李海燕，劉維明，解 坤

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是現(xiàn)代臨床的常見病、多發(fā)病，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作, 纏綿難愈，但理化檢查無明顯異常。其中以腹瀉、腹痛為主要臨床表現(xiàn)的稱為腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome-diarrhea,IBS-D)。西醫(yī)目前尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制，且尚無確切有效療法。近年來中醫(yī)藥治療憑借臨床療效好、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢,在IBS-D臨床治療中發(fā)揮較大作用。筆者查閱近年中醫(yī)治療IBS-D的臨床研究文獻(xiàn),綜述了中醫(yī)藥在治療IBS-D中的作用,以為IBS-D的治療與研究提供參考和思路。

1 臨床現(xiàn)狀

IBS在全球各國患病率差異明顯[1],亞洲國家約為4%～10%,西方國家約為9%～22%,南美洲國家高達(dá)21%。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示,IBS患病率為0.82%～5.67%,并存在較大地區(qū)差異[2]?；颊咭灾星嗄昃佣?，男女比例大約為1∶2，有家族聚集傾向。依據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn), IBS典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛,最近3個月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d,伴有以下2項或2項以上:①與排便有關(guān),②發(fā)作時伴有排便頻率改變,發(fā)作時伴有糞便性狀(外觀)改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月持續(xù)存在。分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、未分化型(IBS-U)，西方國家以便秘型多見，我國以腹瀉型多見。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為主要與胃腸動力學(xué)異常、內(nèi)臟高敏感性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常和腦腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道感染、腸道微生態(tài)失衡、精神心理障礙等有關(guān)。并且目前尚無特效治療方案，主要采用對癥治療，腹痛予解痙藥(匹維溴銨等)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺的藥物(五羥色胺等)，腹瀉予止瀉藥，便秘予瀉藥和/或促動力藥，另予抗抑郁藥、腸道微生態(tài)制劑(雙歧桿菌等)，除此之外，還有心理和行為療法，效果尚可, 但易復(fù)發(fā)。中醫(yī)無“腹瀉型腸易激綜合征”記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“泄瀉”“腹痛”范疇。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證論治，三因制宜等，能結(jié)合個人體質(zhì), 制定個體化治療方案, 較快改善癥狀, 減少復(fù)發(fā), 達(dá)到遠(yuǎn)期療效，具有較好的臨床效果。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1病因病機(jī) IBS-D的基本病因可歸納為稟賦不足、外邪侵襲、飲食失宜、情志不遂、精神緊張、久病失治、病后體虛[3-5]。基本病機(jī)為肝脾失調(diào)、脾失健運(yùn)、脾虛濕盛，肝郁克脾、脾胃升降失調(diào)，心神失養(yǎng)，火不暖土，五臟功能失調(diào),氣機(jī)及津液輸布失常[3，5-7]。鑒于IBS-D纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，有臨床名家[8-10]提出IBS-D是一個動態(tài)發(fā)展的過程，不同階段有不同的主導(dǎo)病因，亦存在病機(jī)的動態(tài)變化。徐陸周教授提出風(fēng)邪貫穿疾病始末，認(rèn)為IBS-D存在濕熱-脾虛-肝郁時間軸,病程早期以濕熱為主,脾虛為輔；中期以脾虛為主,兼見肝郁及濕熱；后期則以肝郁脾虛為主,夾雜濕熱、血瘀、陰虛、陽虛等[8]。查安生教授認(rèn)為疾病初期主要病機(jī)為肝郁脾虛,濕邪留滯；久病及腎,脾腎陽虛[9]。劉啟泉教授認(rèn)為疾病初期多為肝郁犯脾,中期多為脾虛濕滯,后期或可累及心神[10]。

2.2治則治法 綜合病因病機(jī)，中醫(yī)治療多從肝脾腎入手，著重于調(diào)節(jié)肝脾、補(bǔ)益脾腎。劉鐵軍教授提出調(diào)和五臟,健脾燥濕治法，尤其注重肝木對脾土的調(diào)節(jié)作用，重視調(diào)整精神心理狀態(tài)[6]。劉啟泉教授以調(diào)和肝脾、養(yǎng)心安神、解郁理腸、宣肺達(dá)表為治療大法,在臨床中運(yùn)用調(diào)氣、安神、化濕、補(bǔ)虛、宣肺等方法[10]。朱生樑教授也強(qiáng)調(diào)肝脾同調(diào),治以疏肝理氣,健脾止瀉,寒熱并舉,整體辨治[11]。陸敏教授以抑肝扶脾、交通心腎為治療準(zhǔn)則[4]。張介眉教授取法“治中焦如衡,非平不安”之要旨,主張運(yùn)用辛開苦降法為主以協(xié)調(diào)脾胃升降[7]。趙智強(qiáng)教授提出健脾澀腸止瀉、抑肝扶脾止瀉、溫腎澀腸止瀉[5]。

2.3中醫(yī)辨證論治 中國中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》將IBS-D分為肝郁脾虛證(痛瀉要方證)、脾虛濕勝證(參苓白術(shù)散證)、脾腎陽虛證(附子理中湯證)、脾胃濕熱證(葛根黃芩黃連湯證)、寒熱錯雜證(烏梅丸證)5個證型[12]。

2.3.1肝郁脾虛證 傅睿等[13]通過臨床試驗(yàn)證明新加痛瀉要方(炒柴胡、合歡皮、炒白芍、炒白術(shù)、炒陳皮、防風(fēng)炭，每劑含生藥60 g)能有效緩解IBS-D腸道癥狀,改善大便頻率及性狀,提高患者生活質(zhì)量,改善肝氣乘脾證候,有良好的安全性和依從性,起效快，復(fù)發(fā)率低。劉凱樂等[14]通過臨床試驗(yàn)得出加味痛瀉要方(白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、黨參、茯苓、香附、柴胡、木香、枳殼、炙甘草)治療IBS-D效果優(yōu)于傳統(tǒng)西藥，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0011)且用藥安全性較高。商李超等[15]證明痛瀉要方加味與馬來酸曲美布汀聯(lián)合治療腹瀉型腸易激綜合征療效確切，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)證明，痛瀉要方可通過腦-腸軸調(diào)節(jié)降低內(nèi)臟高敏感性，改善抑郁焦慮狀態(tài)，可降低血清5-HT水平,減少腸組織中EC和MC的數(shù)量,可升高血清及結(jié)腸中GLP-1，降低MTL及SS含量，調(diào)節(jié)胰島-腸軸中的代謝物質(zhì),從而起到治療作用[16-18]。

2.3.2脾虛濕勝證 黃曜勇[19]應(yīng)用加味參苓白術(shù)散治療25例IBS-D患者，對照組25例予蒙脫石散治療。治療組有效率(91.6%)明顯高于對照組(66.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后，治療組患者的臨床癥狀積分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證明加味參苓白術(shù)散治療IBS-D臨床療效優(yōu)于蒙脫石散,可更明顯的改善患者的臨床癥狀。羅銘[20]以參苓白術(shù)散聯(lián)合培菲康治療IBS-D患者36例，對照組36例予培菲康治療，結(jié)果觀察組有效率(94.44%)明顯高于對照組(77.78%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且治療后觀察組癥狀積分明顯高于對照組(P<0.05)。得出參苓白術(shù)散聯(lián)合培菲康治療IBS-D療效優(yōu)于單純培菲康治療。

臨床研究表明，參苓白術(shù)散可以調(diào)節(jié)腸道菌群[21-22]，升高腸道益生菌類桿菌、乳酸菌、雙歧桿菌，降低腸球、桿菌數(shù)目,還可調(diào)節(jié)抗生素引起的腸道菌群失調(diào)?？梢酝ㄟ^改善結(jié)腸組織中NF-κB p65蛋白表達(dá)及血清IL-6、IL-8、TNF-α水平促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)[23]。

2.3.3脾腎陽虛證 張明霞等[24]予附子理中湯治療60例IBS-D患者，對照組60例予匹維溴銨治療，結(jié)果治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后治療組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外，鄭超偉等[25]通過臨床試驗(yàn)證明附子理中丸聯(lián)合當(dāng)歸生姜羊肉湯治療脾腎陽虛證IBS-D療效確切。黃衛(wèi)國等[26]證明補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊治療脾腎陽虛證IBS-D安全有效。劉國林[27]發(fā)現(xiàn)溫陽固澀湯(肉桂、白附片、補(bǔ)骨脂、炮姜、肉豆蔻、黃芪、白術(shù)、白芍、黨參、赤石脂、車前子、甘草)可改善脾腎陽虛型IBS-D患者消化道癥狀。

相關(guān)研究證實(shí)，附子理中湯可通過降低血清中CRP、TNF-α和IL-6水平以改善患者的炎癥反應(yīng)[24]。附子理中湯通過調(diào)節(jié)腸道黏膜NALP-3炎性體、CD4+、CD8+表達(dá)量和肥大細(xì)胞數(shù)量,減少腸道炎性物質(zhì)的釋放,降低過度增強(qiáng)的免疫應(yīng)答，以改善腸道免疫功能、保持免疫穩(wěn)態(tài)[28]。丁文等[29]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣丸的作用機(jī)制可能與下調(diào)NLRP3炎癥小體及其下游炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。

2.3.4脾胃濕熱證 岳珍珍等[30]予葛根芩連湯合四逆散治療27例IBS-D患者，對照組23例以馬來酸曲美布汀治療。結(jié)果治療組總有效率(96.3%)顯著高于對照組(69.6%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明葛根芩連湯合四逆散可更有利于降低患者血清IL-6的表達(dá)，從而有效改善IBS-D患者癥狀。

2.3.5寒熱錯雜證 丁曉潔等[31]通過大鼠造模研究認(rèn)為烏梅丸可以降低大鼠糞便含水率從而緩解大鼠腹瀉癥狀；烏梅丸可以升高大鼠B/E值從而調(diào)節(jié)大鼠腸道菌群；烏梅丸可以降低大鼠血清TNF-α、IL-6含量從而減輕炎癥反應(yīng)。認(rèn)為烏梅丸對IBS-D治療作用顯著。

2.4中醫(yī)外治法

2.4.1針灸 鐘峰等[32]發(fā)現(xiàn)電針大腸合募俞配穴(天樞、大腸俞、曲池、上巨虛)治療IBS-D臨床療效與口服鹽酸洛哌丁胺膠囊治療效果相當(dāng),且其效應(yīng)具有一定的持續(xù)性。楊敏等[33]則認(rèn)為針灸治療IBS-D療效優(yōu)于藥物治療。楊武斌等[34]證實(shí)“端提扶搖”法配合偶刺治療腹瀉型腸易激綜合征效果明確,能有效改善臨床癥狀。李湘力等[35]通過研究發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)菌群多樣性及上調(diào)腸屏障相關(guān)益生菌豐度, 并介導(dǎo)ZO-1和Occludin的表達(dá)，從而起到治療作用。

2.4.2艾灸 艾灸治療IBS-D常使用天樞、上巨虛、足三里、中脘、神闕等腧穴。李湘力等[36]研究發(fā)現(xiàn)雷火灸治療IBS-D可明顯改善患者便溏便頻癥狀，且預(yù)后良好。梁一男等[37]也證明采取雷火灸治療IBS-D患者,臨床效果顯著，并可有效控制病情。余希婧等[38]發(fā)現(xiàn)長蛇灸治療脾胃虛寒型IBS-D效果顯著,可有效改善癥狀及調(diào)節(jié)胃腸激素。張志杰等[39]發(fā)現(xiàn)督脈灸治療IBS-D，可以通陽化濕,調(diào)整臟腑功能，起到止泄作用。李浩等[40]發(fā)現(xiàn)臍灸療法治療IBS-D肝郁脾虛證療效優(yōu)于匹維溴銨片,可以改善患者情志因素,且復(fù)發(fā)率較低。儲浩然等[41]發(fā)現(xiàn)艾灸能夠明顯降低IBS-D大鼠升高的血清IL-6水平和結(jié)腸組織BD-2蛋白及其mRNA表達(dá)水平(P<0.05)。認(rèn)為艾灸天樞、上巨虛治療IBS-D的機(jī)制可能與TLR4/NF-κB信號通路有關(guān)。蘇冬梅等[42-43]發(fā)現(xiàn)神闕穴隔姜隔藥灸可有效改善IBS-D患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀,并可明顯改善患者IBS-SSS積分及提高腸道有雙歧桿菌的含量，認(rèn)為艾灸可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群,進(jìn)而改善IBS-D患者腸道微生物定植抗力,增強(qiáng)腸道抵抗病原菌侵襲能力,從而治療IBS-D。

2.4.3熱敏灸 由江西省中醫(yī)院陳日新教授獨(dú)創(chuàng)的“熱敏灸療法”逐漸被運(yùn)用于IBS的臨床治療, 并取得了明確療效。朱海濤等[44]發(fā)現(xiàn)熱敏灸聯(lián)合頭針能有效改善IBS-D患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)SP和5-HT分泌,改善BSS評分。卞彩茹[45]發(fā)現(xiàn)熱敏灸在改善大便次數(shù)、食欲不振、舌苔及遠(yuǎn)期療效方面明顯優(yōu)于電針,且具有操作簡便、價格低廉、無不良反應(yīng)、療程短等優(yōu)勢。

2.4.4臍敷 鄭連雪等[46]予30例對照組IBS-D患者常規(guī)西藥治療加隔淀粉熏臍治療，30例治療組常規(guī)西藥治療加隔藥熏臍治療。結(jié)果2組患者治療后癥狀積分均低于治療前,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。認(rèn)為隔藥熏臍療法治療IBS-D療效顯著,且遠(yuǎn)期療效更好。

3 討 論

IBS-D相關(guān)藥物的臨床研究尚不能用于精準(zhǔn)治療，中醫(yī)治療雖然可以取得較好療效，但不能大規(guī)模臨床應(yīng)用，目前大多局限于一人一方。若需要大規(guī)模的臨床應(yīng)用尚需進(jìn)行深度挖掘，進(jìn)行足夠多的臨床試驗(yàn)和觀察以及對中醫(yī)理論的深度探討。中醫(yī)藥臨床應(yīng)用取得的成績有目共睹，我們需要中醫(yī)藥發(fā)揮更大的作用，就要對其進(jìn)行更深入的學(xué)習(xí)和研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。