劉嘉敏，王 露，張樹娟，張海龍, 2*

·循證醫(yī)學與臨床用藥·

中醫(yī)辨證治療慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭有效性和安全性的Meta分析及證型分析

劉嘉敏1，王 露1，張樹娟1，張海龍1, 2*

1. 河南中醫(yī)藥大學，呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點實驗室，河南 鄭州 450046 2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

系統(tǒng)評價中醫(yī)辨證治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并呼吸衰竭（respiratory failure，RF）的有效性及安全性，并對納入研究的證候類型進行統(tǒng)計分析。計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）及PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時間自建庫起至2021年1月24日。按照預先設定的納入、排除標準篩選出具有明確辨證分型的COPD合并RF的隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）文獻并提取數(shù)據(jù)，應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風險偏倚評估工具對文獻方法學進行質(zhì)量評價，采用Revman 5.3軟件對結局指標[主要結局指標：臨床有效率、病死率；次要結局指標：證候總積分、改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（modified medical research council dyspnea scale, mMRC）評分、氧分壓（O2）、二氧化碳分壓（CO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）以及第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）] 進行Meta分析，同時以不良反應為安全性指標評價其安全性，并對納入研究的中醫(yī)證型分布進行頻次、頻率統(tǒng)計。共納入文獻34篇，涉及患者3035例，其中中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組1525例，西醫(yī)常規(guī)治療組1510例。Meta分析結果顯示，對比單純西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在提高臨床有效率[RR＝1.32，95% CI（1.21，1.44），＜0.000 01]、O2[MD＝9.35，95% CI（7.85，10.86），＜0.000 01]、SaO2[MD＝7.08，95% CI（1.48，12.68），＝0.01]、FEV1[MD＝0.48，95% CI（0.28，0.68），＜0.000 01]、FVC [MD＝0.46，95% CI（0.34，0.58），＜0.000 01] 方面療效顯著；在降低CO2[MD＝?6.94，95% CI（?8.55，?5.33），＜0.000 01]、mMRC評分 [MD＝?0.65，95% CI（?0.76，?0.53），＜0.000 01]、證候總積分[MD＝?8.53，95% CI（?9.71，?7.53），＜0.000 01] 方面有一定優(yōu)勢，不良反應發(fā)生率較低[RR＝0.37，95% CI（0.24，0.59），＜0.000 1]，但在降低病死率方面差異無統(tǒng)計學意義。納入研究選擇的證候類型以痰熱壅肺證（37.7%）、痰濕蘊肺證（18.2%）、痰濁阻肺證（15.6%）、肺腎兩虛證（15.6%）、肺脾氣虛證（2.6%）多見。中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF具有較好的臨床療效，且安全性高。納入研究證型體現(xiàn)了本病虛實夾雜的特點。其結果有待高質(zhì)量的研究進一步驗證。

辨證治療；中醫(yī)證型；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；Meta分析

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）因其高發(fā)病率、高死亡率及嚴重的社會經(jīng)濟負擔，已成為重要的社會公共衛(wèi)生問題。COPD患者因肺泡陷閉、呼吸肌疲勞等因素常導致肺泡通氣量下降甚至出現(xiàn)呼吸困難，最終易合并呼吸衰竭（respiratory failure，RF）。COPD是導致RF的最常見原因之一，約占全部病例的80%[1]。臨床認為2種疾病可相互影響，從而造成機體呼吸機能惡化加重、血氧濃度進一步降低，誘發(fā)酸中毒、肺心病等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全[2]。西醫(yī)治療本病主要以吸氧、抗感染、解痙祛痰及機械通氣等為主[3]，雖能快速緩解患者癥狀、提高患者生存率，但大量實踐表明西醫(yī)治療藥效持續(xù)時間短，后期復發(fā)率高。中醫(yī)辨證治療標本兼治，具有療效確切、依賴性小、不良反應小等優(yōu)點，可延緩疾病進展、改善預后、提高患者生存質(zhì)量[4-5]。近年來，有關中醫(yī)治療COPD合并RF的臨床研究雖不斷增多，但其證據(jù)尚不明確，故深入分析中醫(yī)辨證治療COPD合并RF的有效性和安全性具有重要意義。本研究旨在對中醫(yī)辨證治療COPD合并RF的有效性及安全性進行Meta分析，并分析COPD合并RF證型分布情況，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究對象 明確診斷為COPD穩(wěn)定期合并慢性RF患者，性別、年齡、種族、地域不限。

1.1.2 研究類型 具有明確辨證分型的隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT），無論是否采用盲法均可，語言僅限中、英文。

1.1.3 干預措施 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療（糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，抗炎、抗感染、祛痰、糖皮質(zhì)激素、機械通氣治療等）。試驗組在對照組的基礎上給予中藥方劑辨證治療。

1.1.4 結局指標 主要結局指標：臨床有效率、病死率；次要結局指標：證候總積分、改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（modified medical research council dyspnea scale, mMRC）評分、氧分壓（O2）、二氧化碳分壓（CO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）以及第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）；安全性指標：不良反應發(fā)生率。

1.2 文獻排除標準

①無法獲取全文或資料無法提取的文獻；②重復發(fā)表的文獻僅取1篇；③未明確中醫(yī)辨證分型的文獻；④干預措施排除中藥方劑以外的文獻。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science數(shù)據(jù)庫中采用中醫(yī)辨證治療COPD合并RF的RCT，檢索時間自建庫起至2021年1月24日，檢索語言限定為中、英文。檢索范圍包括期刊、報紙、會議、畢業(yè)論文等，檢索詞均采用主題詞結合自由詞的方式。檢索策略以CNKI為例如下：（“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中西醫(yī)結合”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“草藥”O(jiān)R“湯藥”）AND（“肺脹”O(jiān)R“喘病”O(jiān)R“喘證”O(jiān)R“慢性阻塞性肺氣腫”O(jiān)R“慢性阻塞性肺部疾病”O(jiān)R“chronic obstructive pulmonary disease”O(jiān)R“COPD”）AND（“呼吸衰竭”O(jiān)R“急性呼吸衰竭”O(jiān)R“慢性呼吸衰竭”O(jiān)R“急性呼衰”O(jiān)R“慢性呼衰”O(jiān)R“呼衰”O(jiān)R“I型呼吸衰竭”O(jiān)R“II型呼吸衰竭”）AND（“隨機”O(jiān)R“隨機對照”O(jiān)R“隨機對照臨床研究”O(jiān)R“RCT”）。

1.4 文獻篩選與資料提取

將檢索結果以題錄形式導入EndNote X8軟件建立數(shù)據(jù)庫，由2名評價人員分別獨立根據(jù)納入、排除標準進行文獻篩選。首先，刪除重復文獻；其次，通過閱讀文獻標題及摘要，初篩不符合標準的文獻，初篩不確定的文獻在閱讀全文后根據(jù)納入及排除標準進行二次篩選，如有分歧，經(jīng)過討論或咨詢第3方進行判定。最后，閱覽全文，排除仍不符合標準的文獻。采用Excel 2016軟件，提取最終納入文獻的數(shù)據(jù)資料，包括文章第一作者的姓名、出版年份、樣本含量、診斷標準、隨機方法、是否采用盲法、試驗組和對照組干預措施、結局指標、辨證分型等內(nèi)容。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane 評價手冊Handbook 5.1.0 中的“偏倚風險評估”工具進行評價，主要有7個項目：①隨機序列的生成方法；②有無分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者是否采用盲法；④對研究結果評價者是否采用盲法；⑤結局報告是否完整；⑥是否有選擇性的結局報告；⑦是否有其他明顯影響研究結果真實性的偏倚。最終對納入的文獻做出“偏倚風險低”“偏倚風險高”“偏倚風險不確定”的判定。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用Revman 5.3統(tǒng)計軟件完成。二分類變量采用比值比（relative risk，RR）和95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95% CI）為療效分析統(tǒng)計量；連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean differences，MD）和95% CI作為療效統(tǒng)計量；計量單位不同時采用標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及95% CI表示。采用異質(zhì)性指標2進行各研究間異質(zhì)性分析，當2＜50%、＞0.05表明異質(zhì)性較小，選擇固定效應模型計算合并統(tǒng)計量；當2＞50%、＜0.05表明異質(zhì)性較大，選擇隨機效應模型計算合并統(tǒng)計量，并進行敏感性分析，分析造成異質(zhì)性大的原因。針對納入文獻數(shù)≥10篇的指標采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。采用Excel 2016軟件對納入研究的中醫(yī)證型分布進行頻次、頻率統(tǒng)計。

2 結果

2.1 文獻篩選結果與質(zhì)量評價

2.1.1 文獻篩選結果 初篩共獲得文獻1357篇，排除重復文獻107篇，通過閱讀標題、摘要排除不相關文獻1141篇，進一步根據(jù)納入及排除標準閱讀全文后排除75篇，最終納入文獻34篇[6-39]。具體文獻篩選流程見圖1。

2.1.2 納入研究方法學質(zhì)量評價 所納研究均提及采用隨機分組，其中8項研究[6,11,13,19,27,32,38-39]采用隨機數(shù)字表法，2項研究[18,23]采用隨機抽簽法，24項研究[7-10,12,14-17,20-22,24-26,28-31,33-37]只提及隨機字樣；偏倚風險34項研究[6-39]均未提及分配隱藏，判定為不確定；1項研究[21]描述了盲法，判定為偏倚風險低，剩余研究均未描述盲法的實施，判定為偏倚風險高；34項研究均未提及結果評價盲法，故評價為偏倚風險不確定。在結果數(shù)據(jù)及選擇性報告2方面，納入研究均進行了完整報告，故評價為偏倚風險低；因無法判定研究其他偏倚來源，故均評為偏倚風險不確定，納入文獻的質(zhì)量評價見圖2。

圖1 文獻篩選流程

圖2 納入文獻的偏倚風險

2.2 納入文獻的基本特征

納入的34項研究均為中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對比單純西醫(yī)常規(guī)治療，西醫(yī)常規(guī)治療的主要措施為氧療、抗感染、抗炎、擴張支氣管、止咳化痰平喘、機械通氣等治療。研究對象共計3035例，其中試驗組1525例，對照組1510例，均為成人COPD合并RF患者。納入研究的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床有效率 共納入30項研究[6-35]，其中6項[20,22,25,28,34-35]參考標準統(tǒng)一[40]，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝0，＝0.94，Meta分析采用固定效應模型。結果表明對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可提高COPD合并RF患者的臨床有效率[RR＝1.32，95% CI（1.21，1.44），＜0.000 01]，見圖3。

2.3.2 病死率 共納入2篇文獻[23,27]，異質(zhì)性檢驗結果顯示，2＝65%，＝0.09，Meta分析采用隨機效應模型。結果表明對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療在降低COPD合并RF患者病死率方面無統(tǒng)計學差異[RR＝0.23，95% CI（0.02，2.84），＝0.25]，見圖4。

2.3.3 動脈血氣分析

（1）O2：共納入18項研究[6-7,10,13-14,18-19,23,25,27-28,30,33-38]，異質(zhì)性檢驗結果顯示＜0.000 01，2＝91%，Meta分析采用隨機效應模型。對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可升高COPD合并RF患者的O2[MD＝9.35，95% CI（7.85，10.86），＜0.000 01]。逐一剔除進行敏感性分析提示結果無本質(zhì)性改變。見圖5。

表1 中醫(yī)辨證治療COPD合并RF患者文獻的基本特征

Table 1 Basic features of literatures on TCM syndrome differentiation in treatment of COPD complicated with RF

納入研究的第一作者及年份n/例性別/例(男/女)年齡/歲干預措施療程/d結局指標 TCTCTCTC 劉宏敏2003 524928/2426/2350～9148～90中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM10～15①⑥⑦ 蓋素嫻2010 626237/2536/2663～7760～78中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14① 曾奇艷2011 303020/1019/1163.30±12.5364.38±13.45中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14①⑥⑦ 周湘寧2011 313119/1218/1363～7760～78中醫(yī)辨證治療＋CWMCWMNR① 洪小兵2013 394224/1525/1771.90±0.7072.70±0.50中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①⑥⑦ 李德科2014 454523/2225/2068.4±7.068.9±7.2中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①②③④⑥⑦ 朱勇2014 303018/1217/1362.30±12.5661.47±13.29清肺化痰湯＋CWMCWM7⑥⑦ 趙新愛20141009569/3168/2769.8±7.671.2±9.2益氣滌痰通腑湯＋CWMCWM12⑩ 王喜軍2015 474736/1134/1358.8±3.258.4±2.6中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14① 張少芬2015 3535NRNR60.3±4.460.3±4.4中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14①⑤⑥ 劉傳2015 404028/1227/1363～7760～78中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM10①⑤⑥ 王熠2015 4646NRNR66.27±4.2166.27±4.21麻黃湯加減＋CWMCWM14①⑤⑥ 于永軍2015 514132/1928/1373.29±7.5374.82±9.37中醫(yī)辨證治療＋CWMCWMNR① 楊國元2017 414122/1921/2068.0±7.2467.59±6.82中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①③ 張振風2017 373718/1919/1857.1±1.456.2±1.6中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28① 李士瑾2018 808047/3349/3159.90±2.7060.30±2.90中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①⑤⑥⑧⑨ 盧曉敏2018 454524/2123/2251.07±4.3352.66±5.05中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM21①②⑤⑥ 李鈺蘭2018 585836/2237/2159.5±1.559.6±1.6中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM30⑤⑩ 黃文彬2018 303020/1019/1166.5±2.566.8±2.9中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14① 周玉會2018 292919/1020/965±365±2麻黃湯加減＋CWMCWM14① 賈蒙蒙2018 686834/3435/3365.7±2.566.5±2.3中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①⑨ 周芳2019 505027/2326/2452.28±3.4652.33±3.51中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14① 翟海鋒2019 303019/1118/1280.05±10.1779.48±9.22人參補肺湯＋CWMCWM7⑤⑥⑦ 王冠濤2019 303022/817/1345～7540～75中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①③⑤⑥ 徐凱麗2019 313116/1518/1361.27±2.9160.21±2.86中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14①④⑤⑥ 陳光2019 404027/1326/1468.0±7.567.5±7.5中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM28①③⑤⑥⑦⑩ 張玉紅2019 454524/2123/2265.18±5.9363.34±6.44中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM30①⑩ 黃志明2019 656537/2839/2657.7±7.357.5±7.2中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14①⑤⑥⑧⑨ 焦小強2019 404022/1823/1766.71±6.3866.75±6.41益氣活血化痰湯＋CWMCWMNR①④⑤⑥⑧⑨ 田本忠2020 484828/2031/1751.23±5.237.01±2.13中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM30① 安會明2020 464628/1829/1764.59±10.2664.62±10.29加味補中益氣湯＋CWMCWM120①③⑤⑥⑧⑨ 秦瑜霜2020 303016/1417/1364.5±3.164.0±3.2中醫(yī)辨證治療＋CWMCWM14①⑧⑨ 曹永傲2020 393923/1625/1451.9±3.152.6±2.5中醫(yī)辨證論治＋CWMCWMNR① 彭銳2020 353521/1420/1566.1±2.368.2±2.1清金化痰湯＋CWMCWM14①

T-試驗組 C-對照組 NR-未提及 CWM-西醫(yī)常規(guī)治療 ①臨床有效率 ②病死率 ③證候總積分 ④mMRC ⑤O2⑥CO2⑦SaO2⑧FEV1 ⑨FVC ⑩不良反應發(fā)生率

T-test group C-control group NR-not mentioned CWM-conventional western medicine treatment ①clinical response rate ②fatality rate ③total syndrome score ④mMRC score ⑤O2⑥CO2⑦SaO2⑧FEV1 ⑨FVC ⑩incidence of adverse reactions

（2）CO2：共納入17項[6-7,10,13-14,18-19,23,25,27-28,30,33-36,38]研究，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝94%，＜0.000 01，Meta分析采用隨機效應模型。結果表明，對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可降低COPD合并RF患者的CO2[MD＝?6.94，95% CI（?8.55，?5.33），＜0.000 01]。逐一剔除進行敏感性分析提示結果無本質(zhì)性改變。見圖6。

圖3 中醫(yī)辨證聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的臨床有效率森林圖

圖4 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的病死率森林圖

圖5 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的pO2森林圖

（3）SaO2：共納入2項研究[14,38]，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝81%，＝0.02，Meta分析采用隨機效應模型。結果表明，對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可提高COPD合并RF患者的SaO2[MD＝7.08，95% CI（1.48，12.68），＝0.01]。見圖7。

圖6 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的pCO2森林圖

圖7 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的SaO2森林圖

2.3.4 肺功能

（1）FEV1：共納入5項研究[6,9-10,14,19]，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝97%，＜0.000 01，Meta分析采用隨機效應模型。結果表明，對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可提高COPD合并RF患者的FEV1水平[MD＝0.48，95% CI（0.28，0.68），＜0.000 01]。逐一剔除進行敏感性分析提示結果無本質(zhì)性改變。見圖8。

（2）FVC：共納入6項研究[6,9-10,12,14,19]，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝98%，＜0.000 01，Meta分析采用隨機效應模型。結果表明，對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可提高COPD合并RF患者的FVC水平[MD＝0.46，95% CI（0.34，0.58），＜0.000 01]。逐一剔除進行敏感性分析提示結果無本質(zhì)性改變。見圖9。

2.3.5 mMRC 共納入2項研究[19,33]，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝0，＝0.87，Meta分析采用固定效應模型。結果表明，對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可降低mMRC [MD＝?0.65，95% CI（?0.76，?0.53）＜0.000 01]。見圖10。

2.3.6 證候總積分 共納入5項研究[6-7,13,21,27]，異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝62%，＝0.03（圖11），提示存在明顯異質(zhì)性，進行敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。結果顯示，剔除安會明等[6]研究后，異質(zhì)性消失。說明該研究可能是導致異質(zhì)性較高的來源，分析其治療前證候總積分指標較其他4篇均低，病情嚴重程度存在差異，且評定指標不同，均可能是其異質(zhì)性來源。剔除后結果表明對比西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療可降低COPD合并RF患者的證候總積分[MD＝?8.53，95% CI（?9.71，?7.53），＜0.000 01]。見圖12。

圖8 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的FEV1森林圖

圖9 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的FVC森林圖

圖10 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的mMRC評分森林圖

圖11 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的證候總積分森林圖

2.3.7 安全性分析 納入4項研究[8,13,37,39]，進行異質(zhì)性檢驗結果顯示2＝59%，＝0.06（圖13），提示存在明顯異質(zhì)性，進行敏感性分析，逐一排除納入研究，結果顯示剔除陳光[13]的研究后，異質(zhì)性消失。說明該研究可能是導致異質(zhì)性高的來源。分析其可能受納入樣本量少、納入患者病情較其他3項研究重等原因影響。剔除后結果表明與西醫(yī)常規(guī)治療相比，聯(lián)用中醫(yī)辨證治療COPD合并RF的不良反應發(fā)生率低[RR＝0.37，95% CI（0.24，0.59），＜0.000 1]。見圖14。

3 發(fā)表偏倚

針對納入文獻數(shù)≥10篇的指標即O2和CO2應用漏斗圖法進行發(fā)表偏倚分析。圖15、16均顯示左右不完全對稱，提示存在潛在發(fā)表偏倚風險，考慮可能與納入文獻的質(zhì)量不高、樣本量較小、COPD合并RF患者病程及病情嚴重程度不一等因素有關。

4 中醫(yī)證型分析

4.1 中醫(yī)辨證標準

34篇文獻中報道了中醫(yī)辨證標準來源的共8篇，涉及的辨證標準共4個，包括《中醫(yī)病證診斷療效標準（2012版）》（占比8.82%）、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[40]（占比55.6%）、《內(nèi)科疾病診斷標準》（占比11.1%）、《中藥新藥臨床研究指導原則》（占比20.6%）。

4.2 中醫(yī)證型分布情況

34篇文獻共涉及3035例患者，均提及明確的中醫(yī)證型，其中以痰熱壅肺證、痰濕壅肺證、痰濁阻肺證、肺腎兩虛證多見，具體分布情況見表2。

圖12 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的證候總積分森林圖(剔除異質(zhì)性來源后)

圖13 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的不良反應發(fā)生率森林圖

圖14 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF文獻的不良反應發(fā)生率森林圖(剔除異質(zhì)性來源后)

圖15 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF的pCO2發(fā)表偏倚漏斗圖

圖16 中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF的pO2發(fā)表偏倚漏斗圖

5 討論

COPD是嚴重影響人類健康的重大慢性呼吸系統(tǒng)疾病。最新研究結果顯示，我國40歲以上人群COPD發(fā)病率高達13.7%，較2007年（8.2%）大幅增加[41]。全球疾病負擔最新數(shù)據(jù)顯示[42]，2017年中國慢阻肺病死人數(shù)96.5萬，病死率為6.8%，而當COPD合并RF時由于易反復感染，病死率高達50%[43-44]，是患者死亡的主要原因之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量，造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔[45-46]。西醫(yī)治療COPD合并RF主要采取氧療、抗感染、解痙平喘、糾正電解質(zhì)失衡、機械通氣等措施[47]，雖在一定程度上緩解患者癥狀，但有創(chuàng)機械通氣因其各種損傷和并發(fā)癥以及呼吸機難于撤離而存在爭議；無創(chuàng)機械通氣的療效雖然肯定，但易致胃腸道相關并發(fā)癥[48]。中醫(yī)將本病歸屬“肺脹”“喘證”“喘脫”等范疇[49]，認為本病病機主要有正氣不足、痰熱內(nèi)蘊、瘀血阻滯、腑氣不通、脾氣虧虛等，往往以扶正固本、清熱化痰、活血化瘀、通腑瀉下、補氣等為治法可獲得較好的療效[50]。近年來，大量中醫(yī)RCT臨床研究表明中西醫(yī)結合治療COPD合并RF在減輕患者臨床癥狀、控制病情發(fā)展、改善血氣、肺功能、糾正機體免疫紊亂、提高患者生存率等方面具有顯著優(yōu)勢[21,6-39,51-53]。辨證論治是中醫(yī)治療的基礎，是臨床療效的重要決定因素，而Meta分析是循證醫(yī)學的重要研究方法和最重要的證據(jù)來源之一。故本研究對具有明確辨證分型的COPD合并RF患者的臨床研究進行有效性及安全性的Meta分析，并對納入研究的中醫(yī)證型分布進行頻次統(tǒng)計，以期為臨床提供高級別循證學證據(jù)。

表2 34篇文獻中醫(yī)證型分布情況

本研究結果顯示，中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在提高COPD合并RF臨床治療的有效率，降低mMRC評分方面明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，且異質(zhì)性均較小，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；而在提高O2、SaO2、FEV1、FVC等指標，降低CO2、證候總積分等指標方面亦具有一定的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），且不良反應發(fā)生率相對較低（＜0.05），但可能由于納入的文獻方法學報告不全、患者病情程度及病程不一、干預療程及用藥方面存在差異、部分結局指標偏主觀且評定標準不同等因素，造成一定的偏倚風險，導致異質(zhì)性較大。而在降低病死率方面，差異無統(tǒng)計學意義，可能與患者病情程度及是否行機械通氣、樣本量較小、干預療程較短等因素密切相關。

進一步對中醫(yī)證型分布進行分析，為臨床辨證論治提供參考。本研究中的文獻證型分析結果顯示，COPD合并RF患者中醫(yī)證型位居前5位的分別是痰熱壅肺、痰濕蘊肺、痰濁阻肺、肺腎兩虛、肺脾氣虛。中醫(yī)學認為，COPD發(fā)展到RF時中醫(yī)辨證病機多屬本虛標實、虛實夾雜，肺脾氣虛、肺腎兩虛為本，痰熱壅肺、痰濕蘊肺、燥屎內(nèi)結等為其標[40]。與本研究所納入的具有明確辨證分型的文獻中醫(yī)證型統(tǒng)計結果大致相符，但由于目前COPD合并RF尚未建立統(tǒng)一的辨證標準，且治療方法不一，臨床研究可重復性差，因此，有關本病的證型分布有待更多高質(zhì)量、大樣本、多中心臨床研究及進一步證候分析加以探究，為臨床證候調(diào)查研究提供基礎，通過準確的辨證分型，更好地指導遣方用藥。

本研究Meta分析存在如下局限：①納入的研究全部為國內(nèi)中文文獻，且僅納入了已見刊的文獻，存在一定的漏檢，可能導致一定的偏倚風險。②所納入研究的方法學質(zhì)量參差不齊，只提到“隨機”的文獻居多，而描述具體的隨機序列產(chǎn)生方法的文獻相對偏少，且均未報告分配隱藏。對盲法的描述亦不完善，對脫落、剔除病例報道欠規(guī)范，存在一定的方法學異質(zhì)性。③納入的相關文獻樣本量較少，試驗組的方藥組成、劑量、給藥途徑、頻率和療程存在一定差異，且療效評價標準不統(tǒng)一，存在一定的臨床異質(zhì)性。④本研究所納入的34篇文獻中，28篇辨證分型為多個證型，而只有6篇辨證分型為單一證型，其中單一痰熱壅肺證有4篇，單一腎陽虛證有1篇，單一肺腎氣陰兩虛證有1篇，且各證型均沒有明確的患者劃分，均共用試驗中所有的結局指標，造成無法進行證型亞組分析等來進一步明確異質(zhì)性原因及個別指標組間差異無統(tǒng)計學意義的原因，同時不能更好地研究某一證型的COPD合并RF患者的中醫(yī)治療臨床療效。⑤本研究所納入的文獻只有3篇明確RF的具體分型，其余31篇均未明確RF的具體類型，可能成為本研究存在較高異質(zhì)性的來源。⑥本研究所納入文獻在干預措施的控制上并未嚴格設定，對照組實行的西醫(yī)常規(guī)治療亦存在一定程度的差異性，此合并方法亦存在一定的臨床異質(zhì)性，從而影響結果判定。⑦本研究所納入文獻的結局指標除上述11項指標外，還有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀積分、血常規(guī)、白細胞介素、干擾素等指標，但由于這些指標差異較大無法進行合并分析，亦在一定程度上影響了本研究結果。⑧對于所納入的文獻證型標準不統(tǒng)一，未進行規(guī)范，只按原始研究進行統(tǒng)計。故中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD合并RF具有明顯優(yōu)勢的結論仍需高質(zhì)量臨床研究證明。

建議：①未來應嚴格按照診斷標準，明確COPD合并RF的中醫(yī)證型及RF具體分型。②未來在臨床研究設計之初應由方法學專家嚴格把關，甚至全程參與，確保高質(zhì)量的臨床試驗以便更好地指導臨床。③建議未來可以在現(xiàn)有研究的基礎上對本病的研究更加細化，如可以針對具體某一證型、某一方劑、某一種藥物或某一種中醫(yī)具體方法從而為不同人群提供個體化治療，為更精細化治療本病提供臨床參考。④建立COPD合并RF病證結合模式下的中醫(yī)臨床療效評價標準，病證結合模式下證候分類與診斷標準的科學建立是實現(xiàn)中醫(yī)診治標準化、規(guī)范化的基礎環(huán)節(jié)[54]。在西醫(yī)“病”的療效評價基礎上，建立包括中醫(yī)證候、生存質(zhì)量等在內(nèi)的綜合療效評價體系和標準，有利于凸顯中醫(yī)臨床療效的優(yōu)勢，科學評價中醫(yī)藥臨床療效[55]，有針對性地選擇COPD合并RF療效評價指標。病的指標選擇如肺部影像學指標、免疫系統(tǒng)指標等[56]。證的療效指標選擇應結合COPD合并RF疾病特點，選取與中醫(yī)證候相關性指標。同時應注重其他重要指標，如安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的指標[57]，以充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。⑤未來在對COPD合并RF的研究中應盡量明確COPD的分期及RF的性質(zhì)和分期。

6 結論

綜上所述，中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在提高COPD合并RF患者的臨床有效率、O2、SaO2、FEV1、FVC等方面，降低CO2、mMRC評分、證候總積分等方面均優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，且不良反應發(fā)生率較低，但在降低病死率方面有待進一步研究。由于本研究受納入研究文獻質(zhì)量等因素的影響，上述結論需進一步使用嚴格設計的、大樣本、多中心的隨機雙盲對照試驗加以驗證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Meta-analysis and syndrome type analysis of efficacy and safety of syndrome differentiation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with chronic respiratory failure

LIU Jia-min1, WANG Lu1, ZHANG Shu-juan1, ZHANG Hai-long1, 2

1. Henan Key Laboratory of TCM Prevention and Treatment of Respiratory Diseases, Co-construction Collaborative Innovation Center for Chinese Medicine and Respiratory Diseases by Henan & Education Ministry, Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450046, China 2. The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450003, China

The efficacy and safety of TCM syndrome differentiation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with respiratory failure (RF) were systematically evaluated, and the types of syndromes included in the study were statistically analyzed.The randomized controlled trials (RCTs) were retrieved from CNKI, Wanfang Data, VIP Database, CBM, PubMed, Cochrane Library, Embase and Web of Science Database, from the database construction to January 24, 2021. According to preset inclusion and exclusion criteria, RCTs of COPD combined with RF with clear syndrome differentiation were screened and data were extracted. The quality of the literature methodology was evaluated using the Cochrane Collaboration Risk Bias assessment tool, and the outcome indicators were evaluated using Revman 5.3 software for Meta-analysis. The main outcome indicators included clinical response rate and fatality rate; secondary outcome indicators included total syndrome score, modified medical research council dyspnea scale (mMRC), partial oxygen pressure (O2), partial carbon dioxide pressure (CO2), arterial oxygen saturation (SaO2), forced expiratory volume in the first second (FEV1) and forced vital capacity (FVC). At the same time, adverse reactions were used as safety index to evaluate its safety, and the frequency and frequency statistics of the distribution of TCM syndrome types included in the study were conducted.A total of 34 literatures were included, involving 3035 patients, including 1525 cases in the group of TCM syndrome differentiation combined with conventional western medicine treatment, and 1510 cases in the group of conventional western medicine treatment. Meta-analysis results showed that: Compared with conventional treatment of western medicine alone, TCM syndrome differentiation combined with conventional treatment of western medicine improved the clinical effective rate [RR＝1.32, 95% CI (1.21, 1.44),＜0.000 01],O2[MD＝9.35, 95% CI (7.85, 10.86),＜0.000 01], SaO2[MD＝7.08, 95% CI (1.48, 12.68),＝0.01], FEV1[MD＝0.48, 95% CI (0.28, 0.68),＜0.000 01], FVC [MD＝0.46, 95% CI (0.34, 0.58),＜0.000 01], significantly reducedCO2[MD＝?6.94, 95% CI (?8.55, ?5.33),＜0.000 01], mMRC score [MD＝?0.65, 95% CI (?0.76, ?0.53),＜0.000 01], total syndrome score [MD＝?8.53, 95% CI (?9.71, ?7.53),＜0.000 01], and the incidence of adverse reactions was low [RR＝0.37, 95% CI (0.24, 0.59),＜0.000 1]. But there was no statistical significance in reducing the mortality (＞0.05). Among the syndrome types included in the study, the syndrome of phlegm-heat obstructing lung (37.7%), phlegm-dampness accumulation of lung (18.2%), phlegm-turbidity obstructing lung (15.6%), deficiency of lung and kidney (15.6%) and deficiency of lung and(2.6%) were the most common.TCM syndrome differentiation combined with conventional western medicine in the treatment of COPD complicated with RF have good clinical efficacy and high safety. The syndrome types included in the study reflected the characteristics of mixed excessiveness and deficiency of the disease. The results need to be further verified by high-quality studies.

syndrome differentiation; TCM syndrome; chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure; Meta-analysis

R285.64

A

0253 - 2670(2021)23 - 7259 - 13

10.7501/j.issn.0253-2670.2021.23.020

2021-07-11

國家自然科學基金資助項目（81973781）；河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2019JDZX2004）；河南省特色骨干學科中醫(yī)學學科建設項目（STG-ZYXKY-2020007）

劉嘉敏（1997—），女，研究生在讀，研究方向為呼吸內(nèi)科。Tel: 18838989559 E-mail: 18838989559@163.com

張海龍（1982—），男，博士，副教授，碩士研究生導師，主要研究方向為呼吸系統(tǒng)疾病中醫(yī)診療及療效評價研究。Tel: 13643718969 E-mail: zhanghailong6@126.com

[責任編輯 潘明佳]