王 坤，郭思佳，封繼宏，孫增濤

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，具有氣流受限不完全可逆、進(jìn)行性發(fā)展、可預(yù)防等特征［1］。多系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)可直接導(dǎo)致該病高病死率，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。中醫(yī)學(xué)無慢阻肺病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將COPD歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“喘病”等范疇［3］。近年來，中醫(yī)在COPD并發(fā)癥治療中應(yīng)用廣泛。本文就常見COPD并發(fā)癥的中醫(yī)治療展開論述。

1 肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓指肺動(dòng)脈靜息狀態(tài)下收縮壓＞30 mmHg（1 mmHg≈0.1333 kPa），舒張壓＞15 mmHg，平均壓＞20 mmHg 或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)平均壓＞30 mmHg 的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，其病理變化包括肺血管收縮與重構(gòu)、肺血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖、原位血栓形成等，可導(dǎo)致右心衰竭。中醫(yī)無肺動(dòng)脈高壓記載，但諸多醫(yī)家認(rèn)為COPD 并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓屬中醫(yī)“肺脹”范疇。COPD 患者久病氣虛無力則氣行不暢而血瘀，同時(shí)津液不行則凝聚成痰，因此治療應(yīng)從氣、血、痰3 方面著手。何綠苑等［4］認(rèn)為該病痰濁水飲與血瘀互為影響，因此用保肺湯治療發(fā)現(xiàn)PaO2和PASP 均改善。鐘廣偉等［5］以益氣溫陽活血化痰方（黃芪30 g，人參20 g，附片9 g，川芎10 g，丹參10 g，法半夏9 g，薤白12 g，白芥子10 g 等）干預(yù)，12 周后發(fā)現(xiàn)較基礎(chǔ)西藥治療后癥狀、6 min 步行距離、Borg 呼吸困難評(píng)分、血漿NO 和ET-1 均改善。趙慧等［6］用血府逐瘀湯加味干預(yù)AECOPD 肺動(dòng)脈高壓血瘀證患者，發(fā)現(xiàn)患者平均肺動(dòng)脈壓、血漿纖維蛋白原、D-二聚體、氧合指數(shù)等均改善，且優(yōu)于常規(guī)西藥治療組。除了中藥方劑的運(yùn)用，中成藥注射液也廣泛應(yīng)用于COPD并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓。程燕雯［7］用疏血通注射液聯(lián)合對(duì)癥西藥治療痰瘀阻肺型COPD 并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者，發(fā)現(xiàn)可改善患者心、肺功能，降低肺動(dòng)脈高壓。趙東芳［8］采用川芎嗪注射液聯(lián)合紅景天注射液干預(yù)COPD 肺動(dòng)脈高壓患者，發(fā)現(xiàn)觀察組（對(duì)癥治療加中成藥制劑）癥狀積分、肺功能、肺動(dòng)脈壓、6 min 步行距離的改善優(yōu)于對(duì)照組（對(duì)癥治療加口服阿托伐他汀鈣片）。王彬等［9］采用補(bǔ)肺化痰活血中藥（太子參、黃精、浙貝母、茯苓、葶藶子、丹參、川芎、水蛭）干預(yù)慢阻肺肺動(dòng)脈高壓患者8 周，發(fā)現(xiàn)較僅服用COPD 擴(kuò)氣道西藥治療及氧療的患者，該組患者中醫(yī)證候評(píng)分及肺動(dòng)脈收縮壓均有改善。彭波等［10］將慢阻肺肺動(dòng)脈高壓的中醫(yī)病機(jī)總結(jié)為宗氣虧虛，凝痰滯瘀，久病入絡(luò)，提出以麻杏參芪歸葶湯為基礎(chǔ)方，既能補(bǔ)胸中宗氣，還能宣肺止咳平喘，化痰逐瘀通絡(luò)，肺心同治，標(biāo)本兼顧。孟強(qiáng)梅等［11］認(rèn)為COPD 急性加重期病機(jī)為肺脾腎虛，痰濁瘀血阻滯肺絡(luò)，因此自擬宣肺祛瘀通絡(luò)法（炙麻黃、黃芪、杏仁、黨參、丹參、葶藶子、川芎、射干）平均治療11.2 天，宣肺祛瘀通絡(luò)組較常規(guī)治療組mPAP 和血流變高黏血癥相關(guān)指標(biāo)改善明顯。

2 肺源性心臟病

肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是由于慢性支氣管及肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。同COPD 一樣，中醫(yī)對(duì)于肺心病無相關(guān)記載，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”“咳嗽”“痰飲”“水腫”等范疇，治療多以肺脹為主。武維屏［12］將肺心病分為“四類九候”辨治，其中痰喘根據(jù)類型不同分別予小青龍湯或苓桂術(shù)甘湯及麻杏蔞石湯合葶藶大棗瀉肺湯；腫喘分別予桑蘇桂苓飲、春澤湯、真武湯；悸喘予麥味五參湯、瓜蔞薤白桂枝湯；紺喘予當(dāng)歸芍藥散及血府逐瘀湯等。史鎖芳［13］認(rèn)為治療該病應(yīng)補(bǔ)益肺腎，臨證喜用地黃丸類方及金水六君煎達(dá)到“金能生水，水能潤(rùn)金”的目的。趙天柱等［14］認(rèn)為肺脹病機(jī)演變過程始終存在本虛標(biāo)實(shí)兩方面，運(yùn)用益氣活血化痰法，除用常見補(bǔ)氣方外，加二陳湯加減及川芎、桃仁、紅花等活血藥。除各醫(yī)家對(duì)于COPD 并發(fā)肺心病治療的經(jīng)驗(yàn)外，中藥制劑應(yīng)用也較為廣泛。麻文菁等［15］用參麥注射液治療COPD 并發(fā)慢性肺心病氣陰兩虛型，發(fā)現(xiàn)參麥注射液可降低患者CAT評(píng)分，表明參麥注射液治療COPD并發(fā)慢性肺心病氣陰兩虛型有良好療效。王嶸［16］選用丹紅注射液治療氣陰兩虛型穩(wěn)定期COPD 并發(fā)慢性肺心病，發(fā)現(xiàn)丹紅注射液配合常規(guī)西藥治療能有效改善患者心肺功能及血液指標(biāo)。蘇宏［17］觀察疏血通注射液輔助治療AECOPD 合并慢性肺源性心臟病，10 天后患者臨床癥狀、平均肺動(dòng)脈壓、血?dú)舛趸挤謮?、氧分壓均改善。陳路軍等?8］分析COPD 發(fā)展至肺心病階段的病機(jī)為陽虛水泛，痰瘀阻肺，因此選用溫氏奔豚湯合丹參飲溫陽利水，化痰祛瘀，治療2 周后較單純對(duì)癥支持治療臨床療效和3 個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)有一定程度改善。付東升［19］予紫河車合右歸丸治療心腎陽虛型COPD 合并肺心病緩解期患者，2 周后臨床癥狀與體征積分、臨床療效、發(fā)作頻率高于西醫(yī)基礎(chǔ)治療。朱穎煒等［20］以丹參川芎嗪注射液干預(yù)AECOPD并發(fā)肺心病患者，發(fā)現(xiàn)患者SAA、BNP指標(biāo)較常規(guī)治療患者下降，提示肺部感染水平和心臟功能均好轉(zhuǎn)。

3 骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)退化為特征，骨強(qiáng)度降低，致使骨脆性增加及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨骼疾?。?1］。肺主氣，司呼吸，腎主納氣，主骨生髓，肺金為腎水之母，因此肺脹致使肺氣虧虛，腎氣不足，久之腎陰腎陽俱虛，骨髓不得充盈強(qiáng)健，故肺脹患者好發(fā)骨質(zhì)疏松，治療應(yīng)以補(bǔ)腎藥物為主［22-23］。何浩森等［24］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎宣肺湯配合西醫(yī)基礎(chǔ)補(bǔ)鈣和鮭魚降鈣素可改善COPD 合并骨質(zhì)疏松患者骨痛程度、骨密度、血鈣等。蔡亞君［25］用清肺補(bǔ)腎壯骨方配合西醫(yī)治療COPD 合并骨質(zhì)疏松癥，患者HOP/Cr、ALP、BGP、BMD及肺功能指標(biāo)均改善。孫群等［26］以健脾補(bǔ)腎法用金匱腎氣丸加四君子湯加減治療COPD 并發(fā)骨質(zhì)疏松，療效良好。沈明霞［27］以麻杏石甘湯加減聯(lián)合臟腑點(diǎn)穴法（天樞、中脘、氣海、關(guān)元，每日1 次）治療AECOPD 合并骨質(zhì)疏松癥，治療10 天后隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽、氣短、咳嗽、喘氣等癥狀及肺功能、6 min步行試驗(yàn)、MRC呼吸困難評(píng)分較口服氨茶堿片+頭孢呋辛片及西醫(yī)基礎(chǔ)治療改善明顯，骨密度、血清I型前膠原氨基酸前肽和I型膠原羧基端肽β特殊序列表達(dá)水平均上升，表明該方案可改善患者呼吸功能，提高骨密度，上述改變可能與血清I 型前膠原氨基酸前肽和I 型膠原羧基端肽β特殊序列表達(dá)水平上升有關(guān)。

4 代謝綜合征

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組包括肥胖、高血糖、血脂異常及高血壓等臨床癥候群，這些危險(xiǎn)因素在代謝方面相互關(guān)聯(lián)并組合發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其癥候?qū)S 歸為中醫(yī)“肥滿”“脅痛”“消渴”“眩暈”“頭痛”等范疇。COPD 嚴(yán)重影響肺臟調(diào)暢氣機(jī)能力，致三焦氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液運(yùn)化失常，濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物凝聚而成。體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)不得運(yùn)化，濁蘊(yùn)脈道，致使血液稠黏成瘀，致津液代謝緩慢，聚而成痰。此外，也有醫(yī)家認(rèn)為臟腑功能失常，氣血運(yùn)行障礙，病理產(chǎn)物蘊(yùn)積形成“毒邪”是該病的致病因素。趙俊坡［28］用健脾利濕方（黃芪25 g，白術(shù)20 g，澤瀉、茯苓各15 g，丹參12 g，大黃6 g，荷葉15 g，甘草6 g）結(jié)合常規(guī)西藥治療MS，發(fā)現(xiàn)患者血壓、BMI、TG、TC、HDL-C、LDL-C、SOD、MDA、GSH、IL-6、TNF-α、hs-CRP均改善，表明健脾利濕方在抗氧化、抗炎機(jī)制方面效果良好。劉洪雙等［29］基礎(chǔ)治療配合黃連溫膽湯（黃連10 g，姜半夏15 g，陳皮15 g，竹茹20 g，茯苓15 g，葛根15 g，決明子30 g，黃芪30 g，丹參15 g，甘草10 g）加減治療MS 痰濕蘊(yùn)結(jié)證，發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)癥候總積分、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、血糖、HOMA-IR 等優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療。佘衛(wèi)吉等［30］用參柴化濁湯與辛伐他汀聯(lián)合治療MS 較單獨(dú)使用辛伐他汀在改善胰島素敏感指數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇水平方面優(yōu)于對(duì)照組，總膽固醇、收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度及纖維蛋白原水平低于對(duì)照組，說明參柴化濁湯聯(lián)合辛伐他汀治療MS 療效良好。蔣毅等［31］發(fā)現(xiàn)睪酮聯(lián)合血府逐瘀片可改善MS 患者糖脂代謝，降低胰島素抵抗，減輕患者慢性炎癥狀態(tài)。

5 抑郁癥

抑郁癥的主要臨床特征是顯著而持久的心境低落。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017 年全球抑郁癥患者數(shù)量達(dá)3.22 億，患病率為4.4%［32］。究其臨床表現(xiàn)可將抑郁癥與臟燥、癲病、百合病、郁證相聯(lián)系。COPD 患者肺臟受損，氣機(jī)不暢，肝氣不暢，肝失疏泄，則情志不舒。子盜母氣，肺病傷脾，脾在志為思，思慮日久則氣結(jié)，郁悶自卑，同時(shí)脾傷則水谷無法正常運(yùn)化，一則氣血虧虛，四肢肌肉不得濡養(yǎng)，因此乏力少動(dòng)，少氣懶言，二則因心主神明，脾胃運(yùn)化之氣血不足輸布于心，則心神不固，夜不得寐。心在志為喜，心氣不足，則患者不覺喜樂，悲觀失望，情緒低落。因此治療多從肺、肝、脾、心入手。韓健等［33］采用溫潤(rùn)辛金培脾顆粒（生黃芪300 g，桂枝180 g，茯苓150 g，炒白術(shù)180 g，干姜150 g，紫菀120 g，白芍180 g，五味子90 g，生甘草90 g 等）治療COPD焦慮抑郁患者，6周后患者呼吸困難量表、COPD 相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分、圣喬治呼吸問卷、漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表評(píng)分降低，肺功能指標(biāo)改善。章程等［34］選用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療穩(wěn)定期COPD 伴焦慮抑郁障礙患者，在SAS、SDS 及失眠、心慌心悸、氣短胸悶等臨床癥狀改善方面較單純黛力新效果明顯。徐未方等［35］應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)治療+養(yǎng)心固本湯治療慢阻肺合并抑郁焦慮狀態(tài)，45 天后患者SAS、SDS、CAT 等評(píng)分及6 min 步行距離有不同程度改善。董鳳霞等［36］采用隨機(jī)雙盲多中心安慰劑平行對(duì)照研究方法，應(yīng)用疏肝解郁膠囊治療COPD 伴抑郁患者，1 個(gè)療程后顯示總有效率為67.5%，優(yōu)于安慰劑組的28.5%。鄭加輝等［37］應(yīng)用基礎(chǔ)加舒血寧注射液治療COPD 伴抑郁障礙患者，15 天后患者肺功能指標(biāo)、MoCA 評(píng)分HAMD 和CAT 評(píng)分明顯改善。陳素珍等［38］以加味補(bǔ)肺湯治療COPD 伴抑郁患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表、TNF-α、IL-6、IgM、IgG、IgA 及中醫(yī)癥候積分等指標(biāo)改善明顯。陳韞煒［39］用自擬解郁活血湯（柴胡、白芍、廣郁金、川芎、枳殼、桔梗、炙甘草、桃仁、紅花）治療COPD 伴焦慮抑郁患者，6 周后患者哈密爾頓焦慮量表積分下降明顯，提示解郁活血湯能顯著改善COPD 伴焦慮患者的抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。劉曉晨等［40］采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合益氣養(yǎng)心安神湯（黨參、沙參、丹參、五味子、茯苓、白芍）治療COPD 穩(wěn)定期伴抑郁患者，1月后患者中醫(yī)癥狀評(píng)分，漢密爾頓抑郁量表，醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)量表評(píng)分及肺功能均改善，且優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

總之，COPD 最常見并發(fā)癥的中醫(yī)治療主要以中醫(yī)湯劑治療為主，中醫(yī)外治法對(duì)COPD 常見并發(fā)癥及少見并發(fā)癥的治療仍需要更多深入研究。