崔海宏 方 勇 張振華 王小鵬 秦 銳 賈榮杰

中國人民解放軍第305醫(yī)院消化科(100017)

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是指由結(jié)腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所致的供血不足引起腸道損害的一組綜合征。該病可發(fā)生于任何年齡段，但多見于有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等；早期癥狀多不典型，主要包括腹痛、腹瀉、便血等[1-4]。中青年IC患者相對少見，本文總結(jié)了2例存在蛋白S(protein S)缺乏、以腸梗阻為主要表現(xiàn)的青年IC患者，以期為該病的臨床診治提供更多思路。

病例1：患者女性，26歲，因“腹痛、發(fā)熱伴停止排氣、排便7 d”至中國人民解放軍第305醫(yī)院急診科就診。腹部和盆腔CT檢查示腸梗阻，部分橫結(jié)腸腸壁均勻性增厚，遂收治入院。詢問病史，自訴1個月前進(jìn)食大量海鮮后腹瀉3 d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)。7 d前出國旅游，因進(jìn)食不規(guī)律出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，7 d未排便。于國外醫(yī)院接受結(jié)腸鏡下灌洗以緩解腸梗阻，內(nèi)鏡報告診斷為“缺血性腸炎”。既往長期口服屈螺酮炔雌醇片避孕，有便秘史。

入院體格檢查：體溫38.1 ℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心、肺無異常；腹部膨隆，肌緊張，左下腹壓痛，無反跳痛，未聞及腸鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞17.6×109/L，中性粒細(xì)胞84.7%，血鉀3.1 mmol/L，前白蛋白199 mg/L，其他生化指標(biāo)均無異常。予禁食、腸外營養(yǎng)支持治療，頭孢米諾抗感染，補(bǔ)充電解質(zhì)，灌腸后解出約500 g硬結(jié)糞便，腸梗阻緩解，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)，并予乳果糖口服溶液通便。復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲腸壁彌漫性增厚(圖1)，以黏膜下水腫為著，不能排除炎癥或IC，建議行內(nèi)鏡檢查。胃鏡檢查示非萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡檢查示距肛門55～70 cm結(jié)腸黏膜充血、水腫，散在淺潰瘍形成，活檢鉗觸之質(zhì)軟，于潰瘍處取活檢3塊；余所見結(jié)腸黏膜光滑，與病變黏膜有明顯界限(圖2)?；顧z病理示黏膜內(nèi)固有腺體減少，伴淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，可見炎性肉芽組織形成(圖3)。繼續(xù)予通便治療，進(jìn)食逐漸恢復(fù)，排便正常。

結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲腸壁增厚

距肛門55～70 cm結(jié)腸黏膜充血、水腫，散在淺潰瘍形成，與正常腸段黏膜界限清晰

圖3 病例1結(jié)腸活檢病理示炎性肉芽腫形成(HE染色，×40)

出院后十余天，患者因受涼再次出現(xiàn)腹痛、停止排氣、排便，并再次入院治療。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高，腹部立、臥位平片示腸梗阻，繼續(xù)予禁食、灌腸通便治療，好轉(zhuǎn)后出院。之后上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作，患者于2個月后至北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：抗磷脂抗體譜陰性，狼瘡抗凝物陰性，抗核抗體譜陰性，過敏原均陰性，蛋白C 101%(正常值70%～140%)，蛋白S 55%(正常值76%～135%)。囑其停用口服避孕藥，予利伐沙班、乳果糖口服溶液等治療3個月，未再發(fā)生腸梗阻。

病例2：患者男性，22歲，因“間斷腹痛1年，發(fā)熱伴停止排氣、排便3 d”，急診擬診“不完全性腸梗阻”收治入院。患者自訴1年前無明顯誘因腹瀉10余天，后自行緩解，之后逐漸出現(xiàn)便秘癥狀并加重，經(jīng)常3～5 d排便一次，偶爾采取口服乳果糖口服溶液等方式通便。

入院體格檢查：體溫38.0 ℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓125/75 mm Hg；心、肺無異常；腹部平軟，左下腹深壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍(12次/min)，肝脾肋下未及；周圍血管未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞78.7%，血鉀3.3 mmol/L，其他生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等指標(biāo)均正常。腹腔和盆腔CT檢查示結(jié)腸脾曲和乙狀結(jié)腸彌漫性增厚。結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸脾曲和乙狀結(jié)腸黏膜明顯充血、水腫，病變呈節(jié)段性分布，未見明顯管腔狹窄。予禁食、腸外營養(yǎng)、抗感染、灌腸、口服橄欖油等治療，腸梗阻緩解，進(jìn)食恢復(fù)后出院。此后患者又因腸梗阻反復(fù)多次入院，治療過程中追問病史，自訴其父于1年前因下肢多發(fā)靜脈血栓形成就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血管外科，最終診斷為“蛋白S缺乏癥”。遂予查蛋白C和蛋白S，結(jié)果示蛋白C 110.7%，蛋白S 35.3%。蛋白S異常提示凝血功能障礙，易形成血栓，考慮此即為腸梗阻反復(fù)發(fā)作的主要原因。予抗凝治療，腸梗阻逐漸好轉(zhuǎn)。

討論：IC的主要病因?yàn)槟骋唤Y(jié)腸腸段供血不足，大部分病變?yōu)榭赡嫘訹5]。易發(fā)生缺血的2個區(qū)域分別為右回結(jié)腸動脈末端(距腸系膜上動脈起始處最遠(yuǎn))和Drummond邊緣動脈(于結(jié)腸脾曲處沿結(jié)腸壁走行，構(gòu)成腸系膜上、下動脈間的交通支)。多數(shù)IC患者系因供應(yīng)結(jié)腸的小血管非閉塞性缺血所致，少數(shù)由微小栓子或血栓形成閉塞性缺血所致。IC可發(fā)生于從盲腸至直腸的任何部位，以乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸病變最為常見，占比分別為57.1%和33.9%[3]。該病多見于60歲以上的老年人，多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病[1-4]。一項(xiàng)病例對照研究[6]顯示，IC患者平均年齡為64.9歲，多因素條件logistic回歸分析顯示飲酒、腹部手術(shù)、高血壓、惡性疾病是全年齡段IC的危險因素；而在非老年人中，僅高血壓和使用瀉藥或灌腸具有顯著意義；老年人有顯著意義的危險因素為腹部手術(shù)、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、惡性疾病和使用抗血小板藥物。

IC患者最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血。此外，因病變腸段缺血導(dǎo)致腸蠕動減少和腸腔擴(kuò)張，還可產(chǎn)生類似腸梗阻的表現(xiàn)，但臨床上以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的IC患者并不多見。如梗阻無法緩解，可能出現(xiàn)腹膜炎體征，有時需行剖腹探查術(shù)。王大廣等[7]報道了9例以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的老年IC患者，年齡在59～78歲之間，均有不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。接受內(nèi)科治療的IC患者，約2%病情會進(jìn)一步發(fā)展。如出現(xiàn)腹痛進(jìn)行性加劇、全身情況惡化，伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、酸中毒等表現(xiàn)，提示有腸壞死可能時，應(yīng)及時行腹部增強(qiáng)CT檢查以明確腸壞死范圍和程度，并行剖腹探查術(shù)[7]。本文2例患者均為青年，腸梗阻癥狀經(jīng)腸外營養(yǎng)、抗感染、灌腸等治療后可緩解，但之后腸梗阻仍反復(fù)發(fā)作，需進(jìn)一步查明病因。

對于可疑IC患者應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查[8]。應(yīng)在起病后48 h內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血、黏膜呈暗紅色、血管網(wǎng)消失，可見部分黏膜壞死，繼而脫落、潰瘍形成，病變部位與正常黏膜界限清晰。一旦缺血改善，癥狀很快消失，內(nèi)鏡下表現(xiàn)也迅速恢復(fù)正常。CT也是診斷性檢查的選擇之一，表現(xiàn)為非特異性的結(jié)腸壁增厚。本文2例患者經(jīng)灌腸緩解腸梗阻癥狀后，結(jié)腸鏡檢查見結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲或乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，其余結(jié)腸黏膜正常。CT檢查亦顯示上述部位結(jié)腸壁彌漫性增厚改變。病例1為年輕女性，無基礎(chǔ)疾病，長期口服避孕藥物。絕大多數(shù)避孕藥物中含有孕激素或雌激素，兩者均可能影響機(jī)體凝血功能，導(dǎo)致血栓形成[9]。盡管雌、孕激素誘導(dǎo)IC發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，但口服避孕藥應(yīng)被認(rèn)為是年輕女性IC發(fā)生的獨(dú)立危險因素[10-11]。病例1長期口服避孕藥物，具有血栓形成的高危因素，同時存在蛋白S缺乏，導(dǎo)致結(jié)腸缺血加重，引發(fā)IC。

蛋白S是一種維生素K依賴性非酶單鏈血漿糖蛋白，含有653個氨基酸，相對分子質(zhì)量為70 690，血漿半衰期為70 h。其為蛋白C的輔助因子，能促進(jìn)活化蛋白C(APC)結(jié)合于磷脂膜表面，加速APC介導(dǎo)的因子Ⅴa和Ⅷa失活。蛋白S缺乏可影響體內(nèi)凝血與抗凝平衡，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)、血栓形成[12]。蛋白S主要在肝臟合成，部分可由內(nèi)皮細(xì)胞、睪丸Leydig細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，血小板含有少量蛋白S。血漿中的蛋白S以兩種形式存在，游離蛋白S占40%，具有抗凝活性；結(jié)合蛋白S與補(bǔ)體C4b結(jié)合蛋白(C4bP)結(jié)合而無功能，占60%。美國一項(xiàng)發(fā)表于2004年的研究[13]納入18例IC患者行高凝狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)5例患者存在凝血功能異常，包括因子Ⅴ和APC抵抗、蛋白S缺乏、凝血酶原20210G/A突變和抗心磷脂抗體陽性；IC患者的凝血功能障礙患病率(28%)明顯高于一般人群(8.4%)，提示凝血功能障礙可能是某些特發(fā)性IC的病因。2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究[14]中，希臘學(xué)者對56例IC患者和44例具有IC危險因素但無IC證據(jù)對照者的血栓形成傾向和纖維蛋白原進(jìn)行評估，結(jié)果顯示IC患者蛋白C和抗凝血酶水平降低。該研究同樣表明，高凝狀態(tài)在IC發(fā)病中起有至關(guān)重要的作用。對IC患者血栓形成傾向的綜合篩查顯示，72%的患者處于遺傳性或獲得性親血栓狀態(tài)[15]，前者包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等，后者包括手術(shù)或創(chuàng)傷、長期制動、高齡、妊娠和產(chǎn)褥期、口服避孕藥、口服瀉藥、激素替代治療、腫瘤治療、獲得性抗凝蛋白缺乏等。本文病例1長期口服避孕藥，考慮為獲得性親血栓狀態(tài)可能性大；病例2有明確家族史，考慮為遺傳性親血栓狀態(tài)可能性大。

總之，蛋白C/蛋白S缺乏相關(guān)IC病例臨床報道較少。本文旨在提醒臨床醫(yī)師意識到蛋白S缺乏引起IC的可能性，且青年患者可能以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)，從而提高對凝血功能障礙引發(fā)IC及其特異性臨床表現(xiàn)的認(rèn)識。