封立魁，周 林，杜國(guó)盛

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是常見(jiàn)的肝臟感染性疾病，自從20世紀(jì)80年代經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)用于肝膿腫的治療后，PLA的住院病死率現(xiàn)已降至0.5%～5.7%[1,2]。糖尿病和肝膽疾病是PLA的危險(xiǎn)因素[3-5]，近年來(lái)對(duì)PLA合并糖尿病的臨床研究較多，而對(duì)PLA合并肝膽病的臨床研究較少，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)肝膽病患者并發(fā)PLA的臨床及病原學(xué)特點(diǎn)，筆者收集2015-01至2020-12解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心肝膽外科收治的112例PLA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討細(xì)菌性肝膿腫的臨床及病原學(xué)特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 112例均符合Foo在相關(guān)研究中提及的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)檢查提示肝膿腫；(3)病原學(xué)陽(yáng)性；(4)經(jīng)皮肝穿刺或外科手術(shù)證實(shí)；(5)抗生素治療后病灶縮小。排除阿米巴性、結(jié)核性、真菌性肝膿腫及寄生蟲(chóng)感染。

1.2 方法 對(duì)患者的發(fā)病年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、病原學(xué)分布進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)既往是否存在肝膽基礎(chǔ)疾病分為肝膽病組和無(wú)肝膽病組，比較兩組臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分布。多發(fā)膿腫指肝內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)及以上的膿腫，巨大肝膿腫指肝膿腫直徑>10 cm。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 112例PLA患者中男71例，女41例，男女比例為1.7∶1；年齡31～89歲, 平均(58.82±12.36)歲，64例(57.1%)合并有肝膽疾病，53例(47.3%)合并糖尿病或糖耐量異常。肝膽病組包括行肝臟手術(shù)8例，腹腔鏡膽囊切除14例，膽囊及膽管結(jié)石21例，乙肝3例，行膽道手術(shù)14例，膽道支架置入4例。

2.2 臨床表現(xiàn) 有104例(92.9%)出現(xiàn)發(fā)熱，其他常見(jiàn)癥狀依次為腹痛65例(58%)，寒戰(zhàn)46例(41.1%)，腹脹30例(26.8%)，惡心、嘔吐28例(25%)。兩組均以發(fā)熱最為常見(jiàn)，無(wú)肝膽病組的寒戰(zhàn)發(fā)生率更高(χ2=4.21，P=0.04)，其余臨床表現(xiàn)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后化驗(yàn)顯示W(wǎng)BC>10×109/L者69例(61.6%)，中性粒細(xì)胞百分比>70%者101例(90.2%)，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)>4.4g/L者78例(69.6%)，另有90例患者行CRP檢測(cè)，有88例升高(97.8%)。肝膽病組TBil升高率明顯高于無(wú)肝膽病組(χ2=11.17，P=0.001)，而無(wú)肝膽病組的Fib升高率更為常見(jiàn)(χ2=5.35，P=0.02)(表1)。

2.4 影像學(xué)特點(diǎn) 膿腫直徑<5 cm者29例(25.9%)，5～10 cm者69例(61.6%)，10 cm以上者14例(12.5%)。膿腫以單發(fā)(65.2%)為主，肝右葉單發(fā)(42.9%)居多，含氣膿腫9例(8%)。兩組患者在膿腫大小、數(shù)目、部位、氣腔形成方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 肝膽病組與無(wú)肝膽病組細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征比較 (n；%)

2.5 病原學(xué)分布 112例中有85例(75.9%)進(jìn)行病原學(xué)檢查，53例(62.4%)陽(yáng)性，以肺炎克雷伯菌(54.7%)和大腸埃希菌(20.8%)為主。 穿刺膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率為67.2%(41/61)，病原菌主要是肺炎克雷伯菌25例(61%)，大腸埃希菌7例(17.1%)；血培養(yǎng)陽(yáng)性率為31.6%(18/57)，病原菌主要是大腸埃希菌7例(38.9%)，肺炎克雷伯菌4例(22.2%)。其中3例血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)大腸埃希菌均陽(yáng)性。兩組均以肺炎克雷伯菌感染最常見(jiàn)，大腸埃希菌感染均見(jiàn)于肝膽病組的患者(P=0.002)(表1)。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林和哌拉西林耐藥率高，對(duì)其他常用抗生素敏感；而大腸埃希菌的耐藥性更復(fù)雜，僅對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類藥物敏感性較高(表2)。

表2 細(xì)菌性肝膿腫大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)抗生素的藥敏結(jié)果

3 討 論

PLA是由化膿性細(xì)菌感染引起肝實(shí)質(zhì)的液化性壞死，由于肝臟受肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈雙重供血，并經(jīng)膽道與胃腸道相通，因此受細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)較大。中老年、糖尿病、肝膽疾病、嗜酒、惡性腫瘤、肝癌介入治療等是PLA的危險(xiǎn)因素[1-8]，本組資料顯示PLA患者以中老年為主，平均(58.82±12.36)歲，男性多見(jiàn)，肝膽病(57.1%)和糖尿病(47.3%)是最常見(jiàn)的基礎(chǔ)病，與文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道類似。本研究發(fā)現(xiàn)，PLA的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(92.9%)最常見(jiàn)，而腹痛(58%)，寒戰(zhàn)(41.1%)，惡心、嘔吐(25%)等癥狀的發(fā)生率較低，因此對(duì)不明原因發(fā)熱患者需警惕PLA的可能，需進(jìn)一步行肝臟超聲或CT篩查。本組資料顯示無(wú)肝膽病組的寒戰(zhàn)發(fā)生率高(χ2=4.21，P=0.04)。寒戰(zhàn)是菌血癥的重要指標(biāo)[9]，文獻(xiàn)[10]顯示在出現(xiàn)寒戰(zhàn)后2 h內(nèi)抽取的血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于超過(guò)2 h抽取的血培養(yǎng)陽(yáng)性率(53.6%vs37.6%,P=0.019)，因此對(duì)于發(fā)熱寒戰(zhàn)患者應(yīng)盡快完善血培養(yǎng)以提高陽(yáng)性檢出率。

本組病例實(shí)驗(yàn)室檢查顯示61.6%表現(xiàn)為WBC升高，90.2%中性粒細(xì)胞百分比升高，另有90例患者行CRP檢測(cè)，有88例(97.8%)升高，可見(jiàn)CRP和中性粒細(xì)胞百分比是PLA極為敏感的指標(biāo)[11]，而肝功能指標(biāo)如ALT、AST、TBil、ALB的敏感性差。肝膽病組的TBil升高率明顯高于無(wú)肝膽病組(χ2=11.17，P=0.001)。Fib作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白在細(xì)菌感染中具有重要作用[12]，有研究顯示在PLA早期Fib已有升高，隨疾病嚴(yán)重程度增加而進(jìn)一步升高[13]。本組資料顯示有78例(69.6%)患者表現(xiàn)為Fib升高，而且在無(wú)肝膽病組中Fib升高更為常見(jiàn)(χ2=5.35，P=0.02)。其他化驗(yàn)指標(biāo)如PLT、PT、SCr、BUN在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究顯示，穿刺膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率為67.2%，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為31.6%。穿刺膿液培養(yǎng)中以肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)(61%)，其次為大腸埃希菌(17.1%)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道類似[14,15]。而血培養(yǎng)則以大腸埃希菌最常見(jiàn)(38.9%)，其次為肺炎克雷伯菌(22.2%)。本組資料顯示，大腸埃希菌感染均合并肝膽基礎(chǔ)疾病，與無(wú)肝膽病組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。張鳴等[16]對(duì)310例細(xì)菌性肝膿腫的研究顯示大腸埃希菌感染率為10.2%，均合并膽系疾病或有膽系手術(shù)史。Zhang等[17]的研究顯示，既往有腹部手術(shù)史的PLA患者大腸埃希菌感染率更高。目前膽道感染仍以大腸埃希菌為主要致病菌，有研究顯示在123株膽道感染致病菌中大腸埃希菌占38.2%，肺炎克雷伯菌占24.4%，大腸埃希菌肝膿腫主要見(jiàn)于合并肝膽基礎(chǔ)疾病的患者，提示其感染途徑以膽源性為主[18,19]。

近年來(lái)，我國(guó)PLA患者中肺炎克雷伯菌感染所占比例呈上升趨勢(shì)，本組病例有53例病原學(xué)陽(yáng)性，肺炎克雷伯菌占54.7% (29/53)，藥敏結(jié)果顯示對(duì)氨芐西林全部耐藥，對(duì)哌拉西林的耐藥率為13.8%，對(duì)其他常用抗生素較敏感，未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類藥物的菌株，與文獻(xiàn)[20]報(bào)道類似。而大腸埃希菌的耐藥性較為復(fù)雜，本組資料顯示大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯類敏感性較高，對(duì)其他抗生素有不同程度的耐藥。有膽道手術(shù)史的患者更容易出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)相關(guān)的PLA，治療手段仍以盡早給予碳青霉烯類藥物與穿刺引流相結(jié)合[21,22]。

本組112例PLA患者有83例(74.1%)膿腫直徑在5 cm及以上，有64.3%(72/112)的患者以抗生素聯(lián)合穿刺引流為主，其中14例巨大肝膿腫中11例經(jīng)PCD治療全部好轉(zhuǎn)，顯示出PCD在巨大膿腫治療中的良好效果。巨大肝膿腫由于細(xì)菌負(fù)荷大，藥物滲透力差，單純抗生素治療不能有效清除細(xì)菌而治療效果差，通過(guò)PCT可使臨床表現(xiàn)快速改善，縮短病程[23]。筆者認(rèn)為對(duì)于肝膿腫患者尤其巨大肝膿腫者應(yīng)及時(shí)穿刺引流并保持引流管通暢，在無(wú)液體引出時(shí)拔管，有研究顯示對(duì)于不可切除的腫瘤、多發(fā)膿腫，提前拔除引流管(引流液>15 ml/d)是引流失敗的原因，而與糖尿病、高齡、膿腫大小無(wú)關(guān)[24]。

本研究有一定的局限性，回顧性分析樣本量較少且存在單中心收治患者的選擇性偏倚，其次回顧性研究存在病史記錄上的偏倚。另外，因患者就診時(shí)病情嚴(yán)重程度不同且部分患者在外院有抗生素使用史可能對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)培養(yǎng)造成一定的影響?？傊?，PLA患者的主要病原菌是肺炎克雷伯菌，對(duì)常用抗生素敏感性高，而大腸埃希菌主要見(jiàn)于合并其他肝膽基礎(chǔ)疾病的患者且耐藥性復(fù)雜。對(duì)于合并其他肝膽病的PLA患者，如有穿刺指征應(yīng)及早穿刺引流縮短病程，積極行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素選擇，改善預(yù)后。