陳宇陽，黃靜瑤，趙恒俠 指導(dǎo)：王孟庸

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳518033；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；3 深圳市中醫(yī)院

在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥［1-2］。近年來，隨著生活水平的提高以及生活方式的改變，高尿酸血癥患病率迅速上升，并隨年齡增加而升高，總發(fā)病年齡趨于年輕化，發(fā)達國家尤為明顯。據(jù)2017 年中國痛風(fēng)現(xiàn)狀白皮書統(tǒng)計，高尿酸血癥發(fā)病率從1998 年的10.10%上升到2008年的17.90%，并呈逐年上升趨勢［3-11］。美國1 項研究統(tǒng)計，510 萬美國人患有痛風(fēng)，導(dǎo)致每年有390 萬人需要門診治療，更多的人有無癥狀高尿酸血癥，這是痛風(fēng)和較高心血管風(fēng)險的危險因素［12］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病患病率受遺傳、生物化學(xué)及生活環(huán)境等多方面影響，并且高尿酸血癥不僅是單一常見的代謝性疾病，它還對血管、腎臟、關(guān)節(jié)等人體組織器官有多方面影響［13-14］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高尿酸血癥主要依靠抑制尿酸生成類藥物以及促進尿酸排泄類藥物。

深圳市中醫(yī)院王孟庸教授是國家名中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī)、深圳市中醫(yī)院腎病?？浦魅沃嗅t(yī)師、中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病指導(dǎo)委員會委員、深圳市名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。王教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作60 余年，對中西醫(yī)治療腎病綜合癥、腎小球腎炎、高尿酸血癥等疾病有獨到見解。王教授臨證善于承古萌新，繼承發(fā)揚，中西醫(yī)融會貫通，善用中醫(yī)補腎法調(diào)理體弱易病者陰陽平衡。王教授從風(fēng)論治高尿酸血癥，善于應(yīng)用疏風(fēng)散結(jié)、健脾祛濕、化痰活血行瘀等方法?，F(xiàn)將其治療高尿酸血癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

高尿酸血癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古籍中尚無明確病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，多將其歸于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”“痰火毒”等范疇［15］。魏晉時期陶弘景所著《名醫(yī)別錄》中最早記載“痛風(fēng)”，其云：“獨活，味甘、微溫、無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者”［16］；漢代張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》立“歷節(jié)病”，認為“歷節(jié)痛，不可屈伸”“其痛如掣”。元代朱丹溪《格致余論》對痛風(fēng)有了進一步闡述：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎宰魍?，夜則痛甚，行于陰也”［17］。明代張景岳《景岳全書·腳氣》中認為，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。清代林佩琴《類癥治裁》曰：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！鼻宕鷧蔷贤ā稖夭l辨》中認為痹癥“大抵不外寒熱兩端，虛實異治”而已［18］。王孟庸教授認為高尿酸血癥形成的主要病因是：先天稟賦不足，脾肺腎虧虛；后天恣食肥甘厚味，飲食失節(jié)；或外感六淫，內(nèi)傷七情。病機多認為是：經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。脾失健運、腎失氣化、肺失宣肅、三焦通調(diào)失職、濕邪內(nèi)生、津液內(nèi)停、濕重蓄積導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)，氣血運行不暢，氣虛無以推動血液運行，瘀血內(nèi)停，導(dǎo)致痰濕瘀濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，血行瘀滯，深入關(guān)節(jié)筋骨，甚則影響臟腑而形成正虛邪實、虛實夾雜之證。

王孟庸教授認為，高尿酸血癥的發(fā)生，正虛不固是內(nèi)在基礎(chǔ)，飲食不節(jié)、環(huán)境等因素是外在條件。高尿酸血癥多與“濕邪”相關(guān)，病位在脾，常與肝、肺、腎等臟腑功能失司相關(guān)。該病有“濁毒”的特點，為“濕濁”“痰瘀”等病理產(chǎn)物作用于人體的結(jié)果，因此治療應(yīng)先分緩急，再分虛實，急者清熱祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛，緩者扶正固本，重點疏風(fēng)散結(jié)、健脾祛濕、補肺固腎，兼化痰瘀，脾健則濕池之邪難以留滯，經(jīng)絡(luò)運行暢通，病無由以生［19-22］。

2 臨證要點

王孟庸臨床辨證論治高尿酸血癥首先分緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。其次根據(jù)病機發(fā)展，再分虛實。主次有序，方能藥到病除，邪去正安。

2.1 急則治其標(biāo)

2.1.1 清熱利濕，健脾利水《萬病回春》中指出：“一切痛風(fēng)肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)”。王孟庸認為，痛風(fēng)發(fā)作時病機較為單一，由于濕邪入里滯而化熱，或素體陽升，內(nèi)有蘊熱，濕熱交蒸而致，濕熱濁毒留注于關(guān)節(jié)而致痛風(fēng)發(fā)作，臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，疼痛如刀割樣，病勢較急，局部皮膚膚溫稍高，得涼則舒，伴有活動受限及發(fā)熱、口渴、心煩、小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈象滑數(shù)或弦數(shù)。故王孟庸認為治療當(dāng)以健脾利水，清熱利濕為法，藥用黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆、太子參、沙棘、荷葉、蒼術(shù)等健脾益氣之品，脾健則濕可祛；藥用生石膏、焦梔子、知母、黃柏、防己、杏仁、滑石、薏苡仁等清熱利濕之類；濕重，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，重著不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)，藥用土茯苓、萆薢、豨簽草、木瓜、茯苓、五加皮等除濕通絡(luò)；熱重有紅斑者，藥用牡丹皮、赤芍、生地黃等清熱涼血之品。

2.1.2 引血下行，通痹止痛《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治第五》曰：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！蓖趺嫌拐J為，痛風(fēng)的發(fā)作，是以脾虛為本，脾虛則運化功能欠佳，運化失職導(dǎo)致氣血虧虛，汗出當(dāng)風(fēng)致使風(fēng)血相搏，故治療應(yīng)當(dāng)引血下行，通痹止痛。臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、紅腫以及關(guān)節(jié)活動受限，伴見飲食失調(diào)，面色失榮，體倦乏力，少氣懶言，舌淡，邊有齒痕，苔薄等虛實夾雜之證候。脾氣虛者常用黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、黨參、太子參等健脾益氣之品；氣血兩虛者選用當(dāng)歸、白芍、雞血藤、阿膠、熟地黃等益氣養(yǎng)血之品；痛甚者選用羌活、獨活、威靈仙、木瓜、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、路路通、海桐皮、雞血藤、制何首烏以祛風(fēng)化濕、通痹止痛?；虺＿x用中藥硬膏熱貼敷（雙柏散）。

2.2 緩則治其本王孟庸認為，濕按照屬性分為屬于天氣的濕如雨霧，屬于地氣的濕如泥水之濁陰之邪，有屬于飲食的濕如酒酪水果，有屬內(nèi)傷脾腎、五臟、氣血津液的濕。王孟庸認為祛濕有兩個要點：1）陽氣足則濕可祛；2）風(fēng)若勝則濕不留。

2.2.1 疏風(fēng)散結(jié)，風(fēng)行勝濕《綱目》中記載：“荊芥，入足厥陰經(jīng)氣分，其功長于祛風(fēng)邪，散瘀血，破結(jié)氣，消瘡毒。蓋厥陰乃風(fēng)木也，主血而相火寄之。故風(fēng)病、血病、瘡病為要藥?！薄侗静輩R言》曰：“荊芥，輕揚之劑，散風(fēng)清血之藥也……凡一切風(fēng)毒之證，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之……凡一切失血之證，已止未止，欲行不行之勢，以荊芥之炒黑，可以止之。大抵辛香可以散風(fēng)，苦溫可以清血，為血中風(fēng)藥也?！薄堕L沙藥解》言防風(fēng)：“行經(jīng)絡(luò)，逐濕淫，通關(guān)節(jié)，止疼痛，舒筋脈，伸急孿，活肢節(jié)，起癱瘓，斂自汗、盜汗，斷漏下、崩中。”王孟庸善用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、紫蘇梗、路路通、雞血藤等祛風(fēng)通絡(luò)之品以治療痰濕體質(zhì)及痰濕相關(guān)病變。

2.2.2 健脾益氣，化痰祛濕《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“諸濕腫滿，皆屬于脾。脾不運化，水濕不流，或為諸濕腫滿，諸頸項強。”《景岳全書·痰飲》中論述：“五臟之病，雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰?！逼⑽刚撘蔡峒啊拔笟夂推?，榮氣上升，產(chǎn)生溫?zé)?。溫?zé)嵴绱合模軌蛐嘘柖宥?，使陰精奉于陽?！蓖趺嫌拐J為治理痰濕體質(zhì)以及相關(guān)病變時，以健脾益氣，溫補脾陽為主，方能達到化痰祛濕之療效。脾陽虛者，選用肉豆蔻、補骨脂、薏苡仁、仙靈脾、巴戟天、干姜等溫補脾陽之類；脾氣虛者選用黨參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草、山藥、蓮子等益氣健脾之品，輔以茯苓、佩蘭、白扁豆等健脾化濕之類?？诟烧哌x用石斛、麥冬、沙參、玉竹、生地黃等益胃生津之品。

2.2.3 補肺固腎，通調(diào)水道《素問·經(jīng)脈別論篇》對津液的輸布進行了簡要概括：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。五經(jīng)并行?！苯蛞涸隗w內(nèi)的輸布主要依賴于脾氣的升轉(zhuǎn)、肺氣的宣降、腎氣的蒸化、肝氣的疏泄和三焦的通利。津液的輸布是多個臟腑生理機能密切協(xié)調(diào)、相互配合的結(jié)果。所以，在健脾益氣為治則的情況下，輔以補肺固腎，以達到通調(diào)水道，水道通則痰濕有路可循，痰濕之邪無以滯留。肺氣虛者，常用人參、黃芪、沙參、防風(fēng)、白術(shù)益氣補肺之品，配以熟地黃、五味子、百合、冬蟲夏草等斂腎益肺之類。若氣陰兩虛而兼見潮熱盜汗者，可加鱉甲、地骨皮、秦艽等養(yǎng)陰清熱。腎氣虛者選用人參、山藥、炙甘草益氣固腎；杜仲、山萸肉溫補腎氣；熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸補養(yǎng)精血。

2.2.4 平補肝腎，調(diào)暢氣機《素問·調(diào)經(jīng)論篇》提到：“血氣不和，百病乃變化而生。”正如氣能行津，氣推動和調(diào)控津液的正常輸布運行。若氣虛，推動和調(diào)控作用減弱，氣化無力，或氣機郁滯不暢，氣化受阻，都可以引起津液的輸布、排泄障礙，形成痰、飲、水、濕等病邪，是由氣不化水，氣不行水所致。故王孟庸常將利水濕、化痰飲與補氣、行氣并用，正所謂“治痰先治氣”即是氣能行津的具體應(yīng)用。肝主疏泄，故王孟庸常選用熟地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、制何首烏、枸杞子、雞血藤等補血養(yǎng)肝之類；視物模糊者選用決明子、枸杞子、酒女貞子養(yǎng)肝明目；脅痛者加絲瓜絡(luò)、郁金、香附等理氣通絡(luò)。肝主藏血，腎主藏精，調(diào)養(yǎng)得當(dāng)則肝腎精血充足，氣血平和，病無以由生。

2.2.5 活血化瘀，通痹止痛氣、血、津液是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，如“津血同源”論，如若津液代謝失常，血液運行勢必受到影響。所以王孟庸認為高尿酸血癥患者不僅存在津液代謝、氣機調(diào)節(jié)等問題，還有血液運行不暢因素?！堆C論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐?！睔饽苄醒瑲馓搫t血無以運，血液運行不暢，停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)則成瘀血，故有“久病入絡(luò)為血瘀”之說。故王孟庸常加丹參、生地黃、土鱉蟲、三七、郁金、澤蘭等活血定痛之品；伴四肢關(guān)節(jié)活動不利、僵硬者用桂枝、川芎、醋延胡索、干益母草、當(dāng)歸等溫經(jīng)止痛之品；血瘀甚者見唇色、皮膚瘀黯，則靈活用水蛭、穿山甲、地龍、鱉甲等蟲類藥物破血逐瘀。

2.2.6 健康宣教，合理膳食，勞逸結(jié)合，相輔相成在西藥方面，王孟庸會根據(jù)化驗結(jié)果選用苯溴馬隆、非布司他、別嘌呤醇對癥處理。痛風(fēng)急性發(fā)作期予秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等藥物對癥處理，還會在食、住、行上給予指導(dǎo)，只有改變生活習(xí)慣，才能真正改善患者體質(zhì)，根本上解決氣血津液代謝問題。運動方面王孟庸倡導(dǎo)多步行，增加每日運動量，增加體內(nèi)消耗，起到活血作用，讓體內(nèi)氣血運行正常。飲食方面王孟庸建議少吃油膩煎炸之物，每日攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋等，避免攝入豆類、菠菜以及酒精。住宿方面，王孟庸建議盡量避免潮濕陰暗住所。如此，體內(nèi)氣血津液代謝才會良性循環(huán)，從根本上解決痰濕瘀滯。

3 典型病例

案患者黃某，男，45 歲，2018 年12 月27 日初診?；颊咄达L(fēng)6 年余?；颊? 年來間斷服用非布司他、苯溴馬隆控制尿酸，以及飲食調(diào)理，血尿酸控制欠佳，波動于521～633 μmol/L?；颊哂?1 月因進食宵夜第2 天出現(xiàn)左足大趾處紅腫，疼痛拒按，膚溫稍高，伴活動受限。遂于外院急診就診，診斷為“痛風(fēng)”，經(jīng)服用“秋水仙堿”后減輕?？淘\：患者左足疼痛較前減輕，可自主行走，偶有左足隱痛，休息后自行緩解。精神尚可，面色暗沉?？诟煽诳?。伴見腰酸乏力。舌淡暗有瘀點，齒痕舌，苔白膩，脈細滑?；颊呒韧小? 型糖尿病”病史2 年，現(xiàn)口服“二甲雙胍緩釋片”每日2 次，每次0.5 g，控制血糖。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病，脾腎虧虛，痰濕瘀阻。西醫(yī)診斷：1）高尿酸血癥；2）型糖尿病。治療以“健脾利濕，化痰行瘀”為法。藥物組成：荊芥穗15 g，防風(fēng)15g，蒼術(shù)20g，黃芪30g，薏苡仁15g，桑枝20g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，熟地黃15g，白芥子10g，桑寄生15 g，桃仁10 g、醋莪術(shù)10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次服。囑患者清淡飲食，禁食海鮮、燒烤、啤酒等，蛋白質(zhì)以牛奶、雞蛋為主，疼痛緩解后增強運動，多飲水增加尿酸排泄。不適隨診。2019 年1 月24 日二診：精神、面色較前明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有左足隱痛，小便有騷臭味，汗多，舌淡暗，苔膩較前減輕，脈滑。繼守上方，去桑枝、桃仁、桑寄生，加冬瓜皮10 g、澤蘭10 g、萆薢10 g。繼服14 劑。2019 年3 月6 日三診：無特殊不適，痛風(fēng)未發(fā)作。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈滑。復(fù)查血尿酸：391 μmol/L。守上方，去莪術(shù)，加丹參10 g。繼服14 劑，不適隨診。囑患者注意事項同初診，至2019 年6 月，每月隨診痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。

按本案患者為中年男性，病程日久，脾腎虧虛，無以運化津液，濕濁內(nèi)盛，濕滯成痰，痰濕郁滯，久滯化瘀，痰濕瘀滯，阻于關(guān)節(jié)，氣血經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)不通則痛。當(dāng)以健脾固腎、祛濕化痰、行氣活血為治則。方中芥穗平庸之味，但發(fā)散適中，避麻、桂發(fā)汗太過之弊；荊芥配以防風(fēng)行氣固表以利濕；蒼術(shù)走中焦，蒼術(shù)燥濕健脾除濕邪之來源，與黃芪配伍以健脾祛濕；薏苡仁入陽明胃經(jīng)祛濕熱而利筋絡(luò)；當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生補血活血兼補益肝腎；白芥子性走散，祛痰散結(jié)；桃仁、莪術(shù)行氣活血，與赤芍相配以行瘀；桑枝通絡(luò)止痛。二診時加冬瓜皮、澤蘭、萆薢以清利下焦?jié)駸?，使痰濕之邪有去路。三診時加丹參活血祛瘀。諸藥相配，補虛瀉實，標(biāo)本兼治。