肖林燕，馮林美，何朝珠

(南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院甲狀腺外科; b.第二附屬醫(yī)院手術(shù)室; c.護(hù)理學(xué)院，南昌 330006)

骨質(zhì)疏松癥患者由于骨密度減低，易發(fā)生骨折，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者致殘致死的主要原因[1]。OVCF約占骨質(zhì)疏松性骨折中的50%[2]，患者在初次骨折后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。BANEFELT等[3]對瑞典女性的研究發(fā)現(xiàn)，在初次骨折后的1年內(nèi)再發(fā)骨折率為7.1%，2年內(nèi)為12%。韓國學(xué)者[4]對50歲以上的OVCF患者進(jìn)行4年的隨訪，結(jié)果顯示椎體再發(fā)骨折的總累積率為27.53%。而我國OVCF患者6年內(nèi)再發(fā)骨折率為51.35%，并且患者生存率隨著年齡的增加而降低[5]。OVCF患者的再發(fā)骨折率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，顯著增加社會及家庭的醫(yī)療成本[6-8]。再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素目前并未統(tǒng)一，導(dǎo)致臨床診治難度的增加。國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)提出骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)是預(yù)防再發(fā)骨折最有效的護(hù)理模式[9]。本文對影響OVCF再發(fā)骨折的因素和FLS的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

1 OVCF再發(fā)骨折的因素

1.1 性別和年齡

流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，男性和女性骨質(zhì)疏松的患病率和骨折發(fā)生率存在明顯差異，女性尤為多見。2010年歐盟的27個(gè)國家中，約有2200萬女性和550萬男性患有骨質(zhì)疏松癥，50歲以上人口中發(fā)生OVCF的女性患者約為男性的2.4倍。女性再發(fā)骨折率高于男性，在韓國，4年內(nèi)女性再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)為29.98%，而男性為20.09%[4]。因?yàn)閲^經(jīng)期女性的雌激素水平快速下降更易導(dǎo)致骨代謝異常，導(dǎo)致女性的再發(fā)骨折率高于男性。

較高的年齡是再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。初次骨折的年齡每增加一歲，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加5%[11]。瑞典對50歲以上的女性患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)再發(fā)骨折率隨年齡的增長呈攀升趨勢，50～59歲的女性再發(fā)骨折率為10.3%，而80～89歲的再發(fā)骨折率達(dá)40.2%[12]。因此，隨著年齡增加，OVCF患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。

1.2 既往骨折史

椎體骨折是隨后再發(fā)骨折的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。初次骨質(zhì)疏松性骨折使再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，而OVCF是再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)最高的類型[12]。再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)會隨時(shí)間延長而降低。有研究[13]證明，OVCF患者在1年內(nèi)的再發(fā)骨折率為42%，而第9至第10年再發(fā)骨折率不到5%。另有研究[11]也得出相似結(jié)論：初次骨折后的1年內(nèi)，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)最大，為正常人的2.7倍，之后隨時(shí)間延長而下降，大多數(shù)的再次骨折發(fā)生在前5年內(nèi)。因此，在初次骨折后，需立即啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療，以降低再發(fā)骨折率。

1.3 體重指數(shù)

目前，多數(shù)文獻(xiàn)普遍認(rèn)為低體重指數(shù)是OVCF的危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)反映了人體的營養(yǎng)狀況，低體重指數(shù)表明肌肉和脂肪薄弱，對骨骼的保護(hù)作用相對減弱。有研究[14-15]表明，較低的體重指數(shù)使椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加約0.846倍。但是也有學(xué)者[16-17]提出，高體重增加了脊柱的負(fù)荷，所以較高的體重指數(shù)同樣會增加患者椎體后續(xù)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。也有一篇Meta分析[18]得出不同的結(jié)論，該研究認(rèn)為體重指數(shù)對微創(chuàng)術(shù)后患者再發(fā)骨折并沒有明顯影響，可能原因是Meta分析綜合了高低體重指數(shù)的患者。

1.4 Cobb角

脊柱壓縮性骨折通常會導(dǎo)致脊柱后凸畸形，Cobb角可以反映脊柱后凸畸形的程度，Cobb角的值越大，后凸程度越重。有研究[19]顯示，OVCF患者術(shù)后Cobb角恢復(fù)正常的角度小于85%，會增加其再發(fā)骨折率。Cobb角修復(fù)角度可以糾正脊柱后凸畸形，從而獲得良好的影像學(xué)效果和生物力學(xué)功能，但過度追求影像學(xué)效果會導(dǎo)致椎體應(yīng)力不平衡，增加相鄰節(jié)段的負(fù)荷，從而增加再發(fā)骨折率[20]。

1.5 糖尿病和高血壓

糖尿病、高血壓是老年人常見的慢性病。由于糖尿病患者胰島素分泌不足，骨代謝發(fā)生改變，加上視網(wǎng)膜病變及糖尿病足等并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加再發(fā)骨折率。有研究[5]表明，糖尿病患者的再發(fā)骨折率是無糖尿病病史人群的3.271倍。另外，高血壓也是再發(fā)骨折率的影響因素之一，高血壓可增加心血管事件，會使OVCF患者再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加1.219倍[5]。

1.6 抗骨質(zhì)疏松治療率和依從性

骨折后接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)比未接受任何治療的人群降低44.4%[21]。但患者抗骨質(zhì)疏松治療率和依從性卻很低。IBA等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有83.8%的骨折患者從未接受任何的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，僅有16.2%的患者接受了治療。有一項(xiàng)關(guān)于口服雙膦酸鹽依從性的系統(tǒng)評價(jià)[23]指出，患者對口服雙膦酸鹽藥物的依從性較低，并且隨著時(shí)間的推移而顯著降低。所以，提高抗骨質(zhì)疏松治療依從性是降低再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

1.7 其他

除了以上因素，還有其他的因素也會增加OVCF患者的再發(fā)骨折率。如跌倒、吸煙、飲酒、肌少癥是OVCF患者再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5，24-25]。其次，不同種族的骨密度有所差異[26]，因此再發(fā)骨折也會受到種族的影響。再次，文化程度、環(huán)境因素和激素的使用也是引起再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素[27-28]。

2 OVCF再發(fā)骨折的預(yù)防措施

2.1 FLS的提出及分型

雖然臨床上有較為成熟的抗骨質(zhì)疏松治療方案，但是大多數(shù)OVCF患者常因未得到規(guī)范的骨質(zhì)疏松的診斷和治療，而錯(cuò)失預(yù)防再發(fā)骨折的機(jī)會?；颊甙l(fā)生OVCF后存在巨大的護(hù)理空白，2012年，IOF提出了FLS模式，該模式通過提高OVCF患者的診斷率、治療率及改善患者的治療依從性，從而降低再次骨折和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在多學(xué)科合作的FLS模式中，骨折聯(lián)絡(luò)員起著至關(guān)重要的作用，聯(lián)絡(luò)員通常由護(hù)士擔(dān)任[29]。

因?yàn)楦鲊t(yī)療保健系統(tǒng)的差異，F(xiàn)LS呈現(xiàn)不同的護(hù)理類型。根據(jù)干預(yù)程度，GANDA等[30]提出“3i模式”，將FLS分為A、B、C、D 4種類型，A型包括識別、評估和治療，骨折聯(lián)絡(luò)員專門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全過程；B型與A型相似，但是不進(jìn)行治療，而是向初級保健醫(yī)生提出治療建議，骨折聯(lián)絡(luò)員在B型模式中也至關(guān)重要；C型是對患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松、預(yù)防跌倒或改變生活方式等教育，并提醒患者和初級保健醫(yī)生需進(jìn)一步評估和治療；D型的干預(yù)強(qiáng)度最低，僅有患者教育。

2.2 FLS核心要素

FLS核心要素：識別骨折患者，評估骨骼健康，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，健康教育及依從性管理[9]。FLS分型中A型是最全面、最具有成本效益的護(hù)理模式。

2.2.1 識別

識別是FLS的第一步，臨床上多通過年齡，骨折病史，影像學(xué)檢查等來識別骨折，當(dāng)患者發(fā)生低能量骨折，可直接判定為骨質(zhì)疏松性骨折[31]。50歲以上的人群患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加，F(xiàn)LS將識別系統(tǒng)范圍內(nèi)50歲以上的骨質(zhì)疏松性骨折患者，可從小規(guī)模開始，然后將計(jì)劃擴(kuò)展到整個(gè)機(jī)構(gòu)[32]。協(xié)調(diào)員可通過電子信息系統(tǒng)獲取信息來識別骨質(zhì)疏松性骨折患者。

2.2.2 評估

骨密度是判定骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。采用DXA雙能X線吸收檢測法測量骨密度以判斷骨質(zhì)疏松的程度，且骨密度可作為監(jiān)測后續(xù)抗骨質(zhì)疏松療效的指標(biāo)[31]。骨密度T值越低，骨質(zhì)疏松程度越重，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)越大。另外國際上常用FRAX量表評估患者在未來10年內(nèi)發(fā)生髖部或其他主要部位(脊柱、肱骨、前臂)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但是各地的干預(yù)閾值有所差異，國外的干預(yù)閾值在我國使用參考意義不大，因此急需建立適用我國的干預(yù)閾值[33]。再者，骨質(zhì)疏松自我篩選工具(OSTA)可用來評估患者存在的骨質(zhì)疏松相關(guān)危險(xiǎn)因素[1]。

2.2.3 治療方式

2.2.3.1 手術(shù)治療

OVCF患者多為老年患者，易發(fā)生骨折延遲愈合，加上長時(shí)間的臥床休息，會加速骨量的丟失，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松的程度[34]。而手術(shù)治療可以減少患者臥床時(shí)間，讓患者及早下床活動(dòng)。目前，臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)。有研究顯示，與保守治療相比，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者可以緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，而不會增加椎體再發(fā)骨折率[35-36]。因此，手術(shù)治療在治療骨折的同時(shí)，也提高了患者的生活質(zhì)量。

2.2.3.2 抗骨質(zhì)疏松治療

聯(lián)絡(luò)員在識別和評估患者后，將結(jié)果發(fā)送給醫(yī)生，由醫(yī)生完成骨質(zhì)疏松治療?？构琴|(zhì)疏松治療包括藥物和非藥物治療。各地根據(jù)自己國家的骨質(zhì)疏松診療指南進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。藥物治療應(yīng)結(jié)合患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療，包括鈣的補(bǔ)充劑，如鈣劑和維生素D；抗骨質(zhì)疏松癥的藥物，如雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素、甲狀旁腺類似物等[1]。非藥物治療包括充足的營養(yǎng)和日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、預(yù)防跌倒、康復(fù)鍛煉、避免不良生活方式等[1]。

2.2.4 依從性管理

在患者發(fā)生初次骨折后，醫(yī)生應(yīng)立即為患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，以減少未來再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[37-38]。但是患者對抗骨質(zhì)疏松藥物的依從性并不高，并且隨著時(shí)間的推移而顯著降低[23]?；颊咭缽男缘鸵彩构琴|(zhì)疏松癥的管理變得更加困難。骨質(zhì)疏松癥和其他慢性病一樣，也需要長期的治療和管理，治療開始第1年尤為重要。用藥依從性高的患者1年內(nèi)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)可降低34%[39]。因此，提高患者用藥依從性，對預(yù)防OVCF患者再發(fā)骨折至關(guān)重要。有研究證明，F(xiàn)LS對患者依從性的提高有良好的效果，在干預(yù)2年后，有超過一半的患者仍然在接受抗骨質(zhì)疏松治療[40]。郭春芮等[41]將電話隨訪和家庭訪視相結(jié)合的健康教育用于出院后的患者，使患者的依從性得到明顯改善。但是國外也有研究證明電話隨訪并不能提高患者的依從性[42]?？赡苁沁@兩個(gè)研究對象的差別，造成研究結(jié)果的不同，前者選取的是OVCF患者，后者選取的既有發(fā)生骨折的患者，也有無骨折史的患者，而且兩者對電話隨訪的相關(guān)建議接受程度不一致。

3 小結(jié)

OVCF給患者造成重大的負(fù)擔(dān)，其再發(fā)骨折率高，增加了患者痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此，預(yù)防椎體再發(fā)骨折至關(guān)重要，提高治療率和用藥依從性，加強(qiáng)健康教育等預(yù)防措施有足夠的證據(jù)證明其重要性。由于骨質(zhì)疏松癥的隱蔽性，在骨折后的管理仍然存在很大的不足，有證據(jù)證明采用FLS模式可以提高患者的治療率及依從性，從而達(dá)到降低再發(fā)骨折率的目的。國內(nèi)較多文獻(xiàn)關(guān)注術(shù)后患者再發(fā)骨折影響因素的研究，但是對再發(fā)骨折防治管理的相關(guān)研究卻偏少，F(xiàn)LS護(hù)理模式在國內(nèi)應(yīng)用更不多見。國內(nèi)應(yīng)進(jìn)一步開展探究再發(fā)骨折的二級防治工作，及時(shí)識別骨質(zhì)疏松性骨折并評估患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，根據(jù)國內(nèi)情況，開展FLS模式的骨折后護(hù)理，減少患者再發(fā)骨折，以提高患者后續(xù)的生活質(zhì)量。