史秋寅 湯衛(wèi)紅 陳泳 智宏

（東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

心房顫動（房顫）是常見的心律失常疾病之一，在我國的發(fā)病率約為0.7%，且患病率隨年齡增加而成倍增加[1]。房顫可增加缺血性腦卒中、體循環(huán)動脈栓塞、心功能不全等疾病的發(fā)生。導管消融治療房顫的方法可在減輕癥狀的同時，降低患者缺血性中風和死亡的發(fā)生率[2]。相比射頻消融，冷凍球囊消融術的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率更低、安全性更好，且患者術中無明顯疼痛感，接受度更高[3]。二代冷凍球囊從2016年8月起在國內(nèi)逐漸應用，二代冷凍球囊導管的制冷劑噴口由一代冷凍球囊導管的4個增加到8個，新球囊設計的改進不僅增強了冷凍消融治療的效力，更擴展了冷凍消融治療的范圍，其實現(xiàn)肺靜脈隔離的速度更快，可縮短手術和X線暴露時間，成功率也更高[4-5]。我院2018年9月至2020年11月,共為75例房顫患者行二代冷凍球囊消融術，取得了較好的結果?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年9月至2020年11月于我院就診并診斷為心房顫動，擬行房顫冷凍球囊消融術的患者共75例，男39例，女36例，平均年齡（67±9.2）歲。本組患者合并高血壓16例、冠心病11例、糖尿病13例，同時合并糖尿病、高血壓8例，有腦梗死病史者9例?；颊呷朐汉笮袑嶒炇覚z查、心電圖檢查診斷為心房顫動，術前完善經(jīng)食道超聲檢查排除心房內(nèi)血栓。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 患者均采用二代冷凍球囊行消融術，術前簽署知情同意書。術中取平臥位，局麻下采取Selding’s法經(jīng)左股靜脈途徑置入心室電極導管,送入冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑行房間隔穿刺,進行肺靜脈造影,結合三維解剖重建明確左右肺靜脈開口及前庭的解剖位置。將二代冷凍球囊送至靶肺靜脈處，利用一氧化二氮（N2O）使消融部位溫度降低（-30～-55℃），從而使周圍組織冷凍，細胞壞死形成瘢痕。手術中單次冷凍消融時間≤180秒，一般按左上、左下、右上、右下的順序逐個消融4個肺靜脈口，直至實現(xiàn)肺靜脈電隔離，達到阻斷來自肺靜脈的干擾心臟正常跳動的電信號以治療房顫。

75例患者均成功實施二代冷凍球囊消融術。所有患者圍手術期未出現(xiàn)心包填塞、肺靜脈狹窄或心房-食管瘺等重大并發(fā)癥[6]。1例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，于術后9小時恢復；1例患者出現(xiàn)血管迷走反應，經(jīng)急救處理后恢復；4例患者住院期間出現(xiàn)股靜脈出血/血腫，給予加壓包扎止血并適當制動后逐漸恢復；4例患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予對癥處理后緩解。所有患者并發(fā)癥均得以糾正，治療效果滿意，均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察與指導 胸悶、心悸、乏力、運動能力下降等是房顫患者常見的臨床表現(xiàn)。本組部分患者在入院前或住院后有上述癥狀發(fā)作，加強對患者不適癥狀的觀察，主動詢問患者有無不適主訴，觀察其心率、心律、血壓等情況，不適發(fā)作時向醫(yī)生匯報并遵醫(yī)囑實施治療和護理措施。評估患者使用抗栓藥物情況（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、達比加群等）并觀察有無出血征象，患者入院后嚴格按醫(yī)囑服藥。指導患者戒煙，避免飲酒及濃茶、咖啡，忌過度活動或情緒激動，保證足夠的休息。

2.1.2 完善術前檢查 入院后協(xié)助患者完成必要的檢查，如心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、纖溶功能、肝腎功能、甲狀腺功能等。術前遵醫(yī)囑行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以明確心房是否有血栓。行肺靜脈CT血管造影（CTA）檢查以了解左心房和肺靜脈結構，提高術中消融精準性，減少肺靜脈狹窄發(fā)生。

2.1.3 心理護理 部分患者因病程長，房顫反復發(fā)作，加之手術費用較高，對消融知識了解不足等，存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。護士在充分理解患者及家屬心理感受的基礎上，介紹手術的過程、方法、所需的配合及術后的注意事項，增強患者的治療信心，減輕不良情緒反應，使患者能夠積極配合手術。由于手術采取的是局部麻醉，對患者配合程度要求較高，術前詳細指導手術過程中的配合要點及可能出現(xiàn)的反應使患者有充分的心理準備。

2.1.4 術前準備 術前1天訓練患者床上排便，指導術前8小時禁食、4小時禁水。術日晨測量患者生命體征，左上肢建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予抗生素預防感染，備好術中藥物，如造影劑、枸櫞酸芬太尼、奧美拉唑、咪達唑侖（力月西）等，并與心導管室護士做好詳細交接。

2.2 術中護理

2.2.1 設備及物品準備 備好相關儀器設備及冷凍消融導管，如心電記錄儀、除顫儀、臨時起搏器、冷凍消融儀、活化凝血時間（ACT）監(jiān)測儀、微量泵等，術前對冷凍球囊導管消融系統(tǒng)等各手術儀器進行調(diào)試，保證術中使用時各項儀器性能完好。

2.2.2 術中觀察與指導 術中嚴密監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸等生命體征，準確做好各項記錄，一旦發(fā)生異常情況，積極配合醫(yī)生處理。房間隔穿刺成功后，及時監(jiān)測ACT，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量，維持ACT在250～350秒，防止術中血栓的發(fā)生，后每隔15～30分鐘監(jiān)測1次ACT。在冷凍消融時，患者若出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽等不適一般為暫時性，當消融終止時癥狀會緩解或消失。告知患者出現(xiàn)各種癥狀時，醫(yī)護人員會密切觀察及處理。術中患者意識清醒，在手術過程中多與患者交流，詢問其感受，分散其注意力以緩解對陌生環(huán)境和手術帶來的緊張感等。

2.2.3 常見并發(fā)癥的預防 冷凍球囊消融術常見并發(fā)癥有膈神經(jīng)損傷、心包填塞、血管迷走神經(jīng)反射等，如有異常情況，需積極協(xié)助處理。①膈神經(jīng)損傷是冷凍球囊消融術的主要并發(fā)癥[6]，輕者無癥狀，重者可有呼吸困難、活動后氣促等臨床表現(xiàn)。術中一旦發(fā)現(xiàn)膈肌運動減弱或消失，應立即停止冷凍消融。一般情況下,消融停止后觀察數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘,膈神經(jīng)的功能即可恢復，大部分患者在術后隨訪中恢復,永久性膈神經(jīng)損傷的概率極低[5]。術中加強患者呼吸、血氧飽和度等觀察。本組1例患者術中發(fā)生膈神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)輕度呼吸困難，立即匯報醫(yī)生暫停消融。術后回病室，護士持續(xù)關注患者呼吸頻率、深度情況，嚴密觀察患者是否有呼吸困難、咳嗽、呃逆等臨床表現(xiàn)，該患者于術后9小時自行恢復。②心包填塞為此手術的嚴重并發(fā)癥。需密切觀察患者神志、心率、血壓情況，關注有無煩躁、胸悶氣促、心率增快、呼吸困難、面色蒼白、大汗等心包填塞的表現(xiàn)。一旦發(fā)生，需緊急行心包穿刺甚至外科手術治療。本組無患者出現(xiàn)心包填塞。③術中觀察有無出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射的表現(xiàn)，如心率減慢、血壓下降、面色蒼白、大汗、打哈欠等，備好阿托品、間羥胺等急救用藥，術中予以鼻導管吸氧。本組1例患者在消融過程中出現(xiàn)心率下降，48次/分，血壓降至84/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴出汗、面色蒼白，判斷為血管迷走神經(jīng)反射。迅速遵醫(yī)囑給予快速補液、加大氧流量及阿托品0.5 mg靜脈注射后，患者癥狀緩解，心率及血壓逐漸升至正常。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓的變化，術后第1、2天每日行心電圖檢查，關注房顫的轉(zhuǎn)復及有無心律失常的發(fā)生。同時關注患者有無頭痛、頭暈、神志、肢體有無麻木及活動情況，警惕腦栓塞的發(fā)生，如有異常，及時匯報醫(yī)生。本組患者術后無栓塞事件的發(fā)生。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理 ①穿刺點出血/血腫：由于消融術后需持續(xù)抗凝治療，穿刺點出血風險增加，術后護理需加強對穿刺部位的觀察。本手術傷口為左、右股靜脈，術后予彈力繃帶加壓包扎，穿刺傷口處予0.5 kg沙袋壓迫2～4小時，術后2小時每半小時觀察1次，觀察穿刺部位有無滲血，穿刺點周圍有無出現(xiàn)皮下血腫、瘀斑，觀察患者的肢體觸覺、痛覺、溫度、顏色、皮溫及足背動脈搏動情況。臥床期間，指導和協(xié)助患者下肢踝泵活動以預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。無出血/血腫并發(fā)癥及行心電監(jiān)護的患者，術后12小時可下床活動，護士指導并協(xié)助其進行首次下床活動。次日予傷口換藥，保持穿刺點局部清潔、干燥。本組大部分患者傷口愈合良好，2例患者術后發(fā)生穿刺點滲血，考慮與患者自行過早活動及使用抗凝藥物有關，給予局部重新加壓包扎后停止?jié)B血。另2例患者術后出現(xiàn)股靜脈血腫，考慮手術穿刺中誤傷周圍血管所致，經(jīng)超聲檢查排除動靜脈瘺及假性動脈瘤，醫(yī)生予重新包扎傷口，護士在局部血腫處做好標記，囑延遲下床24小時和36小時。期間護士密切觀察血腫有無進展，3～5天后血腫逐漸消退。②胃腸道癥狀：少數(shù)患者術后會有胃腸道反應，可能與麻醉藥物有關，因大量嘔吐后容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，注意監(jiān)測電解質(zhì)變化。本組4例患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。指導患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，預防窒息，并遵醫(yī)囑予藥物抑酸、止吐、補鉀、補液治療，患者于手術第2天癥狀均得到緩解。

2.3.3 飲食護理 術后2～3小時指導患者進食溫熱、易消化、不易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹[7]，避免進食牛奶、豆?jié){及甜食等。術后出現(xiàn)惡心、嘔吐的4例患者，暫緩進食進水，待癥狀緩解后少量試飲溫水，再逐漸過渡到清淡、半流質(zhì)飲食直至普食。

2.3.4 用藥護理 ①抗凝治療：因術后早期是血栓形成的高危期,應在術后當天或第2天繼續(xù)口服抗凝藥物治療至少2個月[1]。同時向患者及家屬宣教抗凝治療的重要性和注意事項，取得理解與配合，提高患者服藥依從性。如服用華法林，繼續(xù)按方案使用，重視國際標準化比值（INR）監(jiān)測，一般將INR維持在2.0～3.0之間[8]。指導使用軟毛牙刷，注意有無皮膚黏膜青紫、口鼻腔出血、痰中帶血、血尿、血便等出血征象。本組2例患者有一過性少量牙齦出血，未予特殊處理，加強觀察，未再出現(xiàn)牙齦出血。②抗心律失常治療：術后遵醫(yī)囑予胺碘酮口服或靜脈給藥,以利于維持竇性心律。靜脈用藥時使用微量泵控制速度，主要副作用是低血壓和心動過緩，用藥期間監(jiān)測心率、心律和血壓，并預防外周靜脈炎的發(fā)生?？诜┬鸵瞬秃蠓幓蚺c牛奶同服，以減輕胃腸道反應。本組2例患者外周留置針泵入胺碘酮時出現(xiàn)穿刺處紅腫、疼痛，予局部貼敷，3～4天后局部紅腫、疼痛逐漸消退。3例患者因心率快、房性早搏多，加用倍他樂克和/或異搏定治療。③預防感染：24小時內(nèi)遵醫(yī)囑預防性應用頭孢一代抗生素，如頭孢硫脒1 g、五水頭孢唑林鈉1 g等靜脈滴注，每8小時1次，期間每日3次監(jiān)測并記錄體溫的變化。本組患者無手術相關感染發(fā)生。

2.4 出院指導和術后隨訪 該手術在隨訪期間可能出現(xiàn)一定比例的復發(fā)，而治療成功的標準是消融3個月后,不使用抗心律失常藥物而無房顫/房撲/房速發(fā)作[1]?；颊咝g后一般需接受至少2個月的口服抗凝藥、3個月抗心律失常藥治療。術后3個月內(nèi)為房顫消融空白期，需嚴格遵醫(yī)囑服用，切勿隨意減量或停藥，同時教會患者及家屬監(jiān)測脈搏的方法。出院時護士詳細告知患者服藥期間的注意事項，術后半月查肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖，1月、3月、半年門診行心臟彩超、動態(tài)心電圖、甲狀腺功能、胸部影像等檢查。追蹤術后3個月來我院隨訪的56例患者，經(jīng)24小時動態(tài)心電圖檢查，有3例患者出現(xiàn)房顫復發(fā)，無患者發(fā)生嚴重心動過緩、竇性停搏或房室傳導阻滯。

3 小結

二代冷凍球囊消融術是近年來治療房顫的重要手段。有文獻報道，二代冷凍球囊治療房顫在1年期的有效率達80%～91%[9]。但由于手術操作較復雜，且存在一定的風險及并發(fā)癥，所以高質(zhì)量的護理至關重要。做好圍手術期護理，預防和處理并發(fā)癥，做好患者的出院健康指導，對于保障手術的成功具有重要意義。