程 慧 卯許有 孫金山

新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院1(830054) 新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科2

下消化道疾病患病率居高不下，白光內(nèi)鏡、窄帶成像(narrow-band imaging, NBI)、藍(lán)激光成像(blue laser imaging, BLI)常用于診斷下消化道疾病，但對微小病變和不典型病變的檢出具有一定局限性。近年來，聯(lián)動成像(LCI)作為一種獨(dú)特的圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡(IEE)技術(shù)，在下消化道疾病的檢出、判斷結(jié)直腸息肉病理分型、輔助腸道病變內(nèi)鏡下治療等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性。LCI屬于LASEREO內(nèi)鏡系統(tǒng)專用色彩強(qiáng)調(diào)模式，采用特定短波長窄帶光(410 nm)與白光成像(white light imaging, WLI)結(jié)合后平衡照射，同時(shí)對短波光圖像進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，在保持明亮、宏觀視覺的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化病變表面微結(jié)構(gòu)和微血管特征，增強(qiáng)病變與背景黏膜間的色差。故LCI可提高對下消化道病變的辨識度，有效減少漏診和誤診。本文就LCI技術(shù)在下消化道病變內(nèi)鏡診斷中的研究進(jìn)展作一綜述。

一、LCI在結(jié)直腸息肉中的應(yīng)用

1. 結(jié)直腸息肉的檢出：結(jié)直腸息肉分腫瘤性和非腫瘤性息肉，前者占70%～80%，與結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。因此，提高腺瘤檢出率(adenoma detection rate, ADR)是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵[1]。常規(guī)WLI易漏診小型、平坦、褪色調(diào)的息肉[2]。NBI和BLI在區(qū)分病變性質(zhì)方面已獲諸多研究證實(shí)，但在提高ADR方面效果欠佳[3]。LCI作為一種新型IEE技術(shù)，用于結(jié)直腸篩查具有如下特點(diǎn)：①遠(yuǎn)景觀察時(shí)腸腔視野更明亮，凸顯了病變整體結(jié)構(gòu)和邊界，病變表面形態(tài)和黏膜內(nèi)血管清晰可見；②背景黏膜內(nèi)血管較WLI更明顯；③腸液呈淡黃色，降低了觀察病變時(shí)腸液、糞水的干擾，提高了病變的辨識度。因此，LCI更易發(fā)現(xiàn)可疑病變，息肉漏診率和檢查時(shí)間均明顯低于WLI，尤其有助于小腺瘤和非息肉樣病變的檢出，可有效提高ADR[4-7]。此外，如結(jié)合發(fā)光二極管(LED)光源近距離觀察，更有助于顯示息肉表面特征并顯著提高ADR[8]。

Dos Santos等[4]的研究表明，LCI較WLI可顯著提高結(jié)腸鏡篩查的ADR(71.0%對52.9%，P=0.04)。Paggi等[9]將649例糞便免疫組化檢測陽性的患者隨機(jī)1∶1分配至LCI組(n=326)和WLI組(n=323)，結(jié)果顯示LCI組ADR優(yōu)于WLI組(51.8%對43.7%；RR=1.19， 95% CI： 1.01～1.40)，多因素分析的結(jié)果表明 LCI是影響ADR的獨(dú)立因素。LCI技術(shù)既省時(shí)，亦不受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，有助于在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)表明，與WLI相比，LCI可明顯降低右半結(jié)腸息肉的漏診率(11.8%對30.8%，P<0.001)[10]。Leung等[11]采用LCI重復(fù)檢查證實(shí)，LCI可將息肉或腺瘤的檢出率較NBI提高約15%。Shinozaki等[12]行系統(tǒng)性回顧和meta分析表明，與WLI相比，LCI可有效提高ADR，降低息肉、腺瘤漏診率。色差值是衡量息肉可視性的客觀指標(biāo)。Yoshida等[13]對靜態(tài)結(jié)腸鏡圖像的分析結(jié)果表明，與WLI相比，LCI可顯著提高微小、扁平息肉的可視性評分和色差值，且不受息肉位置、大小、組織學(xué)、形態(tài)學(xué)、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平等因素的影響。Kudo等[14]的研究顯示，LCI檢出扁平息肉的數(shù)量可達(dá)WLI的兩倍(2.9±3.0對1.2±1.6，P=0.045)。有研究[15-16]亦表明，與WLI相比，LCI可改善小息肉、腺瘤的可視性，提高檢出率。上述研究結(jié)果均表明LCI在退鏡階段對息肉的檢出優(yōu)于WLI。而Sakamoto等[17]的研究顯示，LCI在進(jìn)鏡階段即可提高乙狀結(jié)腸息肉的檢出率。

無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P)是腸道腫瘤的癌前病變，病變大多小而平坦，表面黏膜血管不可見而多呈褪色調(diào)改變，導(dǎo)致WLI、NBI以及BLI等模式的漏診率較高[18]。與WLI相比，LCI的亮度和增強(qiáng)的紅色信號可清晰顯示胃腸道血管模式，不連續(xù)血管模式有助于識別SSA/P。研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，LCI較BLI可顯著改善右半結(jié)腸病變、SSA/P以及腸道準(zhǔn)備較差時(shí)息肉樣病變的辨識度。Fujimoto等[21]采用靜態(tài)圖像分析的方法比較WLI、BLI、BLI-明亮模式(BLI-br)以及LCI在SSA/P診斷中的價(jià)值，結(jié)果表明LCI觀察SSA/P的色差值最大，檢出率最高，且在不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師間具有較好的診斷一致性。Yoshida等[22]在首次WLI觀察后，再采用LCI或WLI對盲腸和升結(jié)腸觀察30 s，并對第2次觀察結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示LCI對腺瘤和SSA/P的檢出率高于WLI(18.5%對6.2%，P=0.03)。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和meta分析亦表明，LCI是一種提高SSA/P檢出率的有效方法[23]。

側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor, LST)分為非顆粒型LST(LST-NG)和顆粒型LST(LST-G)兩類，LST-NG在WLI下多呈褪色或淡紅色等局限性色澤變化，極易漏診，而LCI明亮的視野和增強(qiáng)的紅色信號有助于提高LST-NG的辨識度[24]。Okada等[25]采用LCI觀察1例LST，其可清楚顯示紅色區(qū)域，與WLI相比，LCI更易辨識病變，且可在無放大的情況下確定LST的邊界。Suzuki等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，與BLI-br和WLI相比，LCI可顯著改善LST-NG的可視性評分并提高其檢出率，且不受內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平的影響。Shinozaki等[12]提出從檢查開始即采用LCI篩查腸道病變，有助于早期行干預(yù)性治療。

2. 判斷結(jié)直腸息肉病理分型和浸潤深度：WLI模式下難以判定息肉腺管開口的分型，而LCI可清晰地觀察腺管開口和黏膜血管情況，從而對息肉的性質(zhì)作出準(zhǔn)確判斷。有研究[27-28]顯示，LCI聯(lián)合非放大內(nèi)鏡下結(jié)直腸病變的國際分型(NICE分型)系統(tǒng)對診斷結(jié)直腸息肉的組織病理學(xué)類型具有較高的特異性和敏感性，與NBI聯(lián)合NICE分型的效果相當(dāng)，表明LCI聯(lián)合NICE分型可作為預(yù)測腸道息肉病理組織類型的有效方法。Min等[29]采用LCI聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助診斷(computer-aided diagnosis, CAD)系統(tǒng)，根據(jù)息肉顏色值預(yù)測其病理類型，結(jié)果顯示該方法的準(zhǔn)確率與內(nèi)鏡專家相當(dāng)，表明LCI聯(lián)合CAD有望成為輔助內(nèi)鏡醫(yī)師快速診斷、有效決策的重要工具。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[30-32]證實(shí)，用結(jié)晶紫染色聯(lián)合放大、LCI觀察結(jié)直腸黏膜表面血管可準(zhǔn)確顯示結(jié)直腸息肉和腺瘤的Pit Pattern分型，并推測其病理類型，區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性病變，預(yù)測腫瘤浸潤深度，指導(dǎo)醫(yī)師制定合理的治療方案。

3. 輔助結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療：結(jié)直腸腺瘤的毛細(xì)血管位于淺層，LCI觀察時(shí)410 nm的紫光被血紅蛋白吸收，病變呈紅色，但410 nm的紫光不能到達(dá)周圍正常黏膜深層的毛細(xì)血管，在黏膜表層被反射，故可清晰顯示病變周圍血管網(wǎng)，在內(nèi)鏡治療時(shí)可有效避開血管進(jìn)行黏膜下注射，并可減少黏膜下剝離時(shí)出血的發(fā)生[33]。與WLI相比，LCI能更清晰、準(zhǔn)確地識別息肉和腺瘤的邊界，減少息肉切除術(shù)后尤其是冷切除術(shù)后的病變殘余率[34]。此外，與染色內(nèi)鏡相比，LCI可節(jié)省操作時(shí)間，降低醫(yī)療成本[35]。

二、LCI在潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)中的應(yīng)用

1. 評估UC黏膜愈合程度：UC在白光下常表現(xiàn)為黏膜充血水腫、質(zhì)脆易出血，而LCI可突出UC黏膜病變中的炎性區(qū)域，增強(qiáng)病變與周圍黏膜的色彩對比，使微小病變更易被發(fā)現(xiàn)。研究[36-37]表明，LCI在識別黏膜輕度炎癥方面優(yōu)于WLI，LCI模式下深紅色病變提示黏膜炎癥，且顏色值與組織學(xué)黏膜炎癥評分呈正相關(guān)。故將深紅色黏膜作為LCI評估UC患者腸黏膜是否愈合的重要指標(biāo)[38]。Uchiyama等[39]根據(jù)黏膜發(fā)紅和黏膜下血管網(wǎng)可見情況提出了LCI分型標(biāo)準(zhǔn)：LCI-A型(黏膜無發(fā)紅)、LCI-B型(黏膜發(fā)紅伴血管網(wǎng)可見)、LCI-C型(黏膜發(fā)紅且血管網(wǎng)不可見)，并將該標(biāo)準(zhǔn)與UC黏膜炎癥和UC復(fù)發(fā)的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，與Mayo評分相比，LCI分型反映UC黏膜炎癥程度和預(yù)測UC復(fù)發(fā)更為準(zhǔn)確，且在不同經(jīng)驗(yàn)水平醫(yī)師中的應(yīng)用具有較好的組間一致性，證實(shí)了LCI在UC黏膜愈合評價(jià)中可發(fā)揮重要作用。另有研究[40]顯示，LCI分型與病理Matts評分高度一致，可用于評估UC黏膜炎癥和預(yù)測UC患者臨床緩解的長期預(yù)后。

2. UC癌變監(jiān)測：UC相關(guān)的腫瘤性病變通常較小、平坦且邊界不清，加上腸黏膜炎癥和炎性息肉的干擾，使WLI對UC腫瘤性病變的監(jiān)測頗為困難。與WLI相比，LCI基于窄帶光技術(shù)(窄帶光410 nm)對圖像進(jìn)行色彩擴(kuò)張，強(qiáng)化了病變的色彩和細(xì)微結(jié)構(gòu)，加大了病變與背景黏膜的色差，提高病變的辨識度。Kanmura等[41]將LCI用于UC相關(guān)結(jié)直腸癌的篩查，結(jié)果顯示LCI可提高UC相關(guān)腫瘤性病變的辨識度，從而指導(dǎo)靶向活檢，在UC癌變的監(jiān)測中具有較好的應(yīng)用前景。

三、LCI在其他腸炎和腸道病變中的應(yīng)用

1. 放射性直腸炎：LCI可應(yīng)用于包括前列腺癌、宮頸癌等盆腔腫瘤放療后引起的放射性直腸炎的診療，通過LCI強(qiáng)化的腸黏膜病變區(qū)域紅色信號，放射性直腸炎病變中迂曲和擴(kuò)張的血管可被清晰地顯示出來，從而指導(dǎo)氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)的靶向治療[42]。

2. 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)：直腸NET起源于腸黏膜上皮最深層的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，呈低度惡性，較小的、無深層浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸NET可行內(nèi)鏡下治療。LCI模式下，NET黏膜色調(diào)對比度增強(qiáng)，病變黃色改變更明顯，黏膜下血管更為清晰[43]。Sun等[44]的研究顯示，在直腸NET行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的過程中采用LCI，有助于發(fā)現(xiàn)黏膜下表淺出血點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中快速止血；同時(shí)，術(shù)后采用WLI和LCI兩種模式聯(lián)合觀察，可對表淺和較深層的血管進(jìn)行有效處理，預(yù)防術(shù)后出血。

四、總結(jié)和展望

綜上所述，LCI技術(shù)在結(jié)直腸息肉檢出、組織病理學(xué)類型判定和浸潤深度預(yù)測等方面已展現(xiàn)出極好的應(yīng)用價(jià)值。在炎性腸病和其他疾病中的應(yīng)用，如黏膜炎癥程度評價(jià)、炎性腸病相關(guān)腫瘤病變監(jiān)測等的研究尚少，有待進(jìn)一步探索和論證。未來，隨著更多臨床研究的不斷深入，尤其是LCI與人工智能聯(lián)合應(yīng)用輔助診療技術(shù)的研發(fā)，LCI有望成為一種有前景的、極具應(yīng)用價(jià)值的IEE技術(shù)被廣泛用于臨床，造福更多患者。