李春震，王 巖，趙鐵軍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)a.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；b.附屬長海醫(yī)院胸外科，上海 200433)

食管癌是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的重要原因之一，并且我國在患者數(shù)量方面居世界首位[1]。食管癌在我國以食管鱗癌最常見，患者5年生存率為17%～37%，若癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的生存率甚至不超過3%[2]。手術(shù)切除是食管癌中早期最重要的治療手段[3]。由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，胃是被切除部分食管的最佳承接器官，全胃代食管是傳統(tǒng)的術(shù)后消化道重建方式，但這種方式無法良好行使原食管的功能，特別是對反流癥狀的抑制效果極為有限，患者易因胃內(nèi)混合物反流侵蝕而出現(xiàn)多種并發(fā)癥。而管狀胃成型術(shù)與之相比優(yōu)勢明顯，因此，近年來以管狀胃進(jìn)行重建的方式逐漸占據(jù)主導(dǎo)，但仍有一定概率出現(xiàn)吻合口瘺、胃排空延遲等并發(fā)癥[4]。隨著手術(shù)方式的革新和熒光顯像、解剖等領(lǐng)域研究的深入，為改善現(xiàn)階段管狀胃的不足提供了有力支撐，本文就食管癌切除后管狀胃成型術(shù)的改良研究情況進(jìn)行綜述。

1 管狀胃重建的目的與優(yōu)勢

實(shí)施管狀胃重建的目的主要包括兩方面，一是最大程度實(shí)現(xiàn)有功能的胃對食管的替代，二是減少因解剖結(jié)構(gòu)變化產(chǎn)生的負(fù)面影響[5]。劉蘭波等[6]認(rèn)為在進(jìn)行食管癌切除手術(shù)時(shí)，患者的中、下段食管被切除，胃組織上提(即傳統(tǒng)的全胃部替代手術(shù))，會導(dǎo)致患者的括約肌、膈肌和胃組織的迷走神經(jīng)受到損傷，在抗反流機(jī)制喪失、胃組織上提導(dǎo)致壓力梯度異常等因素共同作用下，術(shù)后患者除了出現(xiàn)胃動(dòng)力下降和胸胃綜合征外，在遠(yuǎn)期還有食管黏膜破壞，消化系統(tǒng)環(huán)境pH值異常等，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而管狀胃則充分考慮了食道和胃組織的解剖形態(tài)和兩者承接的合理性，對胃小彎處進(jìn)行處理，兼顧了食道的功能承接和壓力變化。在樊佃懷[7]的研究中，接受管狀胃手術(shù)的患者在術(shù)后24 h酸反流次數(shù)、pH值<4的總時(shí)間、RDQ評分、胃食管反流發(fā)生率、DeMeester評分等5項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于全胃替代手術(shù)，可見管狀胃重建手術(shù)的效果明顯占優(yōu)。

關(guān)于管狀胃重建與全胃替代重建方式的優(yōu)劣討論主要集中在對血供、動(dòng)力功能、對周圍組織器官的影響以及由于以上原因?qū)е碌牟l(fā)癥等方面。由于技術(shù)限制，血供和動(dòng)力等指標(biāo)的直接測定較少，目前研究多為對其吻合口瘺、吻合口狹窄、肺炎、胃排空延遲等嚴(yán)重影響患者預(yù)后并發(fā)癥的討論[8-9]。

基于LIEBERMANN MEFFERT等[10-11]對胃部血管的解剖研究，當(dāng)前3種常見的管狀胃重建均保留了胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃靜脈，對于管狀端口的血管網(wǎng)也進(jìn)行保留，多是對胃血供影響較小的胃右動(dòng)脈進(jìn)行切除，以防止胃組織的動(dòng)脈供血和靜脈回流較差進(jìn)而導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生[12-13]。許峰等[14]認(rèn)為，管狀胃的胃組織雖然縮小，但血供未受到較大影響，反而是部分切除小彎后，剩下胃組織血供更加充裕，有助于創(chuàng)口恢復(fù)。張燦斌等[15]通過激光多普勒測量發(fā)現(xiàn)管狀胃及其吻合口的血流量較傳統(tǒng)全胃明顯更高。但多項(xiàng)Meta研究在比較兩者的吻合口瘺發(fā)生方面的結(jié)果并不統(tǒng)一。王兵等[16]發(fā)現(xiàn)，與全胃代食管相比，管狀胃組的吻合口瘺、吻合口狹窄等發(fā)生率明顯減少。而ZHANG等[17]發(fā)現(xiàn)，管狀胃在吻合口并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)胃代食管相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，管狀胃的受牽拉程度較低，吻合口張力方面也有優(yōu)勢。AKIYAMA等[18-19]的研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺是食管癌術(shù)后的重要并發(fā)癥，應(yīng)改善吻合部位血供、張力等以降低其發(fā)生率，提高治療效果。

張傳凱[20]的研究結(jié)果顯示，接受管狀胃手術(shù)的患者術(shù)后3個(gè)月在30、60、90 min后的胃排空率分別為71.1%、80.3%、96.1%，而接受全胃代替手術(shù)的患者分別僅為48.5%、60.6%、77.3%，說明管狀胃代食管對胃動(dòng)力的負(fù)面影響更小。

管狀胃重建術(shù)后胃反流發(fā)生概率較低，胃酸的分泌量少。ZHANG等[17]在對1571例臨床資料的分析研究發(fā)現(xiàn)，管狀胃重建較傳統(tǒng)的全胃替代在降低反流性食管炎和胸胃綜合征的發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢，但在吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空障礙和肺炎的發(fā)生方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

管狀胃重建對周圍器官特別是心、肺的壓迫明顯減輕，從而降低對循環(huán)、呼吸功能的不良影響[21]。陸佳昊等[22]的研究顯示，患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的肺功能指標(biāo)差異較小。陳寧等[23]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、心律失常、胸胃綜合征等并發(fā)癥的概率也相對較低。

從遠(yuǎn)期治療效果來看，管狀胃手術(shù)切除了胃小彎淋巴(被切除的包括部分迷走神經(jīng)干、神經(jīng)血管束、部分賁門)，這減少了腫瘤病灶向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移的概率，提升了患者的10年生存率及健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)[24-25]。

2 管狀胃重建手術(shù)與改良進(jìn)展

2.1 管狀胃重建手術(shù)方式

目前在對患者執(zhí)行管狀胃手術(shù)時(shí)，通常采用的方式除了常規(guī)管狀胃手術(shù)外，還有倒置管狀胃、胃底旋轉(zhuǎn)管狀胃等更符合部分患者的手術(shù)方式。在常規(guī)管狀胃手術(shù)中，通常會保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，將賁門、部分胃底和小彎部分胃體進(jìn)行切除，對幽門在內(nèi)的大彎處胃體不進(jìn)行切割[26]；倒置管狀胃保留的胃組織為胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，切開大彎處胃體，在彎側(cè)做翻轉(zhuǎn)、向上以制成管狀胃；胃底旋轉(zhuǎn)管狀胃手術(shù)保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，從小彎處切開至胃底，在與大彎處重合后再沿大彎處進(jìn)行切除，將胃底和部分大彎處組織向上制作為管狀胃。所有的手術(shù)完成后，均沿切緣進(jìn)行漿肌層包埋或絲線間斷加固縫合，避免胃出血、胃瘺，整個(gè)過程需減少與胃組織接觸，吻合口處需要盡量保存完整，減少損傷[27-28]。

2.2 管狀胃重建手術(shù)方式的改良

吻合口問題、胃排空障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥都是導(dǎo)致患者術(shù)后再次入院的重要原因，因此減少不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生就成為了改進(jìn)重建手術(shù)方式的主要目標(biāo)[29]。喻傲等[30]的研究描述了一種通過切開的胃前后壁漿肌層制作的管狀胃的方式，認(rèn)為這種方式有利于保護(hù)胃黏膜層及其血供，保證胃動(dòng)力，減低相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。MIYAWAKI等[31]報(bào)道了將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈終支近端的胃組織區(qū)域擴(kuò)大利用的管狀胃制作方法，利于吻合部位的血供和減少吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LIU等[32]使用改良的管狀胃成型法，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，但在術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。INOUE等[33]發(fā)現(xiàn)患者的胸骨-氣管距離(STD)對行胸骨后管狀胃重建的患者的后期康復(fù)也存在影響，STD<13 mm者吻合口瘺的發(fā)生率較高，提示STD可能是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此對STD<13 mm 的患者行胸骨后路徑的管狀胃成型時(shí)需謹(jǐn)慎。也有學(xué)者[5,34]發(fā)現(xiàn)管狀胃成型加十二指腸移位+Roux-en-Y術(shù)式可以改善胃十二指腸反流和胃排空延遲等并發(fā)癥，但增加了手術(shù)時(shí)間和出血量。另外，微創(chuàng)技術(shù)的興起，胸腹腔鏡觀察聯(lián)合激光、射頻手術(shù)等能夠保證較高的切除精確度，減少組織的損傷，球囊擴(kuò)張和內(nèi)鏡技術(shù)能更好的止血，改善吻合口的結(jié)合度[35]。

管狀胃還存在對其最佳寬度的爭議，薈萃分析[36-37]顯示，管狀胃寬度越窄(不低于3 cm)，會增加吻合口狹窄的概率，導(dǎo)致患者飲食情況受到影響，但能夠延長胃體，減小胃張力，改善吻合口的血供，減少吻合口瘺的發(fā)生；寬度越寬(不超過6 cm)，端口會更加豐富，但抗反流的效果會被影響。也有學(xué)者[38]報(bào)道了改進(jìn)Mckeown手術(shù)使用錐形管狀胃成型并使吻合口盡量接近胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的研究，實(shí)現(xiàn)了降低張力，提高血流灌注和避免胃不良擴(kuò)張。但目前對于管狀胃的寬度選擇還需要綜合吻合口的血供、吻合技術(shù)、重建方式及患者基礎(chǔ)狀況等多項(xiàng)影響因素進(jìn)行大量的論證后才能進(jìn)一步確定[39]。

管狀胃成型術(shù)中復(fù)雜的切割和縫合步驟也是改進(jìn)的方向之一。常規(guī)的管狀胃需要對胃組織進(jìn)行大量的切割和縫合，手術(shù)的時(shí)間較長，難度較高。但有關(guān)改良的管狀胃成型術(shù)的報(bào)道逐漸出現(xiàn)，可以在不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前提下減少切割和縫合步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。LIU等[32]報(bào)道的術(shù)式中，病變食管的分離與切除步驟與傳統(tǒng)術(shù)式相同，在制作管胃時(shí)由胃底向幽門部切除胃小彎，但要留出小部分距離確保此時(shí)小彎尚未被完全切除，此時(shí)于部分切除的小彎處作一2 cm切口，置入吻合器并完成管胃的端側(cè)吻合。隨后，直線切割吻合器去除殘余小彎，加強(qiáng)吻合。與傳統(tǒng)術(shù)式需要4～5個(gè)切割與閉合步驟相比，該方法只需2～3個(gè)切割閉合操作即能完成管胃制作，切口相對較少，還減少了胃血管損傷，利于保持胃壁的血供。此外，機(jī)器人手術(shù)也在復(fù)雜的縫合操作中體現(xiàn)出優(yōu)勢[40]。

2.3 重建胃組織及吻合口的血流灌注可視化研究

重建胃組織及吻合口的血流灌注可視化技術(shù)近年來也備受關(guān)注，如吲哚菁綠熒光成像、新型多光譜成像、近紅外光譜血流評估等。吲哚菁綠(ICG)熒光成像的價(jià)值在多項(xiàng)研究中體現(xiàn)，依據(jù)血管的實(shí)際分布和灌注情況來確定具體的重建方案，是一種安全的血供評估手段[41]。KUMAGAI等[42]提出了使用ICG在食管癌切除管狀胃重建中的“90 s規(guī)則”，即從胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈至胃管頂端進(jìn)行強(qiáng)化，對那些超過90 s才能實(shí)現(xiàn)充分灌注的區(qū)域進(jìn)行切除，以避免后期壞死；同時(shí)，應(yīng)盡量選擇灌注時(shí)間低于60 s的區(qū)域進(jìn)行重建，可以大幅降低吻合口瘺的發(fā)生率。對動(dòng)脈進(jìn)行評估是一方面，多光譜成像可以顯示吻合組織的血氧飽和度和血紅蛋白的情況，反應(yīng)缺血和充血兩方面信息[43]。近紅外光譜技術(shù)的應(yīng)用也可以通過對組織血氧飽和度的測量監(jiān)測吻合口狀態(tài)[44]。

3 前景展望

近年來，由于管狀胃的優(yōu)勢明顯，在食管癌切除后的消化道重建中逐漸應(yīng)用廣泛，雖然也存在一些不足，但未來通過手術(shù)方式改良以及與血流評估、微創(chuàng)手段及機(jī)器人技術(shù)等聯(lián)合應(yīng)用仍有望顯著提高其治療效果。另外，更細(xì)致的胃血管解剖研究也將為管狀胃重建提供更多應(yīng)用參考，有學(xué)者[45-46]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)有近70%的標(biāo)本的存在胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈的終支吻合，這啟發(fā)了臨床工作中可以從血管角度對管狀胃的重建進(jìn)行優(yōu)化。人工食管的材料研究及3D打印技術(shù)的革新，也有望改善現(xiàn)有的手術(shù)技術(shù)[47]。因此，未來更深入的研究和多領(lǐng)域手段的創(chuàng)新結(jié)合仍可為其帶來較大的提升空間，改善手術(shù)效果，拓寬應(yīng)用前景。