王秀秀 譚焜月 熊峰

(1.西南交通大學醫(yī)學院，四川 成都 610031； 2.西南交通大學附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內科 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

傳統(tǒng)的起搏可改善心動過緩，但其本身存在局限性，可能導致心功能不全、心房顫動(atrial fibrillation，Af)和起搏介導心肌病等。希浦系統(tǒng)起搏為生理性起搏的發(fā)展指明了方向，其保留相對正常的心臟電傳導及機械激動順序，可改善右室起搏介導的心功能不全、心律失常等問題。希浦系統(tǒng)起搏包括希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)及左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)。相較于HBP，LBBP起搏閾值低且穩(wěn)定，可跨越希氏束及以下阻滯部位，操作難度小，學習周期短，逐漸成為研究的熱點。現就LBBP的適應人群、療效及安全性評價和術中影像學監(jiān)測方法等進行綜述。

1 LBBP手術及心電圖特點

2019年Huang等[1]提出了LBBP電極的植入流程，首先在透視下標記希氏束，選擇其與心尖連線遠端1～1.5 cm作為起搏位點，隨后垂直室間隔旋入電極，期間間歇起搏并同時觀察心電圖及起搏參數變化。Huang等[1]指出成功的標志性心電圖為QRS波群呈右束支阻滯樣圖形。V1導聯QRS波群底部有頓挫，呈“W”型，隨著電極旋入，頓挫逐漸移向末端。

據起搏時是否捕獲局部心肌，將LBBP分為選擇性與非選擇性[2-3]。前者僅捕獲左束支，QRS波群形態(tài)在V1導聯呈rSR，起搏釘與QRS波群間有等電位線，局部心內電圖存在分離。后者同時捕獲局部心肌，V1導聯QRS波群呈QR，在起搏釘與QRS波群間無等電位線。

達峰時間為起搏釘至R波峰的時間，反映V4～V6導聯心前區(qū)外側心肌去極化時間[1]，是判斷LBBP的另一參數，起搏成功時突然縮短，并在不同的輸出電壓下保持恒定[2，4]，但有關的界定標準尚無定論。

部分患者術中可在QRS波群起點前20～30 ms處記錄到左束支電位，陽性率在各研究不同[4-6]。存在左束支傳導阻滯和解剖異常等情況時無法記錄左束支電位，故不能將其作為LBBP的必要條件。此外，術中記錄到左束支損傷電流或有助于判定左束支捕獲。Su等[5]在有左束支電位的患者中，記錄到67%有左束支損傷電流。電極植入過程中，起搏阻抗、感知逐漸增加，損傷電流的消失及阻抗、感知的突然降低，常提示室間隔穿孔。

2 LBBP的適宜人群

目前HBP成為心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的可選方案被寫入相關指南，現結合現有LBBP研究，歸納LBBP的適宜人群。

2.1 房室傳導阻滯

《2018 ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》[7]建議有永久起搏器指征的房室傳導阻滯患者，若左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)36%～50%且預計起搏比例>40%，則進行HBP；若阻滯位于房室結水平，可考慮HBP。LBBP的隊列研究中，Vijayaraman等[4]納入54例患者，Guo等[8]納入93例房室傳導阻滯患者，短、中期隨訪均表現出較窄的QRS波群和快速的達峰時間，無嚴重并發(fā)癥，證實LBBP安全可行。而當阻滯位于房室結以下水平時，由于LBBP從病變遠端起搏，故較HBP更加適用。

2.2 竇房結功能障礙

臨床癥狀與心動過緩相關的竇房結功能障礙患者可植入永久性起搏器[9]。兩項隊列研究分別納入55例和59例患者，術后短、中期隨訪QRS波群時限和達峰時間均短，證明治療有效[8，10]。然而，LBBP造成人為右束支阻滯，故竇房結功能障礙中傳導系統(tǒng)無異常者，是否行LBBP尚有爭議。

2.3 心力衰竭

指南推薦有永久起搏器植入適應證的心力衰竭(heart failure，HF)患者行CRT[11]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》認為HBP可作為CRT導線植入失敗和無應答時的補救措施；Af伴HF患者，HBP用于需房室結消融以控制心室率以及需高比例心室起搏(>40%)的情況[12]。首例患者在CRT導線植入失敗時嘗試將電極植入左束支區(qū)域，取得了初步成功[13]。Huang等[14]納入63例有CRT指征的患者進行LBBP，隨訪1年，心功能改善，提示LBBP可作為有CRT指征患者的可供選擇方案之一。

2.4 Af

Af伴快室率患者，若藥物控制效果不佳，則需進行房室結消融聯合起搏器治療[15-17]。對比研究顯示，對植入心律轉復除顫器的Af伴HF患者進行房室結消融，聯合希浦起搏比聯合藥物治療不適當放電和不良事件發(fā)生率更低，改善心室重塑效果更好[18]。此外，LBBP的起搏位點低，可提供充足的消融空間，較HBP起搏閾值更低[19]，安全性更好。

2.5 兒童

目前兒童研究幾乎均為病例報告，同樣表現出較好的電同步性和對心功能的改善。兒童心臟體積較小，血管條件差，又處于生長發(fā)育期，透視時間不宜過長，增加了手術難度。手術指征需嚴格把控。

3 LBBP的療效及安全性評價

心動過緩患者LBBP手術成功率較高，起搏QRS波群時限短，可在低起搏閾值下捕獲左束支，并維持穩(wěn)定的起搏參數，同時也有良好的安全性。Guo等[8]納入148例患者，起搏QRS波群時限(106.0±12.9)ms，隨訪(8.6±4.3)個月，電學及超聲心動圖參數保持穩(wěn)定。術中3例室間隔穿孔，術后1例電極脫位。隨訪中無閾值升高。一項前瞻性研究顯示手術成功率80.5%，術中無嚴重并發(fā)癥，起搏QRS波群時限(113.2±9.9)ms，植入時和術后3個月起搏閾值均低，R波振幅升高[10]。

除了具有起搏參數優(yōu)勢外，隨訪結果顯示，LBBP應用于HF患者時還可改善心功能及心室重塑。Huang等[14]納入63例HF患者，手術成功率為97%，QRS波群時限由(168.6±16.4)ms縮短至(117.7±12.3)ms，起搏參數低且穩(wěn)定。56例患者完成1年的隨訪，LVEF從(33±7.6)%提高到(55±10)%，75%的患者LVEF恢復正常，同時左室收縮末期容積、心功能分級、B型利鈉肽及心胸比也得到改善。配對病例對照研究顯示，LBBP較右心室起搏縮短QRS波群時限的幅度更大，提高LVEF的幅度更大[20]。另一項配對研究中LBBP組對CRT的反應(左室收縮末期容積減少≥15%)率為100%，高于雙心室起搏組，隨訪6個月，LBBP組紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級達到Ⅰ、Ⅱ級的百分比也高于雙心室起搏組[21]。

有關CRT的多中心研究顯示手術成功率為85%(277/325)，術后QRS波群時限明顯縮短，隨訪(6±5)個月，起搏閾值和R波振幅保持穩(wěn)定。左室舒張末期容積及左室收縮末期容積均減小，LVEF和NYHA心功能分級提高，15例患者因HF住院，6例患者因心血管因素死亡。該大樣本量研究與以上研究結論相同，進一步證明LBBP的安全性及有效性[22]。

因Af進行房室結消融的患者，需植入心臟起搏器，而LBBP可獲得較HBP更低的起搏閾值。1例Af患者行HBP后進行房室結消融，急性起搏閾值增加到6 V/0.4 s，更換為LBBP后降至1 V/0.4 s，隨訪3個月，起搏參數可接受，無不良事件[19]。Wang等[18]的研究中包括8例LBBP的患者，隨訪期間起搏閾值略有升高，R波振幅穩(wěn)定。目前針對Af的研究大多為病例報告，有待后續(xù)研究完善以驗證其安全性。

戴辰程等[23]對6例兒童LBBP的研究顯示X線曝光時間(12.8±5.4)min，手術前后QRS波群時限分別為(95±13)ms vs(111±20)ms，術后左室舒張末期內徑減小，電學參數穩(wěn)定，無室間隔穿孔和電極脫位等并發(fā)癥。LBBP兒童應用的可行性及安全性還需更多研究證實。

4 LBBP的影像學監(jiān)測方法

透視引導基礎上發(fā)展而來的新型引導方式，使得左束支定位更加快速便捷。Jiang等[24]使用九分區(qū)法引導希浦系統(tǒng)起搏，在透視下定位心室收縮環(huán)，將心尖與心室收縮環(huán)之間分成9個區(qū)域，結果顯示94.2%的患者LBBP電極位于第二、五分區(qū)交界處。Zhang等[25]將類似的九分區(qū)法與傳統(tǒng)LBBP進行比較，手術成功率分別為92.9%和87.0%，前者手術和透視時間更短。隨訪3個月，兩組電學參數無顯著差異，無手術相關并發(fā)癥。九分區(qū)法免去尋找希氏束的繁瑣，簡化了手術，但Jiang等[24]指出該法僅限于大小正常的心臟。

超聲心動圖可清晰顯示心臟解剖結構和導線植入狀態(tài)，減少室間隔穿孔，為心臟擴大和解剖變異等透視效果不理想的患者創(chuàng)造了影像學條件，也為孕婦等不宜接受輻射的人群提供了新的選擇?？飼詴煹萚26]通過心腔內超聲測量導線頭端與左室心內膜、二尖瓣附著點的距離，以了解導線在室間隔中的位置。所有患者均成功行LBBP，術后無導線脫位，2例出現少量囊袋積血。心腔內超聲可清晰顯示心臟的解剖結構，且不對瓣膜活動造成影響[27]，而經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)更易于操作且無創(chuàng)[28-29]。熊峰等[30]使用TTE結合透視法引導LBBP，借助TTE術前劃定靶區(qū)域，術中引導調整鞘管位置以及測量室間隔中導線的深度。其中4例患者成功植入靶區(qū)域，1例因室間隔穿孔而改為植入低于靶區(qū)域位置，隨訪3個月，起搏參數穩(wěn)定，無電極脫位、室間隔穿孔。TTE對患者的聲窗條件要求很高，適用于平臥位也有良好透聲窗的患者。

三維標測系統(tǒng)顯示立體心臟圖像，可評估室間隔中導線的深度，有助于左束支阻滯、重度左心室肥大或房室結消融的患者實現LBBP[31]。

5 LBBP與HBP

希氏束連接房室結和束支，呈較細的圓柱形，左束支則多為扁帶樣，呈扇形分布于心內膜下，為LBBP提供了較大的靶區(qū)域[32]，故LBBP較HBP更易成功。同時，非選擇性LBBP在捕獲左束支時可同時捕獲局部心肌作為自身起搏備份。此外，LBBP跨過希氏束及以下水平的阻滯區(qū)域，有更低的起搏閾值和更好的感知，也為房室結消融提供了充足的操作空間。

HBP后期可能出現起搏閾值增加，而LBBP起搏參數更好且更穩(wěn)定。Hua等[33]納入126例LBBP和125例HBP患者，LBBP組平均手術時間和透視時間更短，起搏閾值更低[(0.6±0.2)V/0.4 ms vs(1.3±0.6)V/1.0 ms]，R波振幅更大[(12.5±9.0)mV vs(2.8±3.0)mV]，手術成功率和起搏QRS波群時限相似。隨訪3個月，HBP組中8例患者起搏閾值上升至3.0 V/0.4 ms以上，另有4例起搏閾值上升幅度超過1 V，而在LBBP組中并無此類現象。HBP組發(fā)生1例感染，LBBP組發(fā)生3例室間隔穿孔及1例電極脫位。Vijayaraman等[34]納入85例患者，HBP成功率為63%，LBBP成功率為93%。兩組手術時間無明顯差異，LBBP組透視時間稍長。LBBP組QRS波群時限較基線縮短程度更大，R波振幅和起搏阻抗水平更高。隨訪中HBP閾值升高，而LBBP閾值穩(wěn)定。在同步性方面，Hou等[35]的研究中LBBP組起搏QRS波群時限比HBP組寬[(117.8±11.0)ms vs(99.7±15.6)ms]，有左束支電位的患者(67.3%)達峰時間短于無左束支電位的患者[(73.1±11.3)ms vs(83.2±16.8)ms]，且左心室機械同步性與HBP組相似。

6 小結與展望

左束支的解剖特點使LBBP手術操作較HBP簡單，能跨過希氏束及以下水平阻滯部位起搏，亦可在低起搏閾值下糾正左束支傳導阻滯，起搏閾值低且穩(wěn)定。LBBP在癥狀性心動過緩、HF及Af中的應用初見成效，但興起時間尚短，成功標準和適應證等問題未達成共識，在兒童應用的可行性及安全性也還需探索。目前研究多關注短、中期療效及安全性，遠期可能存在的電極脫位和起搏閾值升高等問題仍需研究。已有病例報道術后遲發(fā)室間隔穿孔[36]，對其可能造成的心室左向右分流應予以重視。此外，高證據等級的隨機對照試驗尚需完善。