徐斐妮 綜述，陳愛軍 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，重慶 400016)

汗腺腫瘤良性多見，通常通過組織病理HE染色可對其來源、良惡性做出診斷，但仍有部分汗腺腫瘤與其他皮膚附屬器來源腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤，甚至汗腺腫瘤相互之間存在鑒別困難的情況，此時就需要借助免疫組織化學(xué)(免疫組化)進(jìn)一步判別。本文擬總結(jié)常用的汗腺腫瘤免疫組化標(biāo)志物在良惡性汗腺腫瘤診斷與鑒別中的應(yīng)用，并闡述近年提出的部分新抗體在汗腺腫瘤診斷中的研究進(jìn)展。

1 相關(guān)汗腺腫瘤免疫組化指標(biāo)在汗腺腫瘤診斷與鑒別中的應(yīng)用

汗腺的解剖結(jié)構(gòu)由分泌部及導(dǎo)管構(gòu)成。根據(jù)結(jié)構(gòu)及功能不同分為小汗腺和頂泌汗腺。汗腺管腔、腺體常表達(dá)癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)，多為局灶性表達(dá)。S-100蛋白在導(dǎo)管周圍肌上皮組織中有陽性表達(dá)。角蛋白在汗腺導(dǎo)管、腺體、腫瘤細(xì)胞中均有存在，常通過低分子量的角蛋白，如識別低分子量角蛋白的CAM5.2抗體進(jìn)行檢測。巨大囊腫病液體蛋白-15(GCDFP-15)則主要存在于頂泌汗腺及頂泌汗腺來源腫瘤，而小汗腺中無表達(dá)。其他常見的汗腺腫瘤免疫組化指標(biāo)還有平滑肌肌動蛋白(SMA)、人乳脂肪球膜蛋白(HMFG)、AE1/AE3、CK15、CK14等。通常單一的免疫組化指標(biāo)無法對腫瘤的來源、良惡性進(jìn)行評估，往往需多個指標(biāo)結(jié)合組織病理進(jìn)行判斷。

1.1在常見良性汗腺腫瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用 頂泌汗腺囊瘤與小汗腺囊瘤，前者為過度分泌所致囊腔擴(kuò)張，后者為導(dǎo)管囊樣擴(kuò)張所致，故兩者僅從組織病理學(xué)表現(xiàn)上難以區(qū)分。GCDFP-15因其主要表達(dá)于頂泌汗腺，故可用以與小汗腺囊瘤鑒別。

汗孔瘤為一種起源于末端汗管的良性腫瘤，來源可能為頂泌汗腺或小汗腺。因其組織病理表現(xiàn)可見一定的親表皮性，故予以CEA和EMA染色可與其他來源表皮腫瘤初步區(qū)分。據(jù)BATTISTELLA等[1]研究報道，CK14在汗孔細(xì)胞中廣泛表達(dá)，但CK10和CK77為陰性。CK10常在角化型皮膚疾病中有陽性表達(dá)，故其可應(yīng)用于汗孔瘤與鱗狀細(xì)胞癌、脂溢性角化等的鑒別。

汗腺螺旋腺瘤及圓柱瘤為較常見的皮膚汗腺腫瘤，兩者均為小汗腺來源腫瘤，故免疫組化結(jié)果類似：小汗腺特異性單克隆抗體(IKH-4)陽性，提示為小汗腺來源；導(dǎo)管上皮及腫瘤細(xì)胞可表達(dá)CEA陽性；上皮分化的細(xì)胞可見SMA、S-100陽性。汗腺螺旋腺瘤及圓柱瘤臨床表現(xiàn)有差異，但它們的組織病理及免疫組化均有重疊，所以兩者間的鑒別診斷存在挑戰(zhàn)性。近期GRADECKI等[2]研究發(fā)現(xiàn)，汗腺螺旋腺瘤及圓柱瘤經(jīng)膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因-1(Gli-1)染色表現(xiàn)出相似的標(biāo)記模式，陽性表達(dá)僅限于腫瘤細(xì)胞巢的中心。這一發(fā)現(xiàn)亦可驗證這兩種汗腺腫瘤類型之間存在生物學(xué)及形態(tài)學(xué)的重疊。

1.2在惡性汗腺腫瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用 汗腺癌是皮膚病理學(xué)中的一類重要且存在爭議的腫瘤。雖然其發(fā)病率低，但其組織病理表現(xiàn)出廣泛的組織學(xué)特征，故在對其的診斷、分類方面具有挑戰(zhàn)性，尤其在原發(fā)性汗腺惡性腫瘤與皮膚轉(zhuǎn)移癌的鑒別方面。

汗孔癌臨床表現(xiàn)無特異性，常誤診為Bowen病、皮膚鱗狀細(xì)胞癌等。免疫組化標(biāo)志物CEA及EMA可在汗孔瘤中表達(dá)，但良性汗孔瘤中亦可。所以汗孔瘤與汗孔癌的鑒別主要依據(jù)組織病理中細(xì)胞型惡性特征。汗孔癌最常與浸潤性鱗狀細(xì)胞癌、侵襲性基底細(xì)胞癌混淆。根據(jù)MAHALINGAM等[3]的研究發(fā)現(xiàn)CK19可能是區(qū)分汗孔癌和鱗狀細(xì)胞癌的一個有用的免疫組化標(biāo)志物，并得出了使用一組免疫組化標(biāo)志物進(jìn)行染色，包括CK7、CK19和nestin，可以顯著提高汗孔癌診斷的敏感性和特異性的結(jié)論。

頂泌汗腺腺癌為真皮深部管狀、腺狀或乳頭狀彌漫性生長的腫瘤。低分化的頂泌汗腺腺癌表現(xiàn)出不太突出的頂漿分泌和斬首分泌，其腫瘤細(xì)胞具有明顯的多形性、突出的核仁伴大量有絲分裂相。但是分化良好的頂泌汗腺腺癌有時會被誤認(rèn)為是良性的頂泌汗腺腺瘤，這可能導(dǎo)致誤診、延誤診治等嚴(yán)重后果。頂泌汗腺腺癌可有CEA、EMA和GCDFP-15的陽性表達(dá)[4]。LIBERTINI等[5]報道了1例原發(fā)性的皮膚頂泌汗腺腺癌患者，其免疫組化染色CK7、EMA呈陽性，雌激素(estrogen)、孕酮(progesterone)、CK20、GCDFP-15陰性。頂泌汗腺腺癌還需與轉(zhuǎn)移性乳腺導(dǎo)管頂泌汗腺腺癌相互鑒別，即與乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移鑒別。但是就目前相關(guān)研究進(jìn)展，免疫組化標(biāo)記可能無助于區(qū)分原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶，還需依據(jù)臨床病史等來判斷[5]。

侵襲性肢端乳頭狀汗腺癌是一種小汗腺惡性腫瘤，常被誤診為化膿性肉芽腫、血管瘤、黏液囊腫或其他多發(fā)良性腫瘤。有病案報道的侵襲性肢端乳頭狀汗腺癌免疫組化染色結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞CK7和EMA陽性，肌上皮細(xì)胞p63和S-100陽性[6]。GUPTA等[7]報道的另一例發(fā)生在不典型部位——足跟部的侵襲性肢端乳頭狀汗腺癌，其免疫組化結(jié)果也是相似的：CK和EMA均為陽性，其基底細(xì)胞對p63和S-100呈陽性表達(dá)，Ki-67指數(shù)為8%～10%。YOKOTA等[8]報道的病例的免疫組化結(jié)果也與上述的報道相似，除了CK7、EMA和S-100蛋白陽性，基底層細(xì)胞對p63陽性之外，p53呈弱陽性，而CK20、CD31和CEA陰性。目前免疫組化結(jié)果對侵襲性肢端乳頭狀汗腺癌的診斷主要起到輔助作用，對其惡性程度、是否轉(zhuǎn)移、預(yù)后的評估還需結(jié)合患者的臨床檢查資料。

腺樣囊性癌分為轉(zhuǎn)移型及原發(fā)皮膚型。轉(zhuǎn)移型的腺樣囊性癌常見于唾液腺和其他器官，如氣管、乳腺、前列腺的轉(zhuǎn)移。腺樣囊性癌因組織病理表現(xiàn)相似，故需與腺樣基底細(xì)胞癌相鑒別，前者可表達(dá)EMA、CEA、CAM5.2、S-100陽性，而后者為陰性。在原發(fā)皮膚型與轉(zhuǎn)移型腺樣囊性癌的鑒別方面，NORTH等[9]的研究指出原發(fā)皮膚型的腺樣囊性癌中發(fā)生周圍神經(jīng)侵犯的情況明顯少于唾液腺轉(zhuǎn)移型腺樣囊性癌。通過免疫組化檢測到波形蛋白(vimentin)在57%的原發(fā)皮膚型中呈彌漫性陽性，CK15在36%的原發(fā)皮膚型中呈彌漫性陽性。而所有唾液腺腺樣囊性癌的上述指標(biāo)檢測結(jié)果均為陰性或局部陽性。因此這些免疫組化標(biāo)志物可能有助于區(qū)分原發(fā)皮膚型皮膚和唾液腺轉(zhuǎn)移的腺樣囊性癌。

惡性皮膚混合瘤又稱惡性軟骨樣汗管瘤，診斷時因除外其他軟骨樣基質(zhì)的腫瘤。在ZHOU 等[10]所報道的惡性皮膚混合瘤病例中，其腺分化的上皮免疫組化顯示CK7、EMA和CD117陽性。肌上皮示S-100、CK5/6和p63陽性，基質(zhì)細(xì)胞示S-100陽性。LAL等[11]的研究中指出，惡性皮膚混合瘤可表達(dá)S-100陽性，但CK5/6、鈣蛋白(calponin)、p63、EMA為陰性表達(dá)，且該表達(dá)結(jié)果與良性皮膚混合瘤幾乎一致。這一結(jié)論與ZHOU等[10]所報道的有較大差異，故考慮惡性皮膚混合瘤的免疫組化表達(dá)結(jié)果仍需更大樣本量進(jìn)行分析，目前仍存在一定爭議。

惡性圓柱瘤與其他汗腺腫瘤一樣缺乏獨特的臨床特征。在DAI等[12]的研究中，3例惡性圓柱瘤在非典型性腺瘤區(qū)域，p63核染色突出，CK7染色部分陽性，p53染色呈彌漫性陽性。

螺旋腺癌的發(fā)病與病程長的螺旋腺瘤密切相關(guān)。在一項研究中，大多數(shù)螺旋腺癌對CK5、CK7和p53呈陽性染色[13]。HELD等[14]也對螺旋腺癌做了相關(guān)報道，2例螺旋腺癌經(jīng)免疫組化檢測，CK7陽性、Ki-67升高，但p53染色為陰性。螺旋腺癌中的亞型——低級別螺旋腺癌的免疫組化表達(dá)呈均勻弱陽性p63染色及SMA染色陽性[15]。

黏液癌分為原發(fā)皮膚型和轉(zhuǎn)移型。原發(fā)皮膚型黏液癌是一種罕見的低級別惡性腫瘤，被認(rèn)為是起源于小汗腺。轉(zhuǎn)移型的黏液癌通常由乳腺、胃腸道、唾液腺、淚腺、支氣管、卵巢等轉(zhuǎn)移而來。原發(fā)皮膚型黏液癌腫瘤細(xì)胞可呈CK7強(qiáng)陽性，CK20及CK48呈陰性。CK20表達(dá)陰性是原發(fā)皮膚型黏液癌與胃腸道轉(zhuǎn)移型黏液癌的鑒別要點，后者CK20表達(dá)陽性。此外，SUNG等[16]對原發(fā)性黏液癌的起源進(jìn)行了研究，6例原發(fā)皮膚型黏液癌患者免疫組化結(jié)果雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)和脂肪分化相關(guān)蛋白(adipophilin)均為陰性，GCDFP-15為陽性。上述結(jié)果提示原發(fā)皮膚型黏液癌的起源可能與大汗腺而不是皮脂腺有關(guān)。

多形性汗腺癌是一種低度惡性轉(zhuǎn)移癌，常與轉(zhuǎn)移癌相混淆。RONEN等[17]在研究中指出，多形性汗腺癌AE1/AE3、CK5/6、p40、p63、p16、嗜鉻粒蛋白(chromogranin)和CD56染色均為陽性。其中，嗜鉻粒蛋白和CD56陽性提示多形性汗腺癌中存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化現(xiàn)象。其鑒別診斷包括基底細(xì)胞癌和其他良惡性附件腫瘤如小汗腺癌和微囊性癌的轉(zhuǎn)移。p16與嗜鉻粒蛋白和CD56結(jié)合的陽性結(jié)果可能是將該腫瘤與其他附件腫瘤區(qū)分的潛在良好標(biāo)志物。

微囊腫附屬器癌又稱硬化性汗腺導(dǎo)管癌。GORDON等[18]在其回顧性分析中提到，目前許多免疫組化染色可被用于微囊腫附屬器癌與浸潤性基底細(xì)胞癌、纖維增生性毛發(fā)上皮瘤等的鑒別，但其并沒有一個獨特的免疫組化特征，并且有相互矛盾的結(jié)果報道。ZITO等[19]也同樣在研究中指出微囊腫附屬器癌的免疫組化特征缺乏特異性，如CEA在大約50%的微囊腫附屬器癌病例中呈陽性，盡管這個指標(biāo)有助于區(qū)分微囊腫附屬器癌與CEA陰性的基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌。

2 新免疫組化標(biāo)志物在汗腺腫瘤診斷與鑒別中的應(yīng)用

2.1生長激素釋放激素受體(GHRH-R) 經(jīng)相關(guān)研究表明GHRH-R幾乎普遍表達(dá)于乳腺的頂泌汗腺病變中[20]。KVRI等[21]根據(jù)前期研究得出的結(jié)論，進(jìn)一步分析了正常皮膚頂泌汗腺和頂泌汗腺分化的皮膚汗腺腫瘤中GHRH-R的表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)GHRH-R在所有正常頂泌汗腺和所有頂泌汗腺囊瘤、頂泌汗腺囊腺瘤等頂泌汗腺來源的皮膚腫瘤中均有表達(dá)，提示抗GHRH-R抗體可作為頂泌汗腺分化的免疫組化標(biāo)志物。

但因上述研究的樣本量有限，故GHRH-R作為頂泌汗腺免疫組化標(biāo)志物的敏感性、特異性需要進(jìn)一步評估。GHRH-R在良性頂泌汗腺腫瘤中存在陽性表達(dá)，提示還可以繼續(xù)評估其在有頂泌汗腺分化的惡性皮膚腫瘤中的表達(dá)，以便探索靶向治療相關(guān)惡性汗腺腫瘤的可能性。

2.2CD117 CD117(KIT,c-kit)作為一種與干細(xì)胞因子結(jié)合的酪氨酸激酶受體，參與細(xì)胞分化、凋亡及增殖等多個環(huán)節(jié)。KEISUKE等[22]研究了CD117在87例汗腺腫瘤患者中的免疫表達(dá)，并以皮脂腺腫瘤、角質(zhì)形成細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等作為對照。結(jié)果顯示87例汗腺腫瘤患者中82例(94.3%)CD117陽性，陽性多數(shù)呈彌漫性；只有5例(1例黏液癌，1例頂泌汗腺腺癌和3例乳房外Paget病)呈CD117陰性。而幾乎所有的角化細(xì)胞性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤CD117表達(dá)陰性。最終結(jié)論提示CD117的表達(dá)對有汗腺分化的皮膚附屬器腫瘤具有特異性。CD117可作為皮膚附屬器腫瘤鑒別診斷的有用標(biāo)志物，特別是用于區(qū)分汗腺腫瘤與角化細(xì)胞性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。后續(xù)METOVIC 等[23]報道了表達(dá)CD117陽性的小汗腺螺旋腺瘤病例。惡性皮膚混合瘤同樣也被報道免疫組化可表達(dá)CD117陽性[24]。

就目前CD117在汗腺腫瘤中表達(dá)的相關(guān)研究而言，可得出CD117在區(qū)別汗腺腫瘤與角化細(xì)胞性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤方面發(fā)揮作用的初步結(jié)論，但是CD117在各類汗腺良惡性腫瘤中的表達(dá)情況仍需更大樣本的數(shù)據(jù)分析。

2.3SOX10 SOX10是一個較新的Schwannian細(xì)胞和黑素細(xì)胞標(biāo)志物。以往對SOX10的研究顯示，在皮膚的小汗腺中免疫組化表達(dá)為陽性，在小汗腺導(dǎo)管、頂泌汗腺和毛囊中表達(dá)為陰性。但經(jīng)過CASSARINO等[25]的研究，SOX10在汗腺腫瘤中的表達(dá)可以用于與基底細(xì)胞癌相互鑒別。因為在他們的研究中，SOX10在螺旋腺瘤、圓柱瘤、乳頭狀汗腺瘤、乳頭狀囊腺瘤、頂泌汗腺瘤中呈陽性，而在基底細(xì)胞癌中呈陰性。故推測，SOX10在區(qū)分汗腺腫瘤來源，即腫瘤為頂泌汗腺或小汗腺方面有所欠缺。

2.4Ln-γ2 Ln-γ2是一種侵襲性腫瘤的標(biāo)志物，在惡性腫瘤中經(jīng)常有表達(dá)。目前熟知的一些惡性腫瘤，如纖維增生性毛發(fā)上皮瘤(DTE)，一些特殊類型的基底細(xì)胞癌(如浸潤性的基底細(xì)胞癌)、微囊腫附屬器癌和汗腺腺瘤均屬于硬化性附件腫瘤，通常難以鑒別，往往需要免疫組化輔助診斷。KOGA等[26]經(jīng)過研究，比較了Ln-γ2在28例浸潤性的基底細(xì)胞癌、26例纖維增生性毛發(fā)上皮瘤、10例微囊腫附屬器癌和20例汗腺腺瘤患者中的表達(dá)。免疫組化結(jié)果顯示，浸潤性的基底細(xì)胞癌96%的病例顯示陽性表達(dá)，微囊腫附屬器癌中10例有9例Ln-γ2表達(dá)陽性，而DTE和汗腺腺瘤均為陰性表達(dá)。因此推測Ln-γ2與腫瘤的惡性程度及侵襲性密切相關(guān)。Ln-γ2免疫組化染色可以作為HE組織病理學(xué)鑒別上述硬化性附件腫瘤的輔助手段。Ln-γ2在良惡性硬化性附件腫瘤的鑒別診斷中是一個有幫助的新標(biāo)志物。但目前尚少見有研究探討Ln-γ2在其他汗腺、皮脂腺等附屬器腫瘤中的表達(dá)。

2.5GATA3和MYB GATA3和MYB都是調(diào)控細(xì)胞分化及增殖的轉(zhuǎn)錄因子。EVANGELISTA等[27]研究了220例皮膚附屬器腫瘤患者中GATA3和MYB的表達(dá)，包括皮脂腺癌、頂泌汗腺腺癌、小汗腺癌等。研究結(jié)果提示GATA3優(yōu)先標(biāo)記具有皮脂腺和頂漿分化的腫瘤。MYB可能是區(qū)分DTE和基底細(xì)胞癌的一種有用的標(biāo)志物。而GATA3和MYB的共同表達(dá)可能有助于區(qū)分原發(fā)型皮膚附屬器癌與轉(zhuǎn)移型乳腺、唾液腺或移行細(xì)胞癌。故GATA3和MYB在鑒別原發(fā)汗腺腫瘤與轉(zhuǎn)移癌中存在潛力。

3 總結(jié)與展望

汗腺腫瘤是皮膚附屬器腫瘤中不可忽視的一大類疾病，其臨床表現(xiàn)特征性不高，往往導(dǎo)致誤診、漏診。因汗腺腫瘤分類多、命名繁雜，通常導(dǎo)致臨床醫(yī)生對其的認(rèn)知程度不夠。組織病理學(xué)特征對汗腺腫瘤的診斷來說至關(guān)重要，但同樣不能忽視免疫組化在其診斷中起到的關(guān)鍵作用。常見的汗腺腫瘤相關(guān)免疫組化標(biāo)志物，如CEA、EMA、S-100、GCDFP-15、SMA、HMFG等需熟練掌握，同時靈活組合運用于腫瘤的診斷與鑒別工作。

近年，一些新的汗腺腫瘤相關(guān)免疫組化標(biāo)志物不斷在各項研究中被提出。其中固然有新發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物，同樣也有“老標(biāo)新用”，如CD117、 SOX10。對于這些標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)與研究，最終目的還是希望能找到較高特異性、敏感性的免疫組化標(biāo)志物以運用于臨床，提高檢查效率，進(jìn)一步降低誤診與漏診率，為患者的治療效果與預(yù)后提供保障。