竇 莉 徐順娟 指導(dǎo) 奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

以高熱為主要表現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎是急診最常見的疾病之一，隨著人口老齡化、免疫損害宿主增加、抗生素耐藥率上升及病原菌變遷，門診治療往往不能獲得理想的療效［1］。社區(qū)獲得性肺炎住院率達(dá)17%～35%，具有高發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療花銷高的特點，嚴(yán)重危害人類健康，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的支出［2］。所以針對這部分患者，我們試圖尋找在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上可以提高治療效果、減少抗生素使用、縮短住院天數(shù)的方法。鑒于中醫(yī)藥在感染性疾病中良好的療效，且在退熱治療上可以避免西藥退熱對肝腎功能、血液系統(tǒng)的副作用，讓筆者認(rèn)識到中西醫(yī)結(jié)合治療社區(qū)獲得性肺炎在減少抗生素的使用及避免退熱藥的副作用等方面具有良好的作用［3］。為此筆者制定了外感高熱?。ㄉ鐓^(qū)獲得性肺炎，非重癥）中醫(yī)臨床路徑，筆者將通過非同期對照研究，收集施行臨床路徑前后患者的信息，進(jìn)行統(tǒng)計分析比較，評價江蘇省中醫(yī)院外感高熱?。ㄉ鐓^(qū)獲得性肺炎，非重癥）中醫(yī)臨床路徑的實施效果，為繼續(xù)完善臨床路徑提供研究依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］制定。（1）新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰，或伴有喘息，或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱，體溫≥38℃。（3）肺實變體征和（或）濕性啰音。（4）WBC>10×109/L，或<4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移。（5）胸部X線攝片檢查：新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變。以上1～4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷［5］。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)外感高熱癥急癥診療規(guī)范》［6］：急性發(fā)熱，熱勢可有波動，熱型各有不同；體溫≥38.5℃，即可診斷外感高熱。分為3個證型：（1）衛(wèi)氣同病證：發(fā)熱、頭痛、微惡風(fēng)寒，或身寒、身重，或鼻塞、咳嗽，而口渴心煩明顯，汗出較多，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。（2）氣分痰熱證：發(fā)熱，咳嗽氣喘，痰多黃稠，汗出熱不解，或面赤心煩，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）氣營兩燔證：壯熱汗多，煩渴，神志昏迷，或抽搐，斑疹隱約可見，或嘔血、咳血、便血，舌絡(luò)苔黃燥，脈數(shù)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；體溫≥38.5℃；中醫(yī)第一診斷為外感高熱；西醫(yī)第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎，非重癥。4）排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：妊娠或哺乳期患者；入選前已接受治療且癥狀明顯緩解者；嚴(yán)重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者及需要長期使用大劑量激素或免疫抑制劑等患者；合并重要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者；患精神疾病不能配合治療者。

1.2 臨床資料 選擇2012年8月至2014年8月江蘇省中醫(yī)院急診病區(qū)符合外感高熱的非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者共76例，納入回顧組。同時選取2016年8月至2018年8月期間同病區(qū)實施外感高熱（社區(qū)獲得性肺炎，非重癥）臨床路徑的患者共86例，納入路徑組。證屬衛(wèi)氣同病證48例，證屬氣分痰熱證35例，證屬氣營兩燔證3例。本研究共收集病例83例，回顧組包含男性38例，女性38例，共76例；平均年齡（69.76±14.21）歲。路徑組包含男性48例，女性38例，共86例；平均年齡（66.17±15.55）歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、疾病分布、抗生素使用情況、Curb-65評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）回顧組根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療，包括合理使用抗生素、退熱、止咳化痰等。2）路徑組根據(jù)辨證使用中藥湯劑、中成藥及中醫(yī)特色療法。（1）衛(wèi)氣同病證：予銀翹散合白虎湯加減。組成：連翹10 g，金銀花10 g，桔梗10 g，薄荷10 g，竹葉10 g，生甘草4 g，芥穗5 g，淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，鮮葦根10 g，知母10 g，石膏30 g，粳米10 g。每日1劑，水煎400 mL，等分為2份，早晚飯后服用。中成藥：熱毒寧注射液（江蘇康緣藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格10 mL/支，國藥準(zhǔn)字Z20050217）20 mL加入0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。（2）氣分痰熱證：予清熱泄?jié)岱?。組成：生石膏30 g，西洋參3 g，知母10 g，貝母10 g，柴胡6 g，黃芩 10 g，炒山梔10 g，連翹10 g，甘草4 g。每日1劑，水煎400 mL，等分為2份，早晚飯后服用。中成藥：痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格 10 mL/支，國藥準(zhǔn)字 Z20030054）30 mL 加入0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。（3）氣營兩燔證：予清瘟敗毒飲加減。組成：生石膏30 g，生地黃10 g，犀角10 g，生梔子10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，知母10 g，赤芍10 g，玄參10 g，連翹10 g，竹葉10 g，甘草4 g，牡丹皮10 g。每日1劑，水煎400 mL，等分為2份，早晚飯后服用。中成藥：血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格10 mL/支，國藥準(zhǔn)字Z20040033）50 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日2次。回顧組的中醫(yī)特色療法包括針刺療法、升降散擦浴、刮痧退熱、中藥灌腸、穴位貼敷等，根據(jù)患者情況選擇合適的中醫(yī)療法。

1.4 住院期間檢查項目 1）入院后必查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、CRP、痰培養(yǎng)、肝腎功能、心電圖、胸片或胸部CT。2）可選擇項目：血培養(yǎng)、動脈血?dú)?、PCT、凝血四項、D-二聚體、血清病毒抗體、心肌酶譜等。3）出院或退出路徑標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫恢復(fù)正常超過3 d以上、癥狀消失或者明顯減輕。（2）異常理化檢查指標(biāo)恢復(fù)或明顯改善。（3）沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo) 1）住院天數(shù)及費(fèi)用；2）抗生素使用時間及72 h內(nèi)體溫?zé)岱逯?，入院后?小時測腋溫1次，記錄體溫值。3）全身炎癥指標(biāo)：測定患者入院第1、3、5日白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)。4）中醫(yī)證候?qū)W評價：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定中醫(yī)證候積分表［8］，由發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息、胸悶構(gòu)成。體溫37.5℃以下為0分，37.5～38.4℃為1分，38.5～39℃為2分，>39℃為3分。無咳嗽為0分，白天間斷咳、不影響工作生活為1分，白天咳嗽或見夜里偶咳為2分，日夜頻繁咳嗽且影響休息為3分。無咯痰為0分，時咯黃稠痰且晝夜痰量小于50 mL為1分，?？S稠痰且晝夜痰量50～100 mL為2分，咯黃綢痰且晝夜痰量大于100 mL為3分。無氣喘為0分，偶有發(fā)作、程度輕、不影響休息或活動為1分，喘息日夜可見、不影響睡眠、動則喘甚為2分，靜坐感覺明顯、不能平臥且影響睡眠為3分。無胸悶為0分，胸悶不憋氣為1分，胸悶憋氣但胸痛為2分，胸悶痛、憋氣為3分。

1.6 疾病病情評價 治愈：體溫正常，癥狀消失。好轉(zhuǎn)：體溫降低，癥狀減輕，但未完全消失。未愈：體溫不降，癥狀未改善。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。采用非同期隊列研究，對回顧組及路徑組進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，對兩者的平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗生素使用時間、72 h體溫?zé)岱逯怠⒅嗅t(yī)證候積分及臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計比較，并利用單因素及多因素二元logistic回歸分析社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）患者14 d出院率的影響因素、影響住院天數(shù)的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較 見表2。實施外感高熱（社區(qū)獲得性肺炎，非重癥）臨床路徑的患者平均住院時間短，住院費(fèi)用較回顧組減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表2 兩組平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較（±s）

注：與回顧組比較，*P<0.01。下同。

組別路徑組回顧組住院費(fèi)用（元）13 650.43±11 911.82*24 257.08±20 887.27*n 86 76住院時間（d）9.07±3.29*13.14±9.23

2.2 兩組抗生素使用時間、72 h內(nèi)熱峰比較 見表3。兩組患者抗生素使用范圍包括莫西沙星、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯類，且均無聯(lián)合用藥，兩者無明顯差異（P>0.05）。與回顧組相比較，進(jìn)入外感高熱臨床路徑治療的非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者使用抗生素時間明顯降低（P<0.01），且路徑組患者72 h內(nèi)體溫峰值較回顧組明顯下降（P<0.01）。

表3 兩組抗生素使用時間、72 h內(nèi)熱峰比較（±s）

表3 兩組抗生素使用時間、72 h內(nèi)熱峰比較（±s）

組 別n 抗生素時間（d）72 h內(nèi)熱峰（℃）路徑組回顧組86 76 8.05±2.71*11.86±7.41 38.02±0.56*38.32±0.68

2.3 兩組全身炎癥指標(biāo)比較 見表4。兩組患者經(jīng)治療，第5天較第1天白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)均顯著下降（P<0.01），且路徑組白細(xì)胞計數(shù)較回顧組下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組全身炎癥指標(biāo)比較（×109/L，±s）

表4 兩組全身炎癥指標(biāo)比較（×109/L，±s）

注：與本組第1日比較，*P<0.05；與回顧組同時期比較，△P<0.05。

images/BZ_77_1248_2610_2252_2677.png路徑組（n=86）回顧組（n=76）第1日第3日第5日第1日第3日第5日12.02±5.68 12.05±5.68*△8.15±2.44 11.20±3.96 10.93±3.08 8.47±2.68*10.56±5.11 10.78±5.30 7.20±2.24*9.81±3.87 9.28±3.05 6.88±2.61*

2.4 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表5。兩組患者經(jīng)治療，中醫(yī)證候積分均較治療前有所改善（P<0.05），且路徑組改善效果優(yōu)于回顧組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表5 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與回顧組同時期比較，△P<0.05。

治療前13.87±3.07 12.53±2.36組別路徑組回顧組n 86 76治療后2.41±0.85*△3.86±1.02*

2.5 兩組臨床療效比較 見表6。統(tǒng)計結(jié)果顯示，回顧組治療總有效率為84.21%，路徑組治療總有效率為95.35%，經(jīng)秩和檢驗，兩組間比較有顯著性差異（P<0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

2.7 社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）患者14 d出院率的影響因素 對患者性別（男/女）、年齡（是否大于75歲）、是否存在基礎(chǔ)?。X梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、帕金森綜合征、惡性腫瘤）等9個因素與14 d出院是否出院進(jìn)行單因素二分類logsitic回歸分析，以P<0.1為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)年齡（≥75歲）、COPD病史、惡性腫瘤病史具有統(tǒng)計學(xué)差異（見表7，圖1），遂將此3個因素再與結(jié)局進(jìn)行逐步向前多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡（≥75歲）（OR=7.757）、惡性腫瘤史（OR=0.28）為影響14d出院率的因素（P<0.05）。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲及既往存在惡性腫瘤病史的非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者住院時間存在延長趨勢。見表8。

表7 單因素logistic回歸分析

表8 逐步向前l(fā)ogistic回歸分析表

圖1 單因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究通過統(tǒng)計分析比較實施感高熱（社區(qū)獲得性肺炎，非重癥）中醫(yī)臨床路徑前后的相關(guān)資料，結(jié)果顯示實施中醫(yī)臨床路徑后，住院天數(shù)有所下降，可大大增加病區(qū)床位的使用率及周轉(zhuǎn)率。實施中醫(yī)臨床路徑后，中醫(yī)治療的參與度明顯增加，包括中草藥、本院制劑、中成藥以及刮痧、耳穴、針灸等中醫(yī)診療操作，但住院總費(fèi)用反而減少，證明西藥及檢驗檢查的費(fèi)用在下降。另外，據(jù)統(tǒng)計抗生素使用的時間較實施路徑前也有所下降，在全球性抗生素耐藥不斷增快的大環(huán)境下，加入中醫(yī)中藥的手段治療社區(qū)獲得性肺炎，可能具有減少抗生素應(yīng)用的前景［9-10］，并更好地改善全身炎癥反應(yīng)。此外，對影響患者出院因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡（≥75歲）及惡性腫瘤病史為延長患者住院時間主要原因，提示臨床上需對這兩類人群格外關(guān)注，避免因延誤治療導(dǎo)致不良預(yù)后。但是本試驗也具有一定的局限性，由于是回顧性研究，兩組病例存在時間上差異，在用藥習(xí)慣、藥品價格、基礎(chǔ)疾病等方面均不具有可比性，可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響。臨床路徑的目的在于規(guī)范治療，避免不合理用藥，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，目前在單病種尤其是外科的應(yīng)用較為廣泛［11］。而慢性內(nèi)科病由于基礎(chǔ)病不一致，且在我國老齡化的大背景下，老年患者比例增加，患有多個慢性病、惡性腫瘤的患者越來越多，故實施單病種臨床路徑往往會影響合并癥及原發(fā)病的治療，從而影響整體治療效果［12］。

總而言之，中醫(yī)臨床路徑的實施目前處于摸索及反饋階段，我們?nèi)杂袝r間不斷完善，臨床路徑不應(yīng)是一成不變的，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，如氣候特點、人口特點、流行病調(diào)研結(jié)果、用藥差異等，合理制定符合當(dāng)?shù)靥厣穆窂剑?3］。但無論哪種，其臨床路徑的核心在于以患者為本、以疾病為本，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，嚴(yán)格實行質(zhì)量控制，在保證醫(yī)療安全的前提下，控制醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源，施行可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。