孔含含，劉燕群，操 靜，彭武建

我國成年人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率為10.8%[1]。CKD病人由于免疫力低下、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用、25-羥基維生素D3缺乏、透析不充分等原因，是結(jié)核病的易感人群，感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是常人的6～30倍[2-3]。張馨予等[4]研究發(fā)現(xiàn)，CKD合并結(jié)核病人治療成功率為68.9%，而嚴(yán)重且典型的抗結(jié)核治療不良反應(yīng)發(fā)生率為21.6%，其中78.6%的病人因嚴(yán)重不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療失敗。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營養(yǎng)因素對病人臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS 2002進(jìn)行篩查[5]。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病足病人較無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的病程更長、并發(fā)癥發(fā)生率更高、預(yù)后更差[6]。研究發(fā)現(xiàn)，普通慢性腎臟病和肺結(jié)核病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別是22.0%和50.1%[7-8]，目前較少報(bào)道CKD合并結(jié)核病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過調(diào)查深圳市第三人民醫(yī)院231例CKD合并結(jié)核住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，分析其影響因素，為實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，選擇深圳市第三人民醫(yī)院2018年7月—2021年1月住院的CKD合并結(jié)核病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD合并結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能站立者；②合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、腦、肝臟、消化道和精神疾病病人。

1.2 研究方法 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名責(zé)任護(hù)士在病人入院后3 d內(nèi)向病人或家屬解釋研究目的及注意事項(xiàng)，獲得病人的知情同意后進(jìn)行問卷調(diào)查，包括自制的一般資料調(diào)查表和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)[9]。一般資料調(diào)查表包括診斷、性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、付費(fèi)方式、結(jié)核菌涂片/培養(yǎng)結(jié)果、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、淋巴細(xì)胞絕對值、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、腎小球?yàn)V過率和尿蛋白等。NRS 2002包括疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分、年齡評分3個(gè)部分，總分0～7分，評分≥3分，表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中NRS 2002的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.841，BMI和檢驗(yàn)指標(biāo)為入院后首次檢查結(jié)果。本研究共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷231份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 231例CKD合并結(jié)核病人中有113例病人NRS 2002評分≥3分，即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率48.92%。將113例病人設(shè)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，剩余118例設(shè)為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、年齡、BMI、淋巴細(xì)胞絕對值、血紅蛋白、白蛋白和CRP是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素(P<0.05)，見表1、表2。

表1 不同人口學(xué)特征及臨床分類資料病人的營養(yǎng)篩查結(jié)果比較 單位：例

表2 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果病人人口學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)多因素分析 將是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(有=1,無=0)作為應(yīng)變量，以表1和表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量性別(男=1,女=2)、文化程度(小學(xué)及以下=1,初中=2,高中或中專=3,?？萍耙陨?4)、年齡、BMI、淋巴細(xì)胞絕對值、血紅蛋白、CRP和白蛋白數(shù)值作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、BMI、淋巴細(xì)胞絕對值和血紅蛋白是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CKD合并結(jié)核病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為48.92%，可能與以下因素有關(guān)[10-13]。①攝入減少：CKD合并結(jié)核病人因飲食限制、代謝產(chǎn)物和毒素在體內(nèi)蓄積、水電解質(zhì)酸堿失衡和抗結(jié)核治療常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化道癥狀，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入減少。②分解增加：CKD合并結(jié)核病人因結(jié)核病的慢性消耗、內(nèi)分泌代謝紊亂和微炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加。③丟失增加：CKD腹膜透析病人在透析過程中存在蛋白質(zhì)和氨基酸等腹膜損失。

3.2 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)病人年齡越大，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，表明年齡是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，這與黃潔微等[14]研究結(jié)果一致?？赡芨夏耆诉M(jìn)食量減少、多臟器功能減退、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降、容易合并慢性疾病、病情復(fù)雜和病程相對較長有關(guān)[15]。研究表明，營養(yǎng)不良的老年病人出院后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量均較營養(yǎng)正常的病人差，再住院率和病死率均較營養(yǎng)正常的病人高[16]。因此，需密切關(guān)注老年CKD合并結(jié)核病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 BMI 本研究發(fā)現(xiàn)病人BMI越高，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越低，表明BMI是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素，這與宗昱瑋等[17]研究結(jié)果一致?？赡芘c44.6%的CKD合并結(jié)核病人存在消瘦有關(guān)[4]。但是使用BMI評估CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在一定的局限性，如當(dāng)病人存在水腫時(shí)，則無法獲得準(zhǔn)確的BMI。

3.2.3 淋巴細(xì)胞絕對值 本研究發(fā)現(xiàn)病人淋巴細(xì)胞絕對值越高，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越低，表明淋巴細(xì)胞絕對值為CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素，這跟尹春陽等[18]研究結(jié)果一致。結(jié)核病的病理過程與結(jié)核分枝桿菌的入侵?jǐn)?shù)量、毒力和機(jī)體免疫抵抗力密切相關(guān)[19]。林東子等[20]研究表明，結(jié)核病病人外周血淋巴細(xì)胞絕對值明顯低于健康體檢者，淋巴細(xì)胞是抗結(jié)核免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，淋巴細(xì)胞減少，提示機(jī)體免疫功能下降，從而影響抗結(jié)核治療效果和疾病預(yù)后。

3.2.4 血紅蛋白 本研究發(fā)現(xiàn)病人血紅蛋白越高，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越低，表明血紅蛋白是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素，這與王偉仙等[21]研究結(jié)果一致。國內(nèi)外研究表明，貧血與腎小球?yàn)V過率下降明顯相關(guān)，是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并明顯增加CKD病人心血管復(fù)合終點(diǎn)事件與冠心病風(fēng)險(xiǎn)[22-25]。腎性貧血診斷與治療中國專家共識[26]建議當(dāng)病人血紅蛋白<100 g/L時(shí)應(yīng)啟動(dòng)腎性貧血治療。因此，需密切關(guān)注CKD合并結(jié)核病人的血紅蛋白水平，及時(shí)干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究通過NRS 2002對231例CKD合并結(jié)核病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為48.92%,且老年、BMI低、淋巴細(xì)胞絕對值低下和貧血病人更容易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。提示應(yīng)定期對CKD合并結(jié)核病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，尤其應(yīng)注意老年、消瘦、淋巴細(xì)胞絕對值低下和貧血的病人，對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)采取有針對性的干預(yù)措施。本研究樣本來源于一所醫(yī)院，研究結(jié)果存在一定局限性，今后將開展多中心大樣本研究。