崔健昆 王春瑩 冷亞茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

微血管性心絞痛（MVA）是非阻塞型冠狀動(dòng)脈缺血疾病的一種亞型，是指具有典型心絞痛癥狀、心電圖或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示心肌缺血，但經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄程度≥50%）的疾?。?］。據(jù)CASS和WISE在內(nèi)的多個(gè)系列研究報(bào)告說(shuō)，在因胸痛而接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中，多達(dá)一半的患者造影結(jié)果顯示正常或無(wú)明顯阻塞［2］。目前，MVA的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，也未形成統(tǒng)一的治療方案，治療主要以抗缺血治療為主。盡管有些患者已經(jīng)接受了抗缺血治療，但實(shí)際治療效果欠佳，仍有持續(xù)的心絞痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。中醫(yī)藥治療MVA有一定優(yōu)勢(shì)，可參照“胸痹”“心痛”范疇，其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，本虛標(biāo)實(shí)之證［4］。若素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，營(yíng)血痹阻，心陽(yáng)不振，治療應(yīng)在溫散寒邪的同時(shí)，兼顧溫通心陽(yáng)，標(biāo)本同治。當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》，有溫經(jīng)散寒、和營(yíng)通脈之功，被廣泛應(yīng)用于治療各種炎癥和缺血性疾病［5］。只要符合營(yíng)血虧虛、寒凝血脈的病機(jī)，就可以應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”“異病同治”思想的優(yōu)勢(shì)，凸顯了中醫(yī)古方今用之妙。筆者采用當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療MVA（寒凝心脈證）患者取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》［6］。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨證為寒凝心脈證［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為寒凝心脈證；年齡40～75歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心衰、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、心包炎、心肌病、高血壓性心臟病等；有惡性腫瘤者；合并其他臟器（如肝、腎、腦功能嚴(yán)重受損）的嚴(yán)重疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；患有精神疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者；拒絕服從試驗(yàn)安排者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年12月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診的MVA（寒凝心脈證）患者68例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各34例。治療組男性13例，女性21例；年齡47～68歲，平均（55.83±3.17）歲，病程1周至3年；合并高血壓病12例，糖尿病5例。對(duì)照組男性11例，女性23例；年齡48～65歲，平均（53.83±4.29）歲；病程1周至3年；合并高血壓病9例，糖尿病6例。兩組資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均根據(jù)病情給予西藥基礎(chǔ)治療：尼可地爾（遼源市迪康藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026550）5 mg/次，每日3次；阿司匹林腸溶片（沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051）100 mg/d；富馬酸比索洛爾（北京華索制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1097082）初始服用劑量為2.5 mg/d；瑞舒伐他汀鈣片［阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008］10 mg/d。治療組在此基礎(chǔ)上予以當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸20 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，通草5 g，白芍20 g，大棗8枚，炙甘草10 g，黃芪15 g，延胡索15 g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院煎藥室煎制。每日1劑，分2次溫服。用藥觀察時(shí)程為3周，并根據(jù)患者臨床癥狀，結(jié)合舌脈隨證加減治療。合并高血壓病患者繼續(xù)目前降壓方案治療，合并糖尿病患者繼續(xù)目前降糖方案治療，監(jiān)測(cè)血壓、血糖。試驗(yàn)期間，兩組患者均不予其他中藥制劑。

1.4 觀察指標(biāo) 1）心絞痛癥狀。觀察并記錄患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及疼痛程度（采用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估）。2）中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后對(duì)患者中醫(yī)主癥及兼癥進(jìn)行評(píng)分，分越高代表證候越嚴(yán)重。3）心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。測(cè)定患者治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低幅度和ST段壓低0.1 mV時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患者臨床癥狀明顯改善或基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%。有效：患者臨床癥狀得到控制，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%，<70%。無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)明顯改變，甚至加重，中醫(yī)證候評(píng)分減少<30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度比較 見(jiàn)表2。治療后治療組心絞痛發(fā)作頻率及疼痛程度低于對(duì)照組，每次心絞痛持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度比較（±s）

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻率、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時(shí)間 心絞痛發(fā)作頻率（次/周） 心絞痛持續(xù)時(shí)間（min） 心絞痛疼痛程度（分）治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）治療前治療后治療前治療后16.33±5.16 2.01±1.88*△15.81±5.45 7.69±1.76*6.81±2.72 1.65±1.72*△6.53±2.89 3.78±1.69*7.45±1.64 0.89±1.23*△7.57±1.81 3.45±1.37*

2.3 兩組治療前后心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較 見(jiàn)表3。治療后治療組心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)至ST段壓低0.1 mV時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，ST段壓低幅度小于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較（±s）

表3 兩組治療前后心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較（±s）

組別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后運(yùn)動(dòng)持續(xù)總時(shí)間（s）389.21±23.26 673.43±18.85*△375.41±22.41 523.76±19.48*運(yùn)動(dòng)至ST段下降0.1 mV時(shí)間（s）229.51±27.89 396.22±19.23*△236.53±28.46 298.72±18.61*ST段壓低幅度（mV）0.28±0.14 0.05±0.01*△0.27±0.15 0.15±0.04*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組存在明顯差異，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

images/BZ_114_223_835_1227_902.png治療組對(duì)照組34 34 18.45±3.61 18.60±3.72 3.77±1.21△9.41±1.63

3 討 論

目前，MVA的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能不全、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常等有關(guān)，尚未形成確切統(tǒng)一的治療方案，治療主要以抗缺血治療為主。然而現(xiàn)代治療手段療效不佳，只有少量患者得到緩解。中醫(yī)藥治療MVA具有諸多優(yōu)勢(shì)，如靶點(diǎn)多、整體調(diào)控、不良反應(yīng)小，將中醫(yī)藥與現(xiàn)代治療手段相結(jié)合是治療MVA的新方法。胸痹的病因較多，其中與季節(jié)相關(guān)的多為寒邪致病，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中提出“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛……以其陰弦故也”［9］，揭示了胸痹的本質(zhì)為“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微”多指陽(yáng)氣的不足，“陰弦”多指痰濁、瘀血、寒積等實(shí)邪太過(guò)，高度概括了胸痹的病機(jī)特點(diǎn)為上焦陽(yáng)氣虛損，胸陽(yáng)不振，下焦陰寒之邪上犯，痹阻心脈發(fā)為胸痹，乃本虛標(biāo)實(shí)之證［10］。本病病位在心，心為君主之官，五臟六腑之大主，為陽(yáng)臟，主陽(yáng)氣，寒邪屬水，性陰主凝滯，易傷心陽(yáng)，尤其素體心陽(yáng)虛弱之時(shí)，寒邪更易乘虛而入［11］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”［12］，《諸病源候論·胸痹候》亦云“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)……則胸痹”，說(shuō)明陽(yáng)微陰甚是發(fā)病的根本。心陽(yáng)不振，寒邪久伏于內(nèi)，氣血瘀阻，發(fā)為胸痹。寒邪所導(dǎo)致的胸痹最突出的特征為突發(fā)心痛，形寒肢冷，劇烈而持久，正如《素問(wèn)·舉痛論》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”［13］，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)庹?，喜溫而惡寒……溫則消而去之”。心陽(yáng)溫通則血脈運(yùn)行通暢，故“溫通法”是治療胸痹心痛的重要方法。

基于張仲景陽(yáng)微陰弦理論以及對(duì)溫通法的靈活運(yùn)用，筆者治療本病以當(dāng)歸四逆湯加味，取其溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈止痛之功效，標(biāo)本兼治，取得了顯著的臨床療效。當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》，用于治療血虛寒凝所致手足厥冷癥，有溫經(jīng)散寒、和營(yíng)通脈之功［14］，與本病病機(jī)吻合，符合中醫(yī)“異病同治”理論，謹(jǐn)守病機(jī)，病雖異但證相同即可治同，方中以當(dāng)歸為君，補(bǔ)營(yíng)血之虛，行血脈之滯；以白芍、桂枝為臣，白芍益陰斂營(yíng)，與當(dāng)歸相合養(yǎng)血和血；桂枝溫經(jīng)散寒，活血通脈；佐以細(xì)辛、通草祛風(fēng)散寒，通脈止痛；大棗補(bǔ)血、炙甘草益氣，助君臣藥補(bǔ)營(yíng)血、通陽(yáng)氣，共為佐使藥；在原方基礎(chǔ)上加黃芪、延胡索以補(bǔ)氣活血止痛，諸藥合用使心陽(yáng)得溫，寒邪得散，瘀血得行，經(jīng)脈得通，則諸癥得解。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯在治療心血管疾病方面療效顯著。藥理研究結(jié)果表明當(dāng)歸有效成分當(dāng)歸揮發(fā)油、阿魏酸具有增強(qiáng)冠脈流量、降低心肌耗氧量、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗血小板集聚、保護(hù)血管內(nèi)皮等多方面藥理性能［15］。桂枝的主要有效成分桂皮醛能夠迅速透過(guò)血腦屏障分布在身體各個(gè)器官組織，顯著改善LPS刺激后心臟功能，并且通過(guò)調(diào)節(jié)TLR4-NOX4信號(hào)通路，調(diào)控心肌細(xì)胞自噬實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌損傷的保護(hù)作用［16-17］。當(dāng)歸四逆湯成分組合可有效抑制心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［16，18］。本觀察表明，當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療在減輕心絞痛癥狀、改善中醫(yī)證候積分和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果方面，療效較單用西藥組顯著。

綜上所述，以溫通法為辨證指導(dǎo)的當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療MVA（寒凝心脈證）臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床進(jìn)一步研究。