蔣瀟灑 楊 倩 喬萬海 陳育禮 張曉輝 郝宇杰 劉 娜# 王進(jìn)海#

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(710004)延安市黃陵縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科2 西安濟(jì)仁醫(yī)院消化內(nèi)科3

背景：既往研究發(fā)現(xiàn)胃腸疾病患者頭痛的發(fā)生率較高，而偏頭痛患者常伴有胃腸道癥狀。了解疾病之間的關(guān)聯(lián)可為其機(jī)制的研究和治療提供新思路。目的：探索胃食管反流病(GERD)、功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)與無先兆偏頭痛(MWoA)的共患情況以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：采用隨機(jī)分層抽樣的方法對(duì)陜西省2 696名成年農(nóng)村居民進(jìn)行問卷調(diào)查，依據(jù)ICHD-Ⅲβ診斷標(biāo)準(zhǔn)、蒙特利爾標(biāo)準(zhǔn)、羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)分別診斷MWoA、GERD、FD和IBS，計(jì)算單病患病率以及與MWoA的重疊患病率，比較MWoA組與非MWoA組之間GERD、FD和IBS的患病率，并分析各個(gè)疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：本研究共收集有效問卷2 423份，GERD、FD、IBS的患病率分別為12.5%、15.6%、6.9%，MWoA的患病率為8.8%。MWoA組GERD(30.5%對(duì)10.7%)、FD(37.1%對(duì)13.5%)、IBS(27.2%對(duì)4.9%)的患病率均高于非MWoA組(P均<0.001)。多因素分析顯示，女性、高血壓、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史均與GERD、FD、IBS以及MWoA的患病呈正相關(guān)。結(jié)論：GERD、FD和IBS與MWoA之間存在一定的關(guān)聯(lián)。

胃食管反流病(GERD)以反酸和燒心為典型表現(xiàn)，是常見的動(dòng)力障礙性疾病，并具有功能性疾病的特征[1]。功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)為最常見的功能性胃腸病，診斷均采用基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及生活方式的改變，GERD、FD、IBS已成為常見的疾病，不僅顯著影響患者的生活質(zhì)量，也增加了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

偏頭痛是一種原發(fā)性腦功能異常性疾病，其中無先兆偏頭痛(migraine without aura, MWoA)最為常見，通常還伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。既往有研究發(fā)現(xiàn)GERD[4]、IBS[5]、FD[6]與偏頭痛均有密切的相關(guān)性，但以羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的研究較少，且研究人群較局限。本橫斷面研究通過調(diào)查陜西省人群中MWoA、胃腸疾病的患病情況，旨在明確兩者的共患情況以及相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而為疾病的預(yù)防、診斷和治療提供一定的依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、樣本量的確定

二、調(diào)查對(duì)象

本研究采取多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，首先應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法在陜西省的每個(gè)自然區(qū)域隨機(jī)抽取2個(gè)市(陜北：延安、榆林；關(guān)中：寶雞、西安；陜南：商洛、漢中)，然后每個(gè)市隨機(jī)抽取1個(gè)縣/區(qū)(黃陵縣、定邊縣、扶風(fēng)縣、鄠邑區(qū)、柞水縣、勉縣)，接著每個(gè)縣/區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)村，共抽取12村，最后按照門牌號(hào)每村隨機(jī)抽取100戶家庭(每戶家庭≥2人)上門進(jìn)行一對(duì)一面訪調(diào)查。所有調(diào)查對(duì)象均為年齡≥18周歲且戶籍為研究所在地、具有一定語言溝通能力并配合調(diào)查的常住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在可解釋患者癥狀的器質(zhì)性胃腸疾病、腹部手術(shù)史以及妊娠者；②患有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤以及腦外傷者；③信息不完整者。本研究方案通過西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審批，受試者均知情同意。

三、問卷設(shè)計(jì)

調(diào)查問卷包括基本信息、生活方式和疾病癥狀問卷三部分。其中前兩部分根據(jù)當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣和生活習(xí)慣進(jìn)行設(shè)計(jì)，疾病癥狀問卷中關(guān)于FD和IBS的相關(guān)問題選自羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)的成人部分，GERD相關(guān)問題根據(jù)蒙特利爾定義而確定，MWoA相關(guān)問題參照ICHD-Ⅲβ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。所有問題和選項(xiàng)被表述為方言化用語以便受試者可以正確理解。

四、相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義

MWoA的診斷基于ICHD-Ⅲβ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，F(xiàn)D和IBS的診斷基于羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，GERD的診斷基于蒙特利爾診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。但由于本研究中受試者未行上消化道內(nèi)鏡檢查，無法排除器質(zhì)性病變，故本研究中的FD實(shí)際上是符合羅馬Ⅳ中FD癥狀標(biāo)準(zhǔn)的未經(jīng)調(diào)查的FD。大量飲酒指當(dāng)前純乙醇攝入量男性≥50 g/d，女性≥30 g/d。重度吸煙指當(dāng)前吸煙量≥20根/d[11]。

五、質(zhì)量控制

調(diào)查開始前由一名胃腸病學(xué)專家和一名流行病學(xué)專家對(duì)調(diào)查員進(jìn)行集體培訓(xùn)，規(guī)范和統(tǒng)一每個(gè)癥狀的解釋和描述，培訓(xùn)合格后入戶進(jìn)行調(diào)查。在正式調(diào)查前，選取一個(gè)村莊進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以提高問卷應(yīng)答質(zhì)量和問卷應(yīng)答率。完善問卷后，統(tǒng)一印制并發(fā)放。在入戶調(diào)查前，取得當(dāng)?shù)卮迕裎瘑T會(huì)的配合，向村民充分宣教以取得其知情和配合。調(diào)查員入戶面對(duì)面指導(dǎo)受試者填寫問卷，由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理和錄入，剔除不完整或無法分辨的問卷，使用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)庫模板制作和錄入，采用雙人雙錄入、雙校對(duì)形式并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)、糾錯(cuò)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、應(yīng)答率和人群基本特征

選取的2 696名調(diào)查對(duì)象中，拒絕參與者141名，無法配合者23名。共回收問卷2 532份，排除妊娠者12份，信息不完整者19份，器質(zhì)性病變者53份，腹部手術(shù)史者25份，有效問卷共2 423份，應(yīng)答率為89.9%。其中男性1 037名，女性1 386名；年齡18～85歲，平均(45.32±16.86)歲；陜北地區(qū)753名(黃陵縣354名、定邊縣399名)，關(guān)中地區(qū)847名(扶風(fēng)縣394名、鄠邑區(qū)453名)、陜南地區(qū)823名(柞水縣431名、勉縣392名)。

二、GERD、FD、IBS和MWoA的患病情況

GERD患者302例(12.5%)，F(xiàn)D患者377例(15.6%)，IBS患者167例(6.9%)，MWoA患者213例(8.8%)。GERD與MWoA重疊者65例，F(xiàn)D與MWoA重疊者79例，IBS與MWoA重疊者58例。MWoA組GERD、FD、IBS的患病率均高于非MWoA組(P均<0.001；表1)。Logistic回歸分析顯示，調(diào)整性別和年齡后，GERD、FD、IBS與MWoA的OR值分別為3.62、3.75和7.29(P均<0.001；表2)。

表1 MWoA和非MWoA患者中GERD、FD、IBS的發(fā)生情況n(%)

表2 GERD、FD、IBS與MWoA之間的聯(lián)系

三、單因素分析

GERD組與非GERD組的年齡、BMI、婚姻狀況、教育水平、三餐規(guī)律、吸煙史、飲酒史、飲茶量、阿司匹林用藥史、高血壓、心血管疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FD組與非FD組的性別、年齡、教育水平、三餐規(guī)律、吸煙史、飲酒史、飲茶量、阿司匹林用藥史、其他NASIDs用藥史、高血壓、糖尿病、心血管疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IBS組與非IBS組的性別、年齡、教育水平、三餐規(guī)律、吸煙史、飲酒史、飲茶量、高血壓、糖尿病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MWoA組與非MWoA組的性別、三餐規(guī)律、吸煙史、其他NASIDs用藥史、高血壓、心血管疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 GERD、FD、IBS和MWoA影響因素的單因素分析n(%)

四、多因素分析

女性、喪偶、重度吸煙、飲酒、高血壓、心血管疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史與GERD呈正相關(guān)，年齡≥60歲、未婚、高教育水平與GERD呈負(fù)相關(guān)；女性、未婚、重度吸煙、大量飲酒、大量飲茶、高血壓、心血管疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史、其他NASIDs用藥史與FD呈正相關(guān)，年齡≥60歲、初高中教育水平與FD呈負(fù)相關(guān)；女性、吸煙、大量飲酒、高血壓、糖尿病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史以及其他NASIDs用藥史與IBS呈正相關(guān)，年齡≥60歲、初高中教育水平與IBS呈負(fù)相關(guān)；女性、高血壓、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病史以及其他NASIDs用藥史與MWoA呈正相關(guān)(表4)。

表4 GERD、FD、IBS和MWoA影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

本研究基于羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和國際頭痛分類，陜西農(nóng)村成人GERD、FD、IBS和MWoA的患病率分別為12.5%、15.6%、6.9%、8.8%。最新一項(xiàng)關(guān)于全球33個(gè)國家或地區(qū)功能性胃腸病的流行病學(xué)研究[7]結(jié)果顯示，參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)國家FD的患病率為2.4%～12.3%，我國為5.9%；IBS患病率為1.3%～7.6%，我國為2.3%。但該研究是基于互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查的結(jié)果，雖然也采用了面對(duì)面家庭調(diào)查的方式對(duì)部分國家進(jìn)行調(diào)查，但僅占很少一部分且數(shù)據(jù)質(zhì)量并不高。本研究完全采用面對(duì)面?zhèn)€人訪談的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示FD和IBS的患病率均高于該研究。一項(xiàng)meta分析顯示，中美洲地區(qū)胃食管反流癥狀的患病率最高(19.6%)，亞洲地區(qū)最低(10.0%)，特別是東南亞國家(7.4%)。其中基于蒙特利爾診斷標(biāo)準(zhǔn)的10項(xiàng)研究的GERD合并患病率為14.7%[12]。Takeshima等[13]通過匯總近30年所有關(guān)于東亞地區(qū)偏頭痛患病率的研究發(fā)現(xiàn)，我國偏頭痛患病率為從香港地區(qū)的4.7%到福建畬族的10.5%，其中基于ICHD-Ⅲβ標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患病率為9.1%，這與本研究結(jié)果基本接近。

本研究中GERD、FD、IBS患者的頭痛報(bào)告率分別為21.5%、21.0%、34.7%，調(diào)整年齡和性別后，Logistic回歸分析顯示MWoA與GERD、FD和IBS之間存在很強(qiáng)的獨(dú)立關(guān)聯(lián)性。一項(xiàng)橫斷面研究[4]發(fā)現(xiàn)GERD組偏頭痛的患病率明顯高于非GERD組(71.56%對(duì)30.60%)，由此推斷偏頭痛與GERD之間存在相關(guān)性。FD與偏頭痛之間存在相關(guān)性。伊朗的一項(xiàng)橫斷面研究[5]顯示，偏頭痛患者伴消化不良的患病率是無頭痛者的4倍以上；Di Stefano等[6]的隊(duì)列研究中，多數(shù)無幽門螺桿菌感染的FD患者出現(xiàn)了MWoA癥狀，餐后不適綜合征患者的偏頭痛嚴(yán)重程度與餐后胃部不適閾值的改變顯著相關(guān)。據(jù)報(bào)道，1例男性FD患者自成年以來一直伴發(fā)頭痛，服用西沙必利(20 mg qd)治療FD后，頭痛癥狀幾乎完全消除[14]。說明在部分偏頭痛患者中，F(xiàn)D可能是其頭痛的原因。頭痛是IBS主要的非腸道癥狀之一。一項(xiàng)納入了六項(xiàng)流行病學(xué)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)IBS患者并發(fā)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)為25%～50%，是健康人群的2.66倍[15]。

近年發(fā)現(xiàn)偏頭痛與GERD、FD、IBS不僅容易重疊出現(xiàn)，IBS還與偏頭痛有許多相似之處[16]。本研究從一般情況、飲食生活習(xí)慣、疾病史和用藥史方面出發(fā)，發(fā)現(xiàn)女性、高血壓和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷均為GERD、FD、IBS和MWoA的危險(xiǎn)因素。故伴有更多共同危險(xiǎn)因素的患者可能更容易出現(xiàn)疾病的重疊。此外，考慮到用于治療偏頭痛的NASIDs藥物與消化道癥狀的相關(guān)性，本研究分析了各個(gè)疾病的NSAIDs使用情況。由于其中阿司匹林與偏頭痛的治療無關(guān)，但與消化道癥狀相關(guān)，為避免阿司匹林在偏頭痛的分析中帶來影響，將阿司匹林單獨(dú)分組進(jìn)行研究?？紤]到其他NASIDs并非全部與偏頭痛相關(guān)，本研究在總數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上排除了其他疼痛相關(guān)疾病，尚認(rèn)為剩余NASIDs的服用均與偏頭痛相關(guān)。結(jié)果顯示偏頭痛患者其他NASIDs的服用率明顯高于非偏頭痛患者，且其他NASIDs的服用與FD和IBS的發(fā)生呈正相關(guān)。因此，用于治療偏頭痛的NASIDs與FD和IBS均有一定的相關(guān)性，這似乎可以進(jìn)一步解釋FD、IBS與偏頭痛的重疊。

本研究作為一項(xiàng)橫斷面研究，其結(jié)果僅能說明關(guān)聯(lián)性而不能說明因果關(guān)系，而且所有診斷僅基于癥狀未能進(jìn)行相關(guān)檢查，但這是基于相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)農(nóng)村人口的真實(shí)調(diào)查，能較好地體現(xiàn)羅馬Ⅳ、蒙特利爾標(biāo)準(zhǔn)的真實(shí)價(jià)值，為農(nóng)村基層醫(yī)療提供了一定的參考依據(jù)。此外，本研究在探討GERD、FD和IBS中某一疾病與偏頭痛的關(guān)聯(lián)時(shí)，并未考慮是否存在其他疾病，可能會(huì)加強(qiáng)其與偏頭痛之間的關(guān)聯(lián)性。但由于GERD、FD和IBS在自然人群中本就容易發(fā)生重疊，因此針對(duì)人群而言，排除其他疾病僅研究某一疾病與偏頭痛關(guān)聯(lián)的意義并不大。

綜上所述，MWoA患者GERD、FD、IBS的患病率均較健康人群升高，這可能與其相似的臨床特征以及發(fā)病機(jī)制存在不同程度的共通之處有關(guān)，這可在一定程度上為其研究和治療提供新的思路。