屈偉 ，陳浩 ，鄭琪 ，王萌康 ，劉毅， 郭巖△

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041；2.中國疾病預(yù)防控制中心)

2003年SARS疫情的爆發(fā)流行,暴露出我國現(xiàn)行疾病預(yù)防控制與臨床的嚴(yán)重分離, 彌合“醫(yī)防裂痕”已成為多方共識[1]。所謂“醫(yī)”，主要指臨床工作；所謂“防”，主要指公共衛(wèi)生?！搬t(yī)防融合”即突破醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)的體制機(jī)制障礙，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)相互滲透、醫(yī)療資源與公共衛(wèi)生資源融合、醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系互聯(lián)互通相互協(xié)調(diào)、醫(yī)療基金與公共衛(wèi)生基金融合等，以信息化平臺作為支撐，使群眾享受更優(yōu)質(zhì)的一體化的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，提高人群健康水平[2,3]。近期在抗擊新冠肺炎疫情的過程中，醫(yī)防融合作為基層衛(wèi)生健康服務(wù)提供的最佳結(jié)合點(diǎn)，再次引起政府及社會各方的重視。

習(xí)近平總書記在醫(yī)衛(wèi)界、教育界聯(lián)組會議上強(qiáng)調(diào)，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略[4]。因此，加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是做好預(yù)防工作，推進(jìn)基層醫(yī)防融合的重要內(nèi)容，有利于開展促進(jìn)慢性病和艾滋病防控示范區(qū)、健康城鎮(zhèn)建設(shè)、完善基層衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)，優(yōu)化并拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，為居民提供全生命周期的健康服務(wù)。

1 研究對象與方法

課題組于2020年10月至2021年4月根據(jù)地域方位差異，采用多階段分層抽樣，分別選取四川、江西、江蘇、貴州、廣東五個(gè)省展開問卷調(diào)查，每個(gè)省依據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況好、中、差各選擇一個(gè)樣本區(qū)縣。廣東省為潮陽區(qū)、海珠區(qū)、羅定縣；貴州省為赤水縣、清鎮(zhèn)縣、余慶縣；江蘇省為開發(fā)區(qū)、洪澤區(qū)、海安縣；江西省為新建區(qū)、弋陽縣、永新縣；四川省為安州區(qū)、游仙區(qū)、北川縣。選擇的樣本區(qū)縣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均為本次調(diào)查對象(包括機(jī)構(gòu)和人員)。調(diào)查工具包括機(jī)構(gòu)問卷《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合基本情況調(diào)查表》，人員問卷《基層醫(yī)療衛(wèi)生人員醫(yī)防融合服務(wù)調(diào)查表》。機(jī)構(gòu)問卷的主要內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)防融合服務(wù)開展情況、人員專業(yè)背景、執(zhí)業(yè)資格、全科醫(yī)生數(shù)量、公共衛(wèi)生醫(yī)師配置需求等等。人員問卷的主要內(nèi)容包括參與調(diào)研人員的基本情況，開展醫(yī)防融合工作的服務(wù)情況、重點(diǎn)內(nèi)容、培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求、面臨的主要問題等等。本次共有效收回152份機(jī)構(gòu)問卷，6439份有效人員問卷。采用Excel對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步整理，利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 研究內(nèi)容與結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的基本情況

本次調(diào)研的152家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中31家(20.4%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，121家(79.6%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。其中有33家(21.7%)來自民族地區(qū)，119家(78.3%)來自非民族地區(qū)。98%的被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)為政府舉辦，僅廣東省的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社會力量舉辦。調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有30家(19.7%)來自四川省，51家(33.6%)來自江西省，17家(11.2%)來自江蘇省，28家(18.4%)來自貴州省，26家(17.1%)來自廣東省。

調(diào)研的基層醫(yī)防融合人員共6439人，其中男性人數(shù)共有1835人，所占比例為28.5%，女性人數(shù)共有4604人，所占比例為71.5%。性別構(gòu)成女多男少，學(xué)歷構(gòu)成以大專和本科為主，職稱構(gòu)成中初級職稱占比較大。

工作機(jī)構(gòu)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的共有4783人，占比74.3%；來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)1656人，占比25.7%。調(diào)研省份方面，1375人(21.35%)來自四川省，788人(12.24%)來自江西省，1581人(24.55%)來自江蘇省，943人(14.65%)來自貴州省，1752人(27.21%)來自廣東省。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員開展醫(yī)防融合面臨的問題

近年來，國內(nèi)各地在推進(jìn)基層醫(yī)防融合的過程中，不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新工作模式，取得了一定的成效。然而受基層執(zhí)業(yè)環(huán)境、福利待遇、職業(yè)發(fā)展等因素的影響，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多數(shù)面臨招人困難，用編空編兩難現(xiàn)象共存等問題。具體到醫(yī)防融合工作開展過程中仍然面臨公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量不足，臨床診療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)際工作中各自為陣，醫(yī)防結(jié)合工作機(jī)制有待進(jìn)一步完善等諸多問題。

調(diào)研的6439名基層醫(yī)防結(jié)合人員中，58.2%認(rèn)為醫(yī)防融合開展面臨的主要問題是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有足夠的公共衛(wèi)生醫(yī)師；53.2%認(rèn)為現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)人員臨床知識不足；48.9%的認(rèn)為臨床醫(yī)生缺乏公共衛(wèi)生知識和技能；38.9%認(rèn)為現(xiàn)有的工作中缺乏醫(yī)防融合的工作與激勵機(jī)制；36.1%認(rèn)為現(xiàn)有的收入分配制度影響了醫(yī)生從事疾病預(yù)防控制工作的積極性；30.3%認(rèn)為臨床醫(yī)生在工作中沒有從事疾病預(yù)防的時(shí)間；25.7%認(rèn)為臨床和公共衛(wèi)生服務(wù)在現(xiàn)有的工作中是各自為陣。

調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基層醫(yī)防融合面臨的主要問題前五項(xiàng)依次為：①基層機(jī)構(gòu)沒有足夠的公共衛(wèi)生醫(yī)師；②公共衛(wèi)生服務(wù)人員臨床知識不足；③臨床醫(yī)生缺乏公共衛(wèi)生知識和技能；④醫(yī)防結(jié)合的工作機(jī)制與激勵機(jī)制有待完善；⑤收入分配制度影響醫(yī)生從事疾病預(yù)防控制工作的積極性。調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展基層醫(yī)防融合面臨的主要問題前五項(xiàng)依次為：①基層沒有足夠的公共衛(wèi)生醫(yī)師；②公共衛(wèi)生服務(wù)人員臨床知識不足；③收入分配制度影響醫(yī)生從事疾病預(yù)防控制工作的積極性；④醫(yī)防結(jié)合的工作機(jī)制與激勵機(jī)制有待完善；⑤臨床醫(yī)生缺乏公共衛(wèi)生知識和技能。不同的調(diào)研省份，開展醫(yī)防融合面臨的主要問題排序不完全相同，但前五項(xiàng)內(nèi)容均與整體調(diào)研情況保持一致。(見表1)

表1 不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)防融合面臨的主要問題

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員緊缺

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十五條中提到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供預(yù)防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。具有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)防融合服務(wù)的重要力量，具有不可低估的作用。然而，在本次調(diào)研的152家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，93家機(jī)構(gòu)沒有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員，占比約61.2%。68.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員；32.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員。各省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員，占比差異較大，考慮到調(diào)研機(jī)構(gòu)樣本數(shù)量等因素，課題組將在后期的研究中繼續(xù)深入分析不同地區(qū)不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人才的實(shí)際需求和現(xiàn)實(shí)困境。(見表2)

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所屬省份無預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員占比(%)

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生數(shù)量不足

新時(shí)期的全科醫(yī)生是居民健康、費(fèi)用和信息的“守門人”，是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，將在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)防融合服務(wù)的主體和核心力量[5]。當(dāng)前面臨數(shù)量不足以及能力水平有待加強(qiáng)等諸多問題。152家調(diào)研基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，有16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無全科醫(yī)生，占比約10.5%。調(diào)研基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有890名全科醫(yī)生，其中834名全科醫(yī)生取得了全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證，占比約93.7%；注冊為全科醫(yī)生專業(yè)的789人，占比約88.7%。調(diào)研省份每萬人全科醫(yī)生數(shù)為1.4人，距離2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生還有一定差距。同時(shí)，在訪談中也了解到當(dāng)前全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量有待提高，能力水平有待加強(qiáng)等諸多問題。

2.5 以防為主的基層公共衛(wèi)生醫(yī)師人才不足

公共衛(wèi)生醫(yī)師作為公共衛(wèi)生人才的核心，是“大健康”理念下實(shí)現(xiàn)全民健康的中堅(jiān)力量[6]，當(dāng)前面臨職業(yè)吸引力低等諸多因素導(dǎo)致部分公共衛(wèi)生領(lǐng)域的骨干人才流失嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)失衡，分布不均等情況。從本次調(diào)研的訪談中得知，基層公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師緊缺，部分臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)護(hù)師(護(hù)士)在開展臨床診療服務(wù)的同時(shí)，也需要承擔(dān)相當(dāng)一部分公共衛(wèi)生服務(wù)工作。調(diào)研的基層公共衛(wèi)生科室總?cè)藬?shù)中兼職開展公共衛(wèi)生工作人員占比較高，約為34.1%。調(diào)研的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占比僅2.3%，遠(yuǎn)低于臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的占比29.9%。(見圖1)

圖1 調(diào)研基層醫(yī)防融合人員公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占比

當(dāng)前公共衛(wèi)生醫(yī)師相關(guān)政策還有待完善，公共衛(wèi)生醫(yī)師在實(shí)際工作中沒有處方權(quán)，可能影響社會對公共衛(wèi)生醫(yī)師專業(yè)技術(shù)工作認(rèn)可度，不同程度的限制了公共衛(wèi)生醫(yī)師服務(wù)能力的發(fā)揮[7]。除此之外，公共衛(wèi)生行業(yè)作為公益一類事業(yè)單位，收入水平與綜合醫(yī)院相比差距較大，公共衛(wèi)生行業(yè)的整體吸引力和競爭力不足，也將影響公共衛(wèi)生醫(yī)師的主觀能動性，導(dǎo)致人才數(shù)量不足或流失嚴(yán)重等情況[7]。

3 討論與建議

醫(yī)防融合視域下加強(qiáng)新時(shí)期基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是繼續(xù)堅(jiān)持預(yù)防為主，充分整合公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)等功能，響應(yīng)健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)與法治保障，明確醫(yī)防融合在健康中國戰(zhàn)略中的作用

中共中央 國務(wù)院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出落實(shí)預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全民健康等內(nèi)容，豐富了新時(shí)期醫(yī)防融合服務(wù)的內(nèi)容。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全生命周期健康服務(wù)。國家及各地印發(fā)的相關(guān)文件中關(guān)于服務(wù)模式等內(nèi)容從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，推動醫(yī)防融合并強(qiáng)化其在健康管理中的重要意義。2020年6月實(shí)施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律，對開展基層醫(yī)防融合服務(wù)具有重要的意義，明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。為開展基層醫(yī)防融合服務(wù)提供了強(qiáng)有力的法律保障。為此，建議堅(jiān)持政府主導(dǎo)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，在貫徹《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的過程中，完善其他配套相關(guān)法律法規(guī)與政策文件，以健康需求為導(dǎo)向加強(qiáng)醫(yī)防融合服務(wù)重點(diǎn)領(lǐng)域法律法規(guī)的立法和修訂工作，健全醫(yī)防融合相關(guān)機(jī)構(gòu)的功能定位與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，營造新時(shí)期基層公共衛(wèi)生人才開展醫(yī)防融合服務(wù)的健康法治環(huán)境。

3.2 彌合醫(yī)學(xué)教育裂痕，培養(yǎng)“預(yù)防醫(yī)學(xué)+”專業(yè)背景的公共衛(wèi)生人才

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)提出到2025年，醫(yī)科與多學(xué)科深度交叉融合，推進(jìn)“醫(yī)學(xué)+X”多學(xué)科背景的復(fù)合型創(chuàng)新拔尖人才培養(yǎng)，將公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科專業(yè)納入“國家關(guān)鍵領(lǐng)域急需高層次人才培養(yǎng)專項(xiàng)招生計(jì)劃”支持范圍等相關(guān)內(nèi)容，為健康中國建設(shè)提供人才保障。然而調(diào)研中得知，當(dāng)前基層醫(yī)防融合人才的專業(yè)背景主要以臨床和護(hù)理等相關(guān)專業(yè)為主，具有預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理專業(yè)背景的公共衛(wèi)生專業(yè)人才非常缺乏，嚴(yán)重影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合工作的推進(jìn)。建議重視彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)裂痕的醫(yī)學(xué)教育工作，即從源頭提質(zhì)增量，以崗位勝任力為導(dǎo)向培養(yǎng)“預(yù)防醫(yī)學(xué)+”專業(yè)背景的公共衛(wèi)生人才，為居民提供全方位全生命周期的健康服務(wù)。

有學(xué)者曾提出：預(yù)防醫(yī)學(xué)(Preventive Medicine)是醫(yī)學(xué)的一門應(yīng)用性學(xué)科，它以個(gè)體和確定的群體為對象，應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、社會行為科學(xué)等原理和方法，分析環(huán)境因素對健康的影響及疾病的發(fā)生、發(fā)展和分布規(guī)律，有針對性的采取三級預(yù)防措施，達(dá)到促進(jìn)健康和預(yù)防疾病、防治殘疾和夭折的目的[8]。預(yù)防醫(yī)學(xué)作為一門專業(yè)的學(xué)科，提供的是一種策略，公共衛(wèi)生則是以預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科為主要基礎(chǔ)的社會實(shí)踐。新時(shí)期公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)面臨新舊傳染病的嚴(yán)重威脅，非傳染性慢性病對人民健康的危害加劇，人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻等情況，彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)裂痕以成為各方共識。為此，建議培養(yǎng)具有“預(yù)防醫(yī)學(xué)+”專業(yè)背景的公共衛(wèi)生人才。(見圖2)

圖2 培養(yǎng)具有“預(yù)防醫(yī)學(xué)+”專業(yè)背景的公共衛(wèi)生人才

“預(yù)防醫(yī)學(xué)+”專業(yè)背景的公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，建議主要基于現(xiàn)有流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、環(huán)境與職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、營養(yǎng)與食品安全學(xué)、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)以預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)為主的公共衛(wèi)生人才應(yīng)注重臨床/基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識的融合；在教學(xué)課程設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，考慮心理學(xué)、人口學(xué)、管理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等社會科學(xué)相關(guān)知識的融合；更需考慮新時(shí)期與人工智能(AI)為代表的新興技術(shù)融合[9-11]。建議更加注重基于崗位勝任力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/疾病預(yù)防控制中心/醫(yī)院等實(shí)踐能力的培養(yǎng)，探索建立社區(qū)(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))教學(xué)實(shí)踐基地等，助力培養(yǎng)當(dāng)前實(shí)際需要的公共衛(wèi)生專業(yè)人才。另也可考慮探索鼓勵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科學(xué)生攻讀公共衛(wèi)生碩士研究生或博士研究生等等。

3.3 以崗位勝任力為導(dǎo)向，重點(diǎn)提升基層醫(yī)防融合服務(wù)能力

當(dāng)前基層醫(yī)防融合人員的培訓(xùn)主要是結(jié)合實(shí)際需求，重在公共衛(wèi)生專業(yè)知識的培訓(xùn)。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，4895名基層醫(yī)療衛(wèi)生人員參加過培訓(xùn)，其中3379名(69%)接受過公共衛(wèi)生主題的培訓(xùn)，2598名(53.1%)接受過預(yù)防保健等主題的培訓(xùn)，2598名(49.1%)接受過臨床醫(yī)學(xué)等主題的培訓(xùn)。但基于當(dāng)前基層醫(yī)防融合服務(wù)能力相關(guān)薄弱的現(xiàn)實(shí)情況，結(jié)合本次調(diào)研，建議以崗位勝任力為導(dǎo)向[12]，分類開展提升基層醫(yī)防融合服務(wù)能力的專題培訓(xùn)工程。具體內(nèi)容包括：(1)開展新時(shí)期以勝任力為導(dǎo)向的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理能力提升項(xiàng)目；(2)開展基層全科醫(yī)生專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目；(3)開展鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目；(4)開展基層中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)服務(wù)能力提升項(xiàng)目；(5)開展基本醫(yī)學(xué)技術(shù)能力提升項(xiàng)目；(6)開展基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理能力提升項(xiàng)目；(7)開展基層疾病預(yù)防控制能力提升項(xiàng)目；(8)開展基層衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管能力提升項(xiàng)目。

在分類有針對性的開展上述培訓(xùn)項(xiàng)目的同時(shí)，建議重視培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)效果等相關(guān)理念的更新。結(jié)合既有的經(jīng)驗(yàn)和最新的政策[13,14]，在調(diào)研基礎(chǔ)上，認(rèn)真制定教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，實(shí)施規(guī)范化的培訓(xùn)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得“學(xué)得會、用得上”的知識，助力提升基層醫(yī)防融合服務(wù)能力。其培訓(xùn)理念建議注重以下幾點(diǎn)：(1)與時(shí)俱進(jìn)的教學(xué)模塊與基于需求的核心內(nèi)容；(2)基于培訓(xùn)方式創(chuàng)新的互聯(lián)網(wǎng)思維與案例教學(xué)，可以線上或線下等方式推進(jìn)培訓(xùn)工作，可以組建優(yōu)秀教師深入基層開展培訓(xùn)，也可以委托專業(yè)院校開展培訓(xùn)；(3)基于培訓(xùn)效果評估的考核機(jī)制和交流平臺，探索培訓(xùn)項(xiàng)目與學(xué)歷教育或者繼續(xù)教育學(xué)分等相聯(lián)系；(4)基于培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化的課題研究和資源分享。

3.4 探索疾病預(yù)防控制中心人員參與基層醫(yī)防融合工作的服務(wù)模式

推動基層市(州)、縣(區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合[15,16]，整合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，探索通過醫(yī)聯(lián)體共同組建健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民提供全方位、全周期、系統(tǒng)化的疾病預(yù)防治療與健康管理已經(jīng)成為多方共識。

課題組在調(diào)研過程中，對基層醫(yī)防融合工作模式與機(jī)制的認(rèn)知狀況展開了調(diào)查。98.4%的基層人員認(rèn)為財(cái)務(wù)方面，急需縮小醫(yī)療收入與預(yù)防收入之間的差距；98.1%認(rèn)為模式方面，疾控人員可定期參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)工作；97.5%認(rèn)為人力方面，基層須配置公共衛(wèi)生醫(yī)師，一起參與臨床工作；工作方面，98.1%的人員建議以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，開展疾病預(yù)防控制與治療；97.2%的人員建議以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展疾病預(yù)防控制與治療。(見圖3)

圖3 關(guān)于基層醫(yī)防融合工作機(jī)制和模式的調(diào)研

98.1%的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員建議上一級疾病預(yù)防控制人員定期參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合工作。調(diào)研中還得知，區(qū)/縣級疾病預(yù)防控制中心發(fā)生聯(lián)系的工作內(nèi)容主要有業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查和考核培訓(xùn)等諸多內(nèi)容，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際開展工作的需要與疾病預(yù)防控制中心隨時(shí)保持著聯(lián)系。建議探索疾病預(yù)防控制中心相關(guān)工作人員加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以居民健康為中心豐富基層醫(yī)防融合服務(wù)內(nèi)容。

3.5 合理提高薪酬，探索制定新時(shí)期基層醫(yī)防融合績效考核分配方案

世界衛(wèi)生組織的相關(guān)資料表明，如果多在預(yù)防保健工作中投入1元，那么可以少支出8.5元的治療費(fèi)用，節(jié)約100元的搶救費(fèi)用。然而，多數(shù)情況下“高投入、低效益”的治療可能被更多關(guān)注，“低投入、高效益”的預(yù)防可能容易被忽視。開展監(jiān)測預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評估、流行病學(xué)調(diào)查、檢驗(yàn)檢測、應(yīng)急處置等工作的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人才的薪酬待遇與醫(yī)院專業(yè)人才之間差距較大。為此，綜合相關(guān)研究[17，18]，建議優(yōu)化疾病預(yù)防控制中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，通過政府適宜投入，探索建立與衛(wèi)生健康行業(yè)性質(zhì)、職業(yè)特點(diǎn)、受教育水平及社會貢獻(xiàn)的薪酬待遇，縮小相同地區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院專業(yè)人員的收入差距。例如，探索疾病預(yù)防控制中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“公益一類保障，公益二類管理”的運(yùn)行機(jī)制；可以考慮在規(guī)范管理的同時(shí)在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目預(yù)算中要根據(jù)實(shí)際情況合理合規(guī)的列支經(jīng)辦機(jī)構(gòu)勞務(wù)費(fèi)等等。

在基層醫(yī)防融合工作的財(cái)務(wù)管理方面，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的同時(shí)，建議探索建立社會捐贈與資助等多元化的籌資機(jī)制，合理增加工作經(jīng)費(fèi)。內(nèi)部考核與分配方面，建議縮小醫(yī)療收入與預(yù)防工作收入的差距，彌合醫(yī)防裂痕，探索制定新時(shí)期基層醫(yī)防融合績效考核分配方案[19-21]，建議以“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)”為單位進(jìn)行考核。將參與工作的臨床人員、公共衛(wèi)生人員和其他人員的績效考核共同納入此績效考核分配方案。考核指標(biāo)體系主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，基本醫(yī)療服務(wù)以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)其他內(nèi)容等多部分組成，合理確定不同組成部分的權(quán)重，同時(shí)將考核結(jié)果與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效和參與工作人員的收入直接掛鉤，體現(xiàn)充分調(diào)動開展基層醫(yī)防融合服務(wù)工作的積極性，體現(xiàn)新時(shí)期的以防為主，防治并重。

3.6 立足居民健康需求以完善基層公共衛(wèi)生專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制

建議以健康實(shí)際需求為導(dǎo)向，制定相關(guān)的政策以優(yōu)化基層衛(wèi)生健康人才的培養(yǎng)、使用、管理和合理流動等運(yùn)行機(jī)制，合理設(shè)置公共衛(wèi)生科室和相關(guān)崗位[22]。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師并具體落實(shí)疾控任務(wù)的相關(guān)政策，加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理配備公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，推進(jìn)公共衛(wèi)生隊(duì)伍規(guī)范化建設(shè)[6,23]。依托現(xiàn)有基層衛(wèi)生健康人力資源，建立健康管理責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)(家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì))、公共衛(wèi)生信息員、衛(wèi)生監(jiān)督檢查員等三支隊(duì)伍為主體，同時(shí)調(diào)動其他基層公共衛(wèi)生工作人員及社區(qū)積極參與，通過開辦基層健康學(xué)堂、義診、上門服務(wù)等形式，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善、職責(zé)明確、反應(yīng)靈敏、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍機(jī)制。探索基于醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)推動基層醫(yī)防在人員、財(cái)務(wù)、運(yùn)行、管理、信息、醫(yī)保等多方面的融合[24]，提高基層“左手做預(yù)防，右手下處方”的健康服務(wù)能力、慢性病健康管理能力、傳染病多病共防能力、基層衛(wèi)生應(yīng)急能力以及一老一小健康照護(hù)能力等等。

3.7 強(qiáng)化基于大數(shù)據(jù)驅(qū)動的基層公共衛(wèi)生專業(yè)人才健康信息守門人功能

《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出推動構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)空間命運(yùn)共同體。智慧醫(yī)療方面，完善電子健康檔案和病歷、電子處方等數(shù)據(jù)庫、加快醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享。推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療，推進(jìn)醫(yī)學(xué)影像輔助判讀、臨床輔助診斷等應(yīng)用。運(yùn)用大數(shù)據(jù)提升對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為的監(jiān)管能力。智慧社區(qū)方面，推動政務(wù)服務(wù)平臺，發(fā)展智能預(yù)警、應(yīng)急救援救護(hù)和智慧養(yǎng)老等社區(qū)惠民服務(wù)。為此，綜合相關(guān)研究[24,25]，建議堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化基層公共衛(wèi)生專業(yè)人才健康信息守門人功能。一是利用大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)+等新技術(shù)，搭建現(xiàn)代化醫(yī)防結(jié)合型防控體系信息系統(tǒng)平臺。實(shí)時(shí)收集、分析相關(guān)動態(tài)信息，實(shí)現(xiàn)疾病防控信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享和規(guī)范管理，助力建立常態(tài)化的疫情防控聯(lián)動機(jī)制。二是探索構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與家庭/基層其他組織共享的信息平臺，形成“指導(dǎo)醫(yī)院/指導(dǎo)疾病預(yù)防控制中心至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(全科醫(yī)生、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員)至家庭/基層其他組織信息平臺至個(gè)人”的健康信息通道，以人為本構(gòu)建智慧型醫(yī)防融合體系，保障居民健康。三是以健康檔案為核心，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)通和共享，建立和完善覆蓋全國的慢病監(jiān)測系統(tǒng)，全面推廣健康危害因素監(jiān)測、生命登記監(jiān)測系統(tǒng)，整合臨床疾病診療系統(tǒng)等。同時(shí)促進(jìn)公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，提升信息分析利用能力，促進(jìn)全民健康保障的公共衛(wèi)生服務(wù)。