孫永鋒，劉會(huì)昭，耿進(jìn)戰(zhàn) 綜述 段錦斌 審校

目前軍事訓(xùn)練傷的防治已成為軍事醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一項(xiàng)重要課題[1-4]。為提高訓(xùn)練質(zhì)量，提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，筆者對(duì)擒敵訓(xùn)練致顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)的原因、特點(diǎn)及防治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 致傷原因

1.1 作用于頭部的力量過(guò)大 頭部所受外力超過(guò)頭皮和腦脊液的緩沖作用是致傷原因之一。頭顱周?chē)蓄^皮、堅(jiān)固的顱蓋骨和顱底骨保護(hù)，直接作用力和慣性作用力作用于顱腦時(shí)，頭皮可吸收一定的力量進(jìn)行緩沖，內(nèi)部的腦脊液對(duì)腦組織起著緩沖和保護(hù)作用。以頭部著地為例，根據(jù)生物力學(xué)F1=F2定律,頭部與地面的作用力越大,地面對(duì)頭部的反作用力也大,此時(shí)常出現(xiàn)TBI或顱內(nèi)對(duì)沖傷,而傷情常較嚴(yán)重[5]。發(fā)生機(jī)制主要為暴力直接作用于頭部或者暴力作用的力軸未通過(guò)頭部的重心，使腦組織在顱腔內(nèi)擦挫、沖撞引起損傷，同時(shí)由于腦組織內(nèi)各種結(jié)構(gòu)密度不一致，在旋轉(zhuǎn)力和離心力的作用下，在不同結(jié)構(gòu)的界面上產(chǎn)生剪應(yīng)力，而引起嚴(yán)重腦損傷[6]；另外間接暴力中的揮鞭樣損傷，是慣性作用力使腦組織在旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)中猛撞在顱腔內(nèi)壁上，不僅造成腦表面的挫傷，而且在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各不同結(jié)構(gòu)的界面上也發(fā)生剪應(yīng)力損傷。這種損傷機(jī)制一般顱部表象無(wú)損傷痕跡，容易導(dǎo)致輕視傷情延誤治療。

1.2 受訓(xùn)者的身心狀況不佳 心理素質(zhì)是導(dǎo)致訓(xùn)練損傷的重要因素之一[7]。(1)訓(xùn)練中一旦緊張、恐慌、焦慮等，即會(huì)導(dǎo)致精神—神經(jīng)—內(nèi)分泌—效應(yīng)器官軸信息傳導(dǎo)通路失常，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂,容易出現(xiàn)TBI；(2)按照艾森克個(gè)性理論，情緒不穩(wěn)定者(N量>4)，精神質(zhì)傾向者(P量>8)和無(wú)掩飾傾向者(L量>18)發(fā)生軍事訓(xùn)練傷的概率較高[8]；(3)擒敵訓(xùn)練時(shí)帶病、帶傷容易致TBI。楊柏林等[9]研究發(fā)現(xiàn)，83例訓(xùn)練傷致TBI患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例(6.98%)存在畸形血管團(tuán)，破裂出血導(dǎo)致死亡。說(shuō)明該類(lèi)傷后顱內(nèi)血腫量多，腦疝發(fā)生快，預(yù)后差，病死率高。

1.3 施訓(xùn)方式不當(dāng) 訓(xùn)練傷的發(fā)生與訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練頻率、熱身運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練管理和勞逸交替等密切相關(guān)[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，有50%的官兵由于超負(fù)荷超強(qiáng)度軍事訓(xùn)練導(dǎo)致訓(xùn)練傷發(fā)生。擒敵訓(xùn)練訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練頻率均高于普通訓(xùn)練，一旦超負(fù)荷超強(qiáng)度會(huì)使身體喪失正常的應(yīng)激保護(hù)機(jī)能易導(dǎo)致TBI發(fā)生。另外，訓(xùn)練方案欠科學(xué)，教員講解動(dòng)作要領(lǐng)欠標(biāo)準(zhǔn)，示范動(dòng)作、保護(hù)措施不到位，施訓(xùn)方式單一刻板等導(dǎo)致受訓(xùn)者動(dòng)作不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，也是導(dǎo)致TBI發(fā)生的重要原因。

1.4 防范措施不當(dāng) 訓(xùn)練環(huán)境嘈雜使受訓(xùn)者不能集中精力專(zhuān)注訓(xùn)練。 地面不平整、防護(hù)墊彈性差等情況使吸收沖擊應(yīng)力的作用減少。 未采用特定的方法和技巧進(jìn)行自我防護(hù)等，均會(huì)導(dǎo)致TBI。

2 致傷特點(diǎn)

2.1 一般特點(diǎn) 擒敵訓(xùn)練容易致TBI，其發(fā)病率近5年文獻(xiàn)未有報(bào)道，僅有文獻(xiàn)[12]報(bào)道新兵新訓(xùn)期間訓(xùn)練傷發(fā)生率為26.55%。擒敵致TBI的類(lèi)型可分為原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷和二次損傷。原發(fā)性TBI發(fā)生于受傷當(dāng)時(shí)，而繼發(fā)性TBI是在腦受傷后，二次損傷則會(huì)加重原發(fā)性和繼發(fā)性TBI。對(duì)于受傷當(dāng)時(shí)癥狀輕者注意防止繼發(fā)性損傷和二次損傷的發(fā)生，多見(jiàn)于頭皮損傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及頭顱CT檢查結(jié)果容易明確診斷。

2.2 獨(dú)特特點(diǎn) TBI病情變化快，需嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，警惕原發(fā)性TBI合并繼發(fā)性TBI時(shí)的“中間清醒期”，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT， 且24～72 h隨時(shí)復(fù)查CT，一旦病情變化即刻進(jìn)行降顱壓等處理，具備手術(shù)指征時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒手術(shù)治療。

2.3 預(yù)后常留有后遺癥 TBI種類(lèi)不同、傷型不同、預(yù)后也不同，根據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)判斷顱腦損傷程度，13～15分為輕型TBI，9～12分為中型TBI，<9分為T(mén)BI[13]。臨床多采取格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)分為恢復(fù)良好，中度殘疾，重度殘疾，持續(xù)性植物生存狀態(tài)，死亡5個(gè)等級(jí)[14]?；謴?fù)良好者神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，頭顱CT、MRI、腦電圖檢查正常，但時(shí)常留有頭痛、頭暈、記憶減退、失眠、嗅覺(jué)喪失等腦功能障礙主觀癥狀[15]，從而影響情緒、精神狀態(tài)甚至出現(xiàn)性格改變或精神抑郁、焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重影響工作及訓(xùn)練；輕中型顱腦損傷對(duì)人體的死亡威脅較弱，但部分患者會(huì)出現(xiàn)注意力障礙(如注意力分散、注意力轉(zhuǎn)移和信息處理速度下降等)[16]，并影響患者的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及其他社會(huì)功能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[17]。對(duì)TBI患者術(shù)后早期進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)性訓(xùn)練和肢體訓(xùn)練，可以增強(qiáng)腦損傷后的神經(jīng)可塑性(如海馬等神經(jīng)功能區(qū))，可能對(duì)促進(jìn)腦外傷后的整體功能恢復(fù)具有重要的意義[18]。

3 防治措施

3.1 提升受訓(xùn)者的自身狀況 (1)提升心理素質(zhì)。學(xué)會(huì)自我肯定，去除自卑膽怯；不斷增強(qiáng)自信，堅(jiān)定信念，做好心理調(diào)節(jié)。訓(xùn)練中管控情緒，以積極樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待訓(xùn)練，提高訓(xùn)練的積極性、能動(dòng)性，提升軀體的應(yīng)激性、靈活性、協(xié)調(diào)性、柔韌性，才能有效減少訓(xùn)練傷。(2)提升訓(xùn)練素質(zhì)。訓(xùn)練中認(rèn)真領(lǐng)悟教練員所講所示精髓，理解動(dòng)作要領(lǐng)，提升悟性技巧，配套訓(xùn)練時(shí)配手和操作手配合默契、集中精力，配手確保動(dòng)作規(guī)范、確保頭部不能直接觸地。(3)保持良好狀態(tài)。身體不適時(shí)要早報(bào)告、早檢查、早預(yù)防、早治療，避免帶傷、帶病訓(xùn)練。(4)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常。新兵復(fù)檢時(shí)建議復(fù)查CT，以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無(wú)蛛網(wǎng)膜囊腫、有無(wú)腦血管畸形等顱內(nèi)異常，必要時(shí)查頭顱MRI/CTA/MRA以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，符合退兵條件的作退兵處理，防止擒敵訓(xùn)練中較小外力致顱內(nèi)出血。

3.2 提升教員施訓(xùn)的能力素質(zhì) 醫(yī)學(xué)干預(yù)措施是將醫(yī)學(xué)知識(shí)與擒敵術(shù)訓(xùn)練動(dòng)作有機(jī)結(jié)合，可有效降低訓(xùn)練傷的發(fā)生率[19]。如何科學(xué)施訓(xùn)、有效防護(hù)軍事訓(xùn)練傷仍是部隊(duì)衛(wèi)勤工作需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)[20，21]。(1)提升教員理論水平及規(guī)范授課：擒敵術(shù)教練員應(yīng)了解人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物力學(xué)、心理學(xué)等與擒敵術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)；規(guī)范每一個(gè)訓(xùn)練科目的自身防護(hù)、制勝敵人的道理，講解理論生動(dòng)形象、富有情趣，示范動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，提升教學(xué)能力及效果[22]。(2)科學(xué)施教提高質(zhì)量：充分運(yùn)用擒敵術(shù)視頻、課件、教案等資源的專(zhuān)業(yè)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，在受訓(xùn)者身心長(zhǎng)期處于緊張疲勞的現(xiàn)狀下，以表象訓(xùn)練法為科學(xué)引導(dǎo)，方便受訓(xùn)者在課后及時(shí)主動(dòng)開(kāi)展學(xué)習(xí)訓(xùn)練，為擒敵術(shù)科學(xué)化訓(xùn)練提供更為高效的智力支持[23]。(3)采取程序訓(xùn)練法科學(xué)施訓(xùn)：按照訓(xùn)練過(guò)程的時(shí)序性和訓(xùn)練內(nèi)容的系統(tǒng)性特點(diǎn)，將多種訓(xùn)練內(nèi)容有邏輯性地編制成訓(xùn)練程序，按照預(yù)定程序組織訓(xùn)練活動(dòng)，訓(xùn)練過(guò)程實(shí)施科學(xué)控制的方法。文獻(xiàn)[24]研究發(fā)現(xiàn)，程序訓(xùn)練法在擒敵倒功訓(xùn)練中教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，在心理學(xué)、生理學(xué)方面均有著一定的理論基礎(chǔ)。(4)防治過(guò)量訓(xùn)練，掌握基本自救：控制訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率，每次訓(xùn)練時(shí)間為1～2 h，每天最長(zhǎng)時(shí)間不宜超過(guò)8 h[25]。教員及訓(xùn)練官兵必須掌握基本的現(xiàn)場(chǎng)自救互救的基本技能，以減少或減輕受傷者的傷情，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)贏得時(shí)間。

3.3 加強(qiáng)防護(hù)和巡診 擒敵訓(xùn)練時(shí)應(yīng)精選松軟平整的訓(xùn)練場(chǎng)地。訓(xùn)練時(shí)要戴防護(hù)頭套等防護(hù)設(shè)施，防護(hù)設(shè)施及時(shí)更換；安全員防護(hù)措施要得當(dāng)。醫(yī)療衛(wèi)生人員參與督導(dǎo)訓(xùn)練場(chǎng)地設(shè)置，檢查指導(dǎo)訓(xùn)練傷防治，訓(xùn)練時(shí)每1 h巡診一次，以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。巡診期間開(kāi)展心理訓(xùn)練、心理干預(yù)和疏導(dǎo)工作有助于減少TBI的發(fā)生。