文 玲，文 敏，賴桂花，曹建雄

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208)

目前新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情已在國內(nèi)得到基本控制，該病屬于中醫(yī)瘟疫范疇，正如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”

新型冠狀病毒肺炎伴有十二指腸潰瘍穿孔及腎功能損傷在臨床上少見，中醫(yī)認為其屬“肺腸合病”及“肺腎合病”范疇，病情較復(fù)雜?！皾穸尽笔侵饕虏⌒皻?，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。曹建雄教授是湖南省中醫(yī)防疫專家組成員之一，擅長內(nèi)科雜病及惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療，曾在岳陽抗疫40余天。通過整理部分資料，現(xiàn)將曹建雄教授收治的2例新型冠狀病毒肺炎伴有十二指腸潰瘍穿孔及腎功能損傷的患者治療過程報道如下，以與同道共享。

1 病案舉隅

1.1 新冠肺炎突發(fā)十二指腸潰瘍穿孔病案

患者陳某某，男，71歲，住院號：1115533，因“發(fā)熱一周”于2020年2月9日入院。既往有“肺氣腫”“高血壓病”及“糖尿病”病史，有“COVID-19”密切接觸史。2月4日至岳陽市第一人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診，查肺部CT示右肺下葉磨玻璃影，考慮COVID-19可能，2月8日新型冠狀病毒核酸檢測陽性，收住感染病房治療。入院復(fù)查肺部CT示雙肺病灶較前明顯進展，新增雙側(cè)胸腔少量積液。入院診斷：①COVID-19(普通型)；②高血壓病(2級，極高危)；③糖尿病(Ⅱ型)；④肺氣腫。

治療過程：入院后予莫西沙星抗感染，α干擾素、利托那韋抗病毒，免疫球蛋白增強免疫力，甲強龍抗炎等治療，發(fā)熱咳嗽等癥狀有所好轉(zhuǎn)。2月13日患者出現(xiàn)腹痛，查體全腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，緊急行腹部CT及立位腹部平片，考慮十二指腸潰瘍穿孔并發(fā)急性彌漫性腹膜炎。急診全麻下行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍并穿孔，于當日上午完成全麻腹腔鏡下十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)。術(shù)后予亞胺培南抗感染，輸注丙種球蛋白增強免疫力，血必凈及烏司他丁清除炎癥因子，同時給予禁食、胃腸減壓、抑酸護胃、維持電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

術(shù)后第2天患者仍未排氣、未解大便，腹脹，予開塞露、乳果糖灌腸均未見效。刻下：發(fā)熱，少汗，口干，胸悶不適，稍咳，咳少量黃稠痰，小便黃，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。經(jīng)湖南省中醫(yī)專家曹建雄教授會診后，分析其屬于疫病(疫毒痰熱阻肺、腸腑閉結(jié)證)，予宣白承氣湯加味灌腸：大黃10 g、石膏15 g、杏仁10 g、瓜蔞仁15 g、厚樸10 g、枳實10 g、檳榔15 g、白芨15 g、桔梗10 g、貫眾15 g、甘草5 g。1劑后患者開始排氣排便，5劑后大便正常，但納食不香，在原方基礎(chǔ)上減大黃為3 g，加太子參15 g、麥芽10 g、山楂10 g，改為口服。5劑后患者發(fā)熱咳嗽已除，胸悶無，納食及睡眠改善，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，脈沉。

按：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]，新型冠狀病毒會造成胃腸黏膜不同程度的壞死。此外，精神因素、非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素等均會導致胃酸分泌增多，進而破壞胃腸黏膜屏障，形成潰瘍。該患者在住院期間突發(fā)十二指腸潰瘍穿孔并急性彌漫性腹膜炎，病情兇險。術(shù)后又出現(xiàn)排氣排便障礙，西醫(yī)灌腸效果不理想。曹建雄教授在辨證論治及辨病論治的基礎(chǔ)上，分析患者屬于疫病中的疫毒痰熱阻肺、腸腑閉結(jié)證。肺開竅于鼻，熱毒疫氣從口鼻而入，閉阻肺氣，導致肺氣不宣，水液代謝障礙，痰液內(nèi)生。內(nèi)生之痰與熱毒疫氣相搏結(jié)，閉阻于肺。肺與大腸相表里，肺氣的通降助力大腸傳導糟粕；且肺為“華蓋”，能通調(diào)水道、濡潤腸道，故肺氣失于宣降時，大腸傳導失司、失于濡潤，致便秘。此時應(yīng)遵循吳鞠通倡導的“肺腸同治”治法[2]，治以宣肺止咳、瀉熱通便，予宣白承氣湯加味。宣白承氣湯取其宣白、承氣兩方之意，為清宣肺熱、順調(diào)腑氣的上下合治之劑。本案患者發(fā)熱、咳嗽有痰、便秘，符合宣白承氣湯的辨證要點。方中大黃苦寒瀉熱結(jié)，石膏清肺熱共為君藥；杏仁、瓜蔞仁宣肺化痰止咳、潤腸通便，檳榔、厚樸行痞氣，枳實散結(jié)氣，與大黃合用，則可蕩滌胃腸熱結(jié)積滯，皆為臣藥；白芨入胃經(jīng)收斂止血，桔梗宣通肺氣，貫眾清熱解毒，共為佐藥；甘草性平調(diào)和諸藥。整首方以瀉下為主，兼以宣肺化痰、清肺解毒之功。肺為邪所害，濕毒化熱內(nèi)傳陽明，腑實壅滯，氣結(jié)不通，則肺氣愈閉，此乃惡性循環(huán)。故肺病及腸者，不可只顧一方，應(yīng)相兼而治；既要宣降肺氣，又要暢通腸腑。宣肺即是通腑，通腑即是宣肺。該患者初期不能口服中藥，只能給予高位灌腸(250～300 mL)。COVID-19突發(fā)十二指腸潰瘍穿孔時應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征，做好圍術(shù)期防控預(yù)案。對于術(shù)后腹脹、排便不暢，應(yīng)早期中醫(yī)辨證予中藥干預(yù)灌腸治療。

1.2 尿毒癥患者感染COVID-19病案

患者李某某，女，44歲，住院號：1128702，因“發(fā)熱咳嗽伴尿少5天”于2020年2月9日入院。既往有“尿毒癥”病史9年，長期堅持血液透析。2016年行腎移植術(shù)，半年前再次腎功能惡化，此后行血液透析2次/周?？滔拢嚎人?，單聲咳嗽為主，咳稀痰，頭微痛，微惡風寒，發(fā)熱，鼻塞咽干，無明顯胸悶氣促，無汗出，精神狀態(tài)差，乏力，納食欠佳，口中乏味，少尿，舌苔白，舌質(zhì)偏紅，脈弦。西醫(yī)診斷：①COVID-19(重型)；②慢性腎功能衰竭-尿毒癥期；③腎移植術(shù)后；④貧血；⑤高血壓病(3級，很高危)。中醫(yī)診斷：疫咳(咳嗽微喘證)。入院前新型冠狀病毒核酸檢測陽性，雙肺CT提示雙肺磨玻璃影，血常規(guī)白細胞和淋巴細胞均降低，總蛋白、白蛋白偏低，心肌酶升高，二氧化碳結(jié)合力明顯偏低，肌酐、尿素氮明顯升高，住院期間尿素氮最高達19.69 mmol/L，肌酐最高達851.95 μmol/L。

治療過程：入院后按照COVID-19診療方案，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合施治，在抗病毒、抗炎、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫營養(yǎng)支持及規(guī)律血液透析的同時，予杏蘇散加味。3劑后患者發(fā)熱咳嗽已除，但小便量仍然極少，每日300 mL左右，惡心嘔吐，納差，雙下肢浮腫明顯，大便稀，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細。為改善患者二便情況，湖南省中醫(yī)專家曹建雄教授通過辨證論治及辨病論治，辨其屬于腎衰病(脾腎虛衰、濕濁內(nèi)蘊證)，方用大黃附子湯加味：大黃3 g、附子10 g、煅牡蠣30 g、白參15 g、制地龍15 g、麥芽10 g、山楂10 g、雞內(nèi)金10 g、益母草15 g。5劑后患者大便成形，小便量明顯增加，每天600 mL左右，雙下肢浮腫較前明顯減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，飲食正常，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，肌酐維持在300～400 μmol/L之間。出院前兩次復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測皆為陰性，雙肺CT示磨玻璃影基本吸收，血常規(guī)白細胞、淋巴細胞恢復(fù)正常，水電解質(zhì)酸堿平衡，總蛋白、白蛋白基本正常，腎功能維持穩(wěn)定，心肌酶正常，于2月22日，患者出院。這是我省繼湘雅醫(yī)院之后的第2例COVID-19并尿毒癥患者出院。

按：尿毒癥患者感染COVID-19，臨床上少見。新型冠狀病毒累及的器官與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)的器官分布有關(guān)，而腎小管是ACE2高分布的場所，因此腎臟是新型冠狀病毒的主要靶點之一。陳永文團隊通過HE染色和免疫組化技術(shù)對6例死亡患者進行腎臟解剖，發(fā)現(xiàn)6例患者均有急性腎小管損傷[3]。腎臟損傷也是存在于危重患者中的一個獨立危險因素。因此對于有基礎(chǔ)腎臟疾病的患者，應(yīng)重視腎功能監(jiān)測。尿毒癥患者感染瘟疫毒邪時，屬肺腎同病，治則應(yīng)當以“治急”為先，故前期的中醫(yī)治療是以驅(qū)除瘟疫邪氣為主。本案患者初期受涼燥邪氣，肺失溫潤，出現(xiàn)咳嗽稀痰，鼻塞咽干，頭微痛，微惡風寒，苔白脈弦的涼燥之象，遂以杏蘇散加減。中期患者發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)，但因患者存在尿毒癥病史9余年，久病導致脾腎虛衰。加之新型冠狀病毒對腎臟的進一步損害，使患者在住院期間肌酐等腎功能指標進一步升高，小便量極少，大量毒邪蓄積體內(nèi)。中醫(yī)認為，脾腎者，水液代謝之官也，三焦者，決瀆之官也，水道出焉。脾氣虛，則水谷運化無力，不能升清降濁，故大便稀，乏力，納食欠佳，口中乏味。腎氣虛，則氣化失常，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦，三焦不通，故小便量少，下肢浮腫。其病機為脾腎虛衰(本)、濕毒內(nèi)蘊(標)，王肯堂主張“治主(本)當緩，治客(標)當急”，該患者治療上應(yīng)以溫腎泄?jié)?、暢利腸腑為主，待濕濁毒邪之標除后，再補益脾腎。尿毒癥屬于中醫(yī)“腎衰病”，此病病勢危重，非一般溫補脾腎之劑所能奏效，故用大黃附子湯為基礎(chǔ)方。大黃附子湯乃溫下之劑，方中重用附子，削弱了大黃苦寒之性，保留大黃降濁排毒的功效?！皾帷蹦岁幮埃阶訛闇厮?，可溫腎陽而泄?jié)駶?。大黃為將軍之官，走而不守，主瀉下，可通腑泄?jié)?。兩藥合用溫腎泄?jié)嶂姡矠榫?；煅牡蠣用在此，除可潛陽安神、制酸外，兼有吸附濕濁毒邪之意，配合大黃瀉下之功，使?jié)駶嶂案谐雎?，為臣藥；黨參、太子參益氣健脾，麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食和胃降濁，益母草利水消腫，制地龍化痰活血通絡(luò)，皆為佐藥。尿毒癥患者感染COVID-19時，其病機屬于“肺腎同病”，治則應(yīng)在辨清緩急輕重、標本虛實的基礎(chǔ)上審因論治、分期論治。大黃、煅牡蠣等中藥對于降低尿酸、尿素氮及肌酐，改善腎功能有確切療效。研究表明，中成藥“腎衰康”中的各味中藥對尿酸、尿素氮和肌酐均有較強的吸附作用，其中就包括了大黃和煅牡蠣[4]。多項臨床試驗表明，大黃附子湯對于慢性腎功能不全、腎功能衰竭患者均有顯著療效[5-6]。因此，常有醫(yī)家辨病論治，將大黃、附子、煅牡蠣這三味藥用于腎功能不全患者的治療中。

2 結(jié)語

目前，COVID-19的治療主要以抗病毒及對癥支持治療為主，輔以中醫(yī)辨證施治，臨床上中西醫(yī)結(jié)合診治可以達到優(yōu)勢互補的作用。西醫(yī)要嚴格把握手術(shù)指征，做好抗病毒、抗感染、抗炎及血液凈化等治療；與此同時，中醫(yī)也要辨證施治，既病防變，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情防控中的優(yōu)勢作用。只有中西醫(yī)兩者相輔相成，臨床上才可取得較好的療效。