劉 銳，古展鑫，盧夢月，劉華盛△ 指導(dǎo)：李桂賢

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

發(fā)熱乃諸多系統(tǒng)疾病的伴隨癥狀，病因常難以確定。不明原因發(fā)熱常見非典型發(fā)熱，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，眾多系統(tǒng)疾病可致發(fā)熱，病因診斷常給廣大醫(yī)療工作者帶來困惑［1］。“整體觀”和“辨證論治”是中醫(yī)治療疾病的精髓，對于臨床不明原因引起的發(fā)熱，可利用中醫(yī)中藥的獨(dú)特優(yōu)勢，四診合參，辨證施治［2］。李桂賢系廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，首屆廣西名中醫(yī)，第五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，尤擅論治中焦脾胃，每每臨治疑難雜病，亦屢獲佳效。李師從醫(yī)四十余載，承古創(chuàng)新，見解獨(dú)到。茲此陳辭李師治療不明原因發(fā)熱驗(yàn)案，以饗諸同道。

1 名方探幽

甘露消毒丹，首載于清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫證》：“雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者，囑葉天士制方救之。葉曰：時(shí)毒厲氣，后天太陽寒水濕寒合德，挾中運(yùn)之火流行，氣交陽光不治，疫氣大行，故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其癘氣，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿丹疹泄瀉，當(dāng)察其舌色，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之?！保?］書中記載“甘露消毒丹方：飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，川木通五兩，川貝母五兩，射干四兩，薄菏四兩，生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可?！保?］統(tǒng)觀全方，具宣上、暢中、導(dǎo)下之法，遵三焦分消走泄之則，以圖氣水兩暢，三焦流通之效。清代王孟英更是稱其為“治濕溫時(shí)疫之主方”。濕溫一證，發(fā)熱始終貫穿其中，《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》云：“濕溫之為病，有濕遏熱伏者，有濕重?zé)彷p者，有濕輕熱重者，有濕熱并重者，有濕熱俱輕者……然后對證發(fā)藥，隨機(jī)策應(yīng)，庶可用藥當(dāng)而確收成效焉?！保?］濕溫一證，所謂濕重于熱者，其熱不揚(yáng)；濕熱并重者，當(dāng)是發(fā)熱而汗出不解；熱重于濕者，則見面赤壯熱?？梢姖駵匾蛔C，發(fā)熱系其主要癥狀之一。《溫?zé)峤?jīng)緯》曰：“溫疫白苔如積粉之厚，其穢濁重也，舌本紫絳，邪熱為濁所閉，故當(dāng)急急透解，此五疫中之濕疫，又可主以達(dá)原飲，亦須隨證加減，不可執(zhí)也?！保?］進(jìn)一步闡明了濕疫的證治。溯本求源，法由理生，方隨法立，李師應(yīng)用此方治療發(fā)熱據(jù)理而立。若屬濕溫時(shí)疫，但見發(fā)熱，查其舌苔膩濁，便可選甘露消毒丹辨證加減應(yīng)用，效如桴鼓。

2 病機(jī)分析

濕溫發(fā)熱病屬內(nèi)傷發(fā)熱，內(nèi)傷發(fā)熱在古代文獻(xiàn)中以“內(nèi)熱”“積熱”“火郁”“煩熱”“郁熱”為名，王綸《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中載內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)：“內(nèi)傷發(fā)熱，是陽氣自傷，不能升達(dá)，降下陰分而發(fā)熱，乃陽虛也?！保?］李師認(rèn)為，內(nèi)傷發(fā)熱，當(dāng)以虛實(shí)兩端論，不惟執(zhí)一爾。須知濕溫發(fā)熱乃屬實(shí)證，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃之陽氣被其遏抑，不能宣通，氣機(jī)不能通達(dá)內(nèi)外，人體蒸騰之熱不能發(fā)散外達(dá)，郁而發(fā)熱，漸積而成陰郁之火，且成低熱長久不退之勢［7］。因濕熱交阻，留戀氣分，以致氣機(jī)不利，清濁混淆，證見身熱肢楚，胸悶腹脹等。濕邪不化，腸道傳化失司，則二便不暢；濕與熱結(jié)滯于中焦，溫?zé)嶂皺M犯陽明，里熱熾盛，則見面赤發(fā)熱，熱不得越，則神情煩悶；脾胃氣機(jī)為升降之樞紐，以通降為順，困于濕熱，氣機(jī)停滯，運(yùn)化失司，而致納呆；宿食不化，穢濁內(nèi)生，則見內(nèi)癰外瘡諸癥。此外，析因須顧天地之用，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“故治不法天之紀(jì)，不用地之理，則災(zāi)害至矣”，是為其理。李師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)施治須因人制宜還須因地制宜。嶺南地區(qū)地卑霧嶂，雨水充沛，陽熱熾盛，濕受熱而蒸騰散發(fā)，天暑下迫，地?zé)嵘险簦L年濕氣彌漫，人常困于濕熱之中，凡所病多夾濕［8］?！皾駵刈C”多發(fā)生于夏季霖雨季節(jié)，濕邪侵入人體，未能及時(shí)宣泄，濕久化熱，或暑熱行令，熱邪內(nèi)迫，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。又因熱夾濕內(nèi)，如油入于面，兩者難解難分，故病多纏綿難愈。

3 證治思路

濕溫病邪，性黏膩而膠著難除，發(fā)熱多反復(fù)，按實(shí)熱治罔效，以虛火論治亦效微不著，常纏綿難愈。李師認(rèn)為，治療長期不明原因發(fā)熱，當(dāng)分期論治。

3.1 發(fā)病期治以化濕利濁，解毒退熱長期不明原因反復(fù)發(fā)熱多認(rèn)為與濕邪相關(guān)，濕為陰邪，熱為陽邪，最易形成濕閉其熱，相互搏結(jié)的局面。針對治療濕溫之法，李師強(qiáng)調(diào)，治熱須先從濕解，中焦如漚，若濕熱不除，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，纏綿難愈，而致內(nèi)毒叢生，加之納藥不當(dāng)，混沌博結(jié)，藥力不可觸達(dá)中病反助諸邪，恐成閉門留寇之弊。因濕性膩濁，常用芳香化濕之藥化濕開胃溫脾。氣味芳香類藥物性多能行能透，善調(diào)氣機(jī)，能散表邪，可宣化、透化濕濁，從而達(dá)到治療濕溫病的目的。藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、白蔻、扁豆之屬均歸脾、胃經(jīng)，“土愛暖而喜芳香”，脾喜燥而惡濕，此類中藥功擅宣化濕濁，醒悅脾胃，故李師治“濕溫證”常以甘露消毒丹化裁，伍以芳香化濕，甘淡清熱之品，投以此方，清熱于濕中，滲濕于熱下，使?jié)窕療崆?，氣機(jī)暢利，則諸證可除，應(yīng)手乃吉。

至于透熱，李師尤擅使用生石膏?！侗静菥V目》言石膏能除三焦大熱，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆；除肺胃熱，散陰邪，緩脾益氣［9］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》更是謂其味辛微寒，非大寒可知；益以產(chǎn)乳，可知其性尤為純良［10］。李師用其治療發(fā)熱，一者取其清三焦煩熱之效，又緩脾益氣，解胸脘痞悶之苦；且其性微寒，石膏為涼藥中極純良之品，取其固護(hù)脾胃之意。二者病濕溫者，濕郁而熱，熱多寒少，但中土脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，忌過用寒涼，以免損傷脾陽；石膏微寒，藥力在上中二焦，專除肺胃熱，而寒涼不至下迫傷及命門之火而致滑泄也。其三，石膏兼具解肌發(fā)汗之效，內(nèi)傷發(fā)熱，有汗無汗，均可使用。其熱可由汗解，即使無汗，易可由腠理毛孔宣通內(nèi)蘊(yùn)之熱。

3.2 恢復(fù)期治以健脾固本，益氣扶正病有內(nèi)外虛實(shí)之分，發(fā)熱一病?？捎赏飧卸?，或內(nèi)傷致病，常因虛致實(shí)，但病久往往因?qū)嵵绿摚驶謴?fù)期治療當(dāng)健脾固本，益氣扶正。脾胃中焦之氣可滋養(yǎng)命門之火和斡旋氣機(jī)升降，故脾氣旺時(shí)，氣機(jī)升降有序，人體蒸騰之熱可發(fā)散外達(dá)；若被濕溫遏制，或久病成虛，脾氣不旺，脾胃虛弱鼓動(dòng)無力，不能滋發(fā)，漸積而成陰郁之火。中醫(yī)素有“人以水谷為本”“四季脾旺不受邪”的觀點(diǎn)，故濕溫發(fā)熱的根本病機(jī)是脾胃失于運(yùn)化不能運(yùn)濕，治病求本，治療的根本是健脾益氣，使脾運(yùn)復(fù)健［11］。李師用藥時(shí)要求，其一要防止寒涼藥損傷脾胃，多配伍性平中正之藥用以健脾固本。如山藥、茯神、薏苡仁、砂仁、香櫞、建曲、麥芽等；二是扶助正氣、祛邪外出。如黨參、白術(shù)、丹參、黃芪、五指毛桃等藥。白術(shù)乃“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，既長于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕、利尿以除濕邪，《本草通玄》有云：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”，是治療濕阻脾胃首選之藥。五指毛桃乃嶺南特色中藥，有“南芪”之美譽(yù)。南粵民眾喜納其入湯膳，具有益氣利濕、健脾補(bǔ)肺之功效，謂其益氣而不生熱，補(bǔ)氣而不滋膩，扶正而不礙邪，并具祛痰平喘、化濕行氣功效［12-13］。兩藥相伍，合以茯苓、山藥健脾利濕為法，補(bǔ)脾土、厚腸胃、化濕行氣，收健脾固本，益氣扶正之功。

4 典型病例

案班某，女，32 歲，2018 年9 月13 日初診。主訴：反復(fù)不明原因發(fā)熱1 年余?；颊哂趦赡昵耙虍a(chǎn)后起居不慎引起外感發(fā)熱，醫(yī)生多以外感論治，效果甚微；后前往醫(yī)院行各項(xiàng)檢查排查病因，白細(xì)胞數(shù)居高不下，醫(yī)院擬診斷“惡病質(zhì)”，但未查及癌性指標(biāo)。本次就診前3 日至本院完善相關(guān)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×1010/L，既往無特殊病史?，F(xiàn)刻下癥見：發(fā)熱，胃脘部痞悶不舒，全身乏力，氣短，納寐差；大便干結(jié)難解，兩日一行；唇周瘡癤，口苦；舌黯淡苔厚膩積濁，脈沉細(xì)。治以化濕清濁，解毒退熱，予甘露消毒丹加減。藥物組成：白芍35 g，生石膏、滑石、蠶沙、白術(shù)、白花蛇舌草各30 g，白蔻仁、茵陳、澤瀉、薏苡仁、半枝蓮、火麻仁、白茅根各15 g，青蒿、胡黃連、大黃各10 g。7劑，每日1 劑，水煎早晚分服。2018 年9 月20 二診：藥已，患者發(fā)熱已退，口唇周邊瘡癤消散；納增，大便成形，較前好轉(zhuǎn)，日解2-3 次；舌暗淡，苔厚濁較前退減，脈同前。其余諸癥皆好轉(zhuǎn)。診后濕濁已去大半，但久病入絡(luò)，查其舌脈，氣機(jī)仍瘀滯，原方去蠶沙、薏苡仁、白蔻仁；酌加丹參、牡丹皮10 g，歸尾15 g。7 劑，服法同上。2018 年9 月27 三診，諸癥已愈，心境大好，宜健脾益氣，扶正固本，以參苓白術(shù)散加減調(diào)治。

按患者因產(chǎn)后體虛而受外邪起病，因而攻伐太過，正氣被傷，伏邪存內(nèi)。由來暑熱交蒸，直中脾之太陰，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁熱內(nèi)生。朱朧《類證活人書》中云：“其人嘗傷于濕。因而中暑。濕熱相搏。則發(fā)濕溫。病苦兩脛逆冷腹?jié)M。又胸多汗，頭目痛苦妄言。其脈陽濡而弱。陰小而急。治在太陰?！保?4］故以滑石、茵陳、青蒿解太陰之濕與熱，蠶沙、白蔻仁、薏苡仁助君藥除脾家濕遏，使脾陽得運(yùn)，陽舒于內(nèi)而始運(yùn)濕；生石膏、胡黃連清解內(nèi)郁邪熱；白茅根、澤瀉利濕于下，使?jié)駸嶂皬男”憬?，是為顧“治濕之法，不利小便，非其治也”之意也；加之李師常用重劑白術(shù)、白芍相伍，配以麻仁，治習(xí)慣性便秘，意在潤腸通便，輔之性烈之大黃，既清熱解毒，又泄下攻積，使三焦流通，氣機(jī)升降無礙；慮其痼疾，恐其屬“惡病質(zhì)”，酌情加白花蛇舌草、半枝蓮等取清熱解毒抗癌之效。

5 結(jié)語

《景岳全書》云：“治熱之法，凡微熱之氣，宜涼以和之；大熱之氣，宜寒以制之；郁熱在經(jīng)絡(luò)者，宜疏之、發(fā)之；結(jié)熱在臟腑者，宜通之、利之；陰虛之熱者，宜壯水以平之；無根之熱者，宜益火以培之?！保?5］由此可見，治熱之法不在其一，當(dāng)執(zhí)中病機(jī)，據(jù)實(shí)情而遣方藥方可奏效。不明原因反復(fù)發(fā)熱一癥，屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，病濕溫而熱，非投以辛散苦寒泄熱之品，而以甘露消毒丹化裁利濕化濁、清熱解毒為法。至于恢復(fù)期，投以悅脾和中之藥，顧護(hù)脾胃為本，以圖運(yùn)化有常，升降有序，三焦通利，內(nèi)熱得散。李師從治濕溫發(fā)熱，師古而不泥于古，從“濕溫”論治不明原因反復(fù)發(fā)熱，在浩繁復(fù)雜的中醫(yī)臨證證治思路中另辟蹊徑，提供一已論治之經(jīng)驗(yàn)，值得同道領(lǐng)悟?qū)W習(xí)。