高紅霞 ，候貴林 ，韓 丹 ，陳迎春

(1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030 2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心)

鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)和完善是“健康中國戰(zhàn)略”“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”“健康鄉(xiāng)村建設(shè)”的基礎(chǔ)和支撐條件[1]。新型冠狀病毒疫情暴露出我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系、健康鄉(xiāng)村建設(shè)的短板，亟待完善[2]。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底和居民的“健康守門人”，負(fù)責(zé)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理是其基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要內(nèi)容，其突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力將直接影響廣大農(nóng)村居民的身心健康與安全。本文選取湖北省鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調(diào)查對象，對其突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對過程中存在的問題，為完善鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 資料來源

2020年9～10月，本研究以整群隨機(jī)抽樣方法選取了湖北省7個(gè)縣(區(qū))作為調(diào)查地區(qū)，對區(qū)域內(nèi)所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷1037份，回收后剔除信息填寫不完整、未參加本次疫情防控的鄉(xiāng)村醫(yī)生樣本，最終有效問卷932份，有效率89.87%。

1.2 調(diào)查工具

鑒于國內(nèi)沒有統(tǒng)一針對鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的調(diào)查工具，本研究通過查閱相關(guān)資料，并參考社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、基層護(hù)士與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的一致性，借鑒了其突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力調(diào)查表[3-5]。調(diào)查內(nèi)容包括兩部分，第一部分為調(diào)查對象的一般資料，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作年限、村衛(wèi)生室應(yīng)急預(yù)案、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練及培訓(xùn)等基本信息。第二部分為鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力評分，共包含15個(gè)條目，分為理論知識(shí)(7個(gè)條目)、實(shí)踐技能(8個(gè)條目)兩個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert5級計(jì)分法，從“做得很差”到“做得很好”分別計(jì)1～5分，得分越高說明應(yīng)急能力越好，反之越差。將條目總分換算成均分作為鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力的判定標(biāo)準(zhǔn)，條目均分<3分，說明其應(yīng)急能力差；條目均分3～4分之間，說明應(yīng)急能力中等；條目均分>4分，說明應(yīng)急能力好。本問卷在調(diào)查前經(jīng)過多輪次的專家指導(dǎo)、修訂和審核，保證了問卷的質(zhì)量。同時(shí)，經(jīng)SPSS23.0軟件計(jì)算的應(yīng)急能力評分問卷總體信度克隆巴赫α系數(shù)為0.984，結(jié)構(gòu)效度為0.975。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析；采用t檢驗(yàn)和方差分析鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的影響因素，以檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者基本情況

被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本資料見表1。男性村醫(yī)為主(74.2%)，60歲以上占比達(dá)20.4%，45歲以下村醫(yī)僅占26.1%；學(xué)歷水平大部分在中專及以下(84.7%)；執(zhí)業(yè)資格以鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格為主(64.1%)。此外，84.4%村醫(yī)所在村衛(wèi)生室有應(yīng)急預(yù)案，接受過應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練的村醫(yī)分別占90.6%和78.2%。

表1 調(diào)查對象基本資料(n=932)

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力自評

鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力各維度得分情況見表2。從結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力整體處于中等偏上水平，條目均分3.93±1.05。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力理論知識(shí)得分(3.77±1.07)稍低于實(shí)踐技能得分(4.06±1.08)。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力得分情況(n=932)

從各維度具體得分情況來看(見表3)，在理論知識(shí)部分得分最高為“我能掌握常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的上報(bào)知識(shí)”(4.02±1.145)；較低的為“我能掌握流行病學(xué)調(diào)查知識(shí)”(3.61±1.17)，“我能掌握《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的知識(shí)和要求”(3.66±1.15)。實(shí)踐技能部分，絕大部分條目得分大于4，最高為“我能按要求登記上報(bào)傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件”(4.19±1.150)；最低為“我能協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理干預(yù)”(3.86±1.18)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)急能力具體條目得分情況(n=932)

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力的單因素分析

應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練對鄉(xiāng)村醫(yī)生的應(yīng)急能力影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，性別、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)年限對鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的影響結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表4。

表4 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力影響因素分析(n=932)

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力多元線性回歸分析

將鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力總分作為因變量，以性別、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、工作年限、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練和應(yīng)急培訓(xùn)作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量為參加過應(yīng)急演練(見表5)。

表5 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力多元logistic回歸分析(n=932)

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力自評有提升，不同特征個(gè)體無明顯差異

經(jīng)過本次新冠疫情，鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的自評有提升[6]，且在性別、學(xué)歷、從業(yè)年限、執(zhí)業(yè)資格上均不存在差異。這可能是因?yàn)楸疚姆治龅泥l(xiāng)村醫(yī)生都參與了本次疫情防控的工作，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疫情宣傳和教育、重點(diǎn)人群監(jiān)測、協(xié)助排查疫區(qū)返鄉(xiāng)人群、個(gè)人防護(hù)和衛(wèi)生環(huán)境治理等工作[7,8]。同時(shí)，在疫情防控中及后續(xù)常態(tài)化疫情防控工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣衛(wèi)健局等組織了鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的理論知識(shí)學(xué)習(xí)及實(shí)踐培訓(xùn)和演練，鄉(xiāng)村醫(yī)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力得到了提升。但由于本次結(jié)果為村醫(yī)自評，該結(jié)果存在村醫(yī)對自我突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的主觀評價(jià)過高的偏差，也恐將延伸出村醫(yī)放松危機(jī)意識(shí)的危險(xiǎn)，如果主觀評價(jià)的應(yīng)急能力與客觀事實(shí)不相符的現(xiàn)象長期存在，將會(huì)嚴(yán)重影響基層衛(wèi)生隊(duì)伍的應(yīng)急反應(yīng)速度和應(yīng)急能力。因此如何切實(shí)提升村醫(yī)應(yīng)急能力仍是完善公共衛(wèi)生體系的關(guān)鍵問題。

同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的理論知識(shí)部分得分稍低于實(shí)踐技能部分得分，這可能與村醫(yī)隊(duì)伍老齡化、學(xué)歷水平低導(dǎo)致其對新知識(shí)的興趣及接受性上存在困難，最終導(dǎo)致理論知識(shí)的培訓(xùn)效果不佳[9]。本次調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，村醫(yī)老齡化和學(xué)歷水平較低等問題較為嚴(yán)重。

3.2 理論知識(shí)與實(shí)踐技能部分仍然存在短板，掌握不全面

首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生的理論知識(shí)條目得分不高，主要體現(xiàn)在對流行病學(xué)知識(shí)和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的掌握不充分。鄉(xiāng)村醫(yī)生在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的職責(zé)即風(fēng)險(xiǎn)排查、發(fā)現(xiàn)登記、及時(shí)上報(bào)的工作，并積極協(xié)助疫區(qū)處理、流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)防接種等工作[10]。補(bǔ)齊理論知識(shí)的短板，使鄉(xiāng)村醫(yī)生全面掌握相關(guān)理論知識(shí)，仍是接下來工作的重點(diǎn)。

其次，實(shí)踐技能表明當(dāng)前村醫(yī)在解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來生理及環(huán)境等問題的能力較強(qiáng)，但在心理咨詢、心理干預(yù)方面的能力較低。由突發(fā)公共衛(wèi)生事件引發(fā)的心理健康已經(jīng)成為我國社會(huì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，如2008年汶川地震的災(zāi)難性破壞[11]。同時(shí)研究表明，建立心理咨詢服務(wù)、鼓勵(lì)群眾進(jìn)行心理咨詢、預(yù)防心理創(chuàng)傷的發(fā)生發(fā)展可以將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的二次傷害降到最低[12]。但鄉(xiāng)村醫(yī)生在協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理干預(yù)方面的能力較差，在一定程度上不能滿足居民的日益多樣化的健康服務(wù)需求。

3.3 應(yīng)急準(zhǔn)備直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力

研究發(fā)現(xiàn)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案對應(yīng)急能力的影響。預(yù)案是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的流程和策略，是救援和控制成功與否的重要保障之一。村衛(wèi)生室應(yīng)急預(yù)案是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)意識(shí)、應(yīng)急反應(yīng)速度和救護(hù)處置能力，有效保障村民身體健康和生命安全的制度安排。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)村衛(wèi)生室落實(shí)了應(yīng)急預(yù)案制度，但仍有15.6%的村衛(wèi)生室沒有應(yīng)急預(yù)案。表4結(jié)果顯示，村衛(wèi)生室是否有應(yīng)急預(yù)案影響鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力得分。當(dāng)村衛(wèi)生室缺乏應(yīng)急預(yù)案時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨會(huì)暴露出鄉(xiāng)村醫(yī)生長期危機(jī)意識(shí)淡薄、缺乏強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)急反應(yīng)速度慢、救護(hù)處置能力不強(qiáng)等問題，導(dǎo)致其難以第一時(shí)間察覺并參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置，無法真正發(fā)揮健康守門人的作用。

同時(shí)，從表4和表5結(jié)果可知，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生的應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練也直接關(guān)系到基層衛(wèi)生人員的應(yīng)急能力。應(yīng)急培訓(xùn)是提高村醫(yī)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件知識(shí)和實(shí)踐能力的重要手段；應(yīng)急演練可以檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案是否合理及應(yīng)急培訓(xùn)是否有效，也是評價(jià)應(yīng)急隊(duì)伍各項(xiàng)綜合能力，保持其應(yīng)急處置能力的一個(gè)重要手段[13]。應(yīng)急培訓(xùn)和演練可以在事件發(fā)生前發(fā)現(xiàn)應(yīng)急人員在執(zhí)行預(yù)案和流程中存在的缺陷，改進(jìn)和完善預(yù)案和應(yīng)急處置的流程，發(fā)現(xiàn)應(yīng)急資源的需求，協(xié)調(diào)各部門、機(jī)構(gòu)和人員之間的配合，提高整體應(yīng)急反應(yīng)能力[14]。然而，雖然本次調(diào)研結(jié)果呈現(xiàn)湖北省鄉(xiāng)村醫(yī)生絕大多數(shù)都參加過應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練，但目前村醫(yī)隊(duì)伍老齡化、工作任務(wù)重、學(xué)歷水平整體偏低嚴(yán)重影響了參加培訓(xùn)的有效性和積極性。同時(shí)在應(yīng)急培訓(xùn)及演練過程中，形式主義問題突出，因此如何做實(shí)培訓(xùn)和演練，讓其發(fā)揮最大效應(yīng)，仍是需要重點(diǎn)關(guān)注和解決的問題。

4 對提升鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的建議

提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，是完善基層公共衛(wèi)生體系，鞏固基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要一環(huán)，事關(guān)健康中國戰(zhàn)略、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、健康鄉(xiāng)村治理等的推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)[15]。因此，建議在建立健全基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急機(jī)制，提升村醫(yī)的危機(jī)防范意識(shí)的基礎(chǔ)上，從以下五個(gè)方面重點(diǎn)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練工作，切實(shí)提升其突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，使其發(fā)揮理想作用。①建立以省內(nèi)高、中等醫(yī)學(xué)院校為核心的培訓(xùn)基地，市、縣、鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)急能力實(shí)踐操作培訓(xùn)基地，建立并嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生定期在崗培訓(xùn)制度，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在培訓(xùn)和指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生過程中的職責(zé)。②全面加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急理論知識(shí)的培訓(xùn)，根據(jù)居民需求針對性細(xì)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力培訓(xùn)內(nèi)容，重點(diǎn)加強(qiáng)能力短板的培訓(xùn)。如隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件對居民的心理健康帶來的影響，學(xué)習(xí)心理健康疏導(dǎo)方面的知識(shí)，更好為居民多樣化的健康需求服務(wù)。③明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練的組織主體和責(zé)任，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為責(zé)任主體，定期或不定期組織鄉(xiāng)村醫(yī)生參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練[16]。④考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)和壓力，探索多種形式的教育培訓(xùn)以適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展工作的實(shí)際需求，如網(wǎng)絡(luò)課程、集中面授、視頻講授等。⑤建立應(yīng)急培訓(xùn)及演練的激勵(lì)制度和考核機(jī)制，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)和演練的積極性，做實(shí)做細(xì)村醫(yī)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力的提升。