遍，其次是非洲(18%)、非芬蘭歐洲(15%)和拉丁美洲(10%)。其次是單倍型CYP2C19*3(c.636G>A)，他也含有一個(gè)因過早出現(xiàn)終止密碼子而生成非功能性蛋白的變異。這種單倍型在歐洲和非洲人中很少見(分別為0.025%和0.037%)，在南亞不常見(0.4%)，但在東亞比較常見(6.3%)[9]。研究顯示，雖然還有其他CYP2C19等位基因的報(bào)道，但是在多民族人群中，CYP2C19*2和*3占比≥99%，且是亞洲人群中2個(gè)主要有意義的基因突變，其突變率遠(yuǎn)高于白種人群，與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有較強(qiáng)的相關(guān)性。

2 CYP2C19功能缺失等位基因與氯吡格雷抗血小板效應(yīng)的關(guān)系

已有多項(xiàng)研究描述了氯吡格雷治療的CHD病人中攜帶CYP2C19 LOF等位基因與臨床結(jié)果之間的關(guān)系[10]。有2項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了大部分研究結(jié)果，但得出了不同結(jié)論。其中一項(xiàng)薈萃分析研究對(duì)象主要是接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的病人(占比91%)，其中9685例參與者[急性冠脈綜合征(ACS)病人占55%]服用氯吡格雷，分析顯示，攜帶1個(gè)LOF等位基因(HR=1.55，95%CI：1.11～2.17)或攜帶2個(gè)LOF等位基因(HR=1.76，95%CI：1.24～2.50；P=0.002)的病人，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外,攜帶1個(gè)LOF等位基因(HR=2.67，95%CI:1.69～4.22；P<0.0001)或攜帶2個(gè)LOF等位基因(HR=3.97，95%CI：1.75～9.02；P=0.001)的病人，發(fā)生支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[11]。這項(xiàng)薈萃分析表明，CYP2C19基因分型提示大約30%的人群在接受PCI治療后,采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血性事件未得到理想的效果，考慮到氯吡格雷被廣泛用于治療心血管疾病病人，臨床需要確定針對(duì)個(gè)別病人的最佳抗血小板治療劑量或方案。另一項(xiàng)薈萃分析表明，當(dāng)Meta分析局限在事件≥200的研究或進(jìn)行效應(yīng)修飾研究時(shí)，CYP2C19基因型與氯吡格雷治療及心血管事件的發(fā)生之間沒有顯著的相關(guān)性[12]，這與藥物遺傳學(xué)研究的設(shè)計(jì)與分析相關(guān)。以上這些研究的局限性在于，盡管研究顯示對(duì)于接受氯吡格雷治療的病人，攜帶CYP2C19 LOF等位基因時(shí)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加，但研究中并沒有前瞻性地對(duì)病人進(jìn)行基因分型，并根據(jù)基因分型結(jié)果改良治療方案，這將導(dǎo)致研究結(jié)論的偏差。此外，這些研究只對(duì)收集了基因資料的病人進(jìn)行藥物遺傳學(xué)分析，并沒有對(duì)整個(gè)研究隊(duì)列進(jìn)行藥物遺傳學(xué)分析。因此，目前仍缺乏前瞻性的臨床數(shù)據(jù)證明基于CYP2C19基因型改良抗血小板治療的臨床收益。

3 基因型引導(dǎo)的抗血小板治療的前瞻性研究

截至目前，大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還不能有力地證明使用基因型引導(dǎo)的抗血小板治療的臨床益處。Cavallari等[13]對(duì)1815例穩(wěn)定型CHD及PCI后的ACS病人進(jìn)行基因分型，并由臨床醫(yī)生決定是否采取替代治療(普拉格雷或替格瑞洛或更高劑量的氯吡格雷)，結(jié)果顯示， PCI術(shù)后對(duì)CYP2C19 LOF等位基因的病人選擇個(gè)體化抗血小板治療可以降低MACE的風(fēng)險(xiǎn)。但由于研究中缺乏隨機(jī)分組，氯吡格雷治療組相比替代治療組，其合并糖尿病、卒中及周圍血管疾病的病人比例更高,年齡更大，這可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。PHARMCLO試驗(yàn)將因ACS住院的病人隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組和藥物基因組(包括ABCB1、CYP2C19*2和CYP2C19*17)，隨訪(12±1)個(gè)月，觀察的主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管死亡以及首次發(fā)生非致死性心肌梗死、非致死性卒中和大出血。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組的114例病人(25.9%)和藥物基因組的71例病人(15.9%)發(fā)生MACE(HR=0.58,95%CI：0.43～0.78；P<0.001)[14]。此項(xiàng)研究提示，未來的藥物遺傳學(xué)試驗(yàn)應(yīng)著重關(guān)注缺血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高的病人，如ACS病人和(或)正在接受復(fù)雜支架植入手術(shù)的病人，以及出血風(fēng)險(xiǎn)高的病人，如老年病人、有出血病史病人等，這些類型的病人最有可能從基因型引導(dǎo)的抗血小板療法中獲益。但本項(xiàng)研究的局限性在于，除了CYP2C19*2 LOF等位基因外，研究中還含有CYP2C19*17等位基因(增強(qiáng)代謝型)和ABC1變異等，這些遺傳變異對(duì)降低氯吡格雷藥物反應(yīng)的影響尚不清楚。此外，研究在納入888例(25%)病人后，因基因分型平臺(tái)缺乏認(rèn)證而提前停止。因此雖然研究提示相比常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，根據(jù)ACS病人臨床特征和氯吡格雷代謝相關(guān)基因分型結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療，可能會(huì)顯著減少ACS病人的缺血和出血事件，但研究的可靠性仍需探討。ANTARCTIC試驗(yàn)是一項(xiàng)對(duì)老年ACS病人進(jìn)行血小板功能監(jiān)測(cè)與治療調(diào)整的隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入了75周歲以上的老年ACS病人，并按1∶1隨機(jī)分配到常規(guī)組(每日口服普拉格雷不足5 mg)與監(jiān)測(cè)組(每日口服普拉格雷5 mg)，隨訪12個(gè)月后，2組在主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(HR=1.003,95%CI：0.78～1.29；P=0.98)及出血事件發(fā)生率中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。這項(xiàng)研究提示我們，對(duì)于老年ACS病人來說，與標(biāo)準(zhǔn)的氯吡格雷治療方案相比，更為有效的P2Y12抑制策略并沒有明顯改善老年病人的臨床缺血結(jié)果，且老年病人更容易受到抗血栓藥物的不利影響，故對(duì)這一人群基因引導(dǎo)型抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)-利益評(píng)估是很困難的。基于基因分型的個(gè)體化抗血小板治療能降低發(fā)病率及死亡率的觀點(diǎn)仍未得到證實(shí)，需要更多大型、多中心、前瞻性的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證。目前，有2項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行，分別為流行遺傳學(xué)(http：//www.clinicaltrials.gov)和TAILOR-PCI(http：//www.clinicaltrials.gov)。

4 氯吡格雷抵抗病人的替代治療

4.1 換用其他抗血小板藥物 大量研究表明，普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷相比，表現(xiàn)出更迅速、更有效和更穩(wěn)定的血小板抑制作用[16]。TRITON-TIMI 38隨機(jī)試驗(yàn)納入了13 608例經(jīng)PCI治療的ACS病人，并將病人隨機(jī)分為氯吡格雷組和普拉格雷組，其中氯吡格雷組給予300 mg負(fù)荷劑量及75 mg維持劑量，普拉格雷組給予60 mg負(fù)荷劑量及10 mg維持劑量。治療6～15個(gè)月后，作者觀察到12.1%服用氯吡格雷的病人及9.9%接受普拉格雷治療的病人出現(xiàn)主要療效終點(diǎn)(HR=0.81，95%CI：0.73～0.90；P<0.001)，且普拉格雷組發(fā)生心肌梗死、進(jìn)行緊急靶血管重建術(shù)、出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較氯吡格雷組顯著降低[17]。在JUMBO-TIMI 26、PRINCIPLE-TIMI 44等試驗(yàn)中也觀察到了同樣的結(jié)果[18]。然而，普拉格雷被證實(shí)與較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在PCI前后，使用普拉格雷抑制血小板聚集會(huì)更頻繁地出現(xiàn)出血事件，尤其是危及生命的致死性出血。研究中還提到，對(duì)于年齡≥75周歲的老年病人，缺血事件的減少往往伴隨著更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于這一部分病人的抗血小板治療方案，要更為謹(jǐn)慎的選擇。此外，很多試驗(yàn)證實(shí)替格瑞洛在降低ACS病人MACE風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于氯吡格雷。PLATO試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，試驗(yàn)比較了接受替格瑞洛治療(180 mg負(fù)荷量及1日2次90 mg維持量)及接受氯吡格雷治療(300～600 mg負(fù)荷量及75 mg維持量)的ACS病人之間的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，結(jié)果接受替格瑞洛治療病人的發(fā)生率為9.8%，而接受氯吡格雷治療病人的發(fā)生率為11.7%(HR=0.84，95%CI：0.77～0.92；P<0.001)；在次要終點(diǎn)上，與普拉格雷相同的是，替格瑞洛組較氯吡格雷組發(fā)生心肌梗死及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但與普拉格雷不同的是，替格瑞洛組在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得一提的是，替格瑞洛組并沒有增加ACS病人的總體主要出血風(fēng)險(xiǎn)(11.6%比11.2%，P=0.43)，而是與較高的非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)出血率有關(guān)[19]。因此，雖然普拉格雷和替格瑞洛比氯吡格雷在降低MACE方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者可能引起更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且兩者都比氯吡格雷昂貴，這些因素在很大程度上導(dǎo)致普拉格雷及替格瑞洛有著更高的停藥率[20]。且對(duì)于老年病人，使用普拉格雷或者替格瑞洛加強(qiáng)抗血小板治療的臨床收益并不明顯，故氯吡格雷仍然是臨床最為常用的P2Y12抑制劑。

4.2 氯吡格雷劑量遞增方案 CUHRENT-OASIS 7研究提示，病人接受雙倍劑量(第1天600 mg，第2～7天150 mg，之后75 mg/d)的氯吡格雷較接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷(第1天300 mg，之后75 mg/d)治療，可顯著減少M(fèi)ACE發(fā)生率，同時(shí)顯著減少支架內(nèi)血栓的形成。然而也有一些研究顯示增加氯吡格雷劑量獲益并不明顯。GRAVITAS試驗(yàn)招收了2214例采用PCI治療后接受DAPT治療但仍表現(xiàn)出高血小板反應(yīng)性(HPR)的病人，并將他們隨機(jī)分到高劑量氯吡格雷組(150 mg/d)或標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷組(75 mg/d)，結(jié)果顯示2組之間MACE的發(fā)生率差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.01，95%CI：0.58～1.76；P=0.97)[21]。雖然這些使用基因型引導(dǎo)氯吡格雷劑量遞增的研究結(jié)果令人失望，但由于研究限定HPR病人每天使用150 mg氯吡格雷，而不是225 mg或者更多，因此不能完全證明氯吡格雷遞增方案無效。在ELEVATE-TIMI 56試驗(yàn)中，攜帶一個(gè)CYP2C19 LOF等位基因的病人每日服用225 mg的氯吡格雷與沒有攜帶LOF等位基因的病人每日服用75 mg氯吡格雷是等效的。而攜帶2個(gè)LOF等位基因的病人，即使服用氯吡格雷的每日劑量高達(dá)300 mg也不能產(chǎn)生等效的血小板抑制作用[22]。綜上，通過增加氯吡格雷劑量以強(qiáng)化傳統(tǒng)DAPT來影響臨床結(jié)果的有效性仍存在爭議。

綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)不足以充分證實(shí)常規(guī)基因檢測(cè)指導(dǎo)抗血小板治療的臨床收益。如何根據(jù)基因型選擇抗血小板方案也缺乏充足的臨床證據(jù)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，如老年病人以及有卒中史、出血史、血小板功能降低的病人等，如何評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及收益仍顯艱難。此外，目前大部分試驗(yàn)的研究對(duì)象主要集中在ACS病人(尤其是接受PCI治療)這個(gè)群體，對(duì)于隱匿型CHD、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病、兒童、孕婦等的氯吡格雷用藥指導(dǎo)還有待大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以研究?；谏鲜鲈?，臨床仍需更多的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來解決這一問題，最終幫助指導(dǎo)醫(yī)師個(gè)體化選擇抗血小板治療方案。