陳倩玉 指導(dǎo)：?jiǎn)握讉?/p>

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029

單兆偉教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)，孟河醫(yī)派傳人，從醫(yī)50 余年，在治療脾胃病方面有較深造詣?，F(xiàn)將單教授應(yīng)用清化濕熱法治療多種胃腸疾病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以饗同道。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

“濕熱”的產(chǎn)生，根源在脾，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！逼⒌倪\(yùn)化功能是機(jī)體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。生活中無(wú)論外感六淫致病還是情志內(nèi)傷，以至于勞逸、飲食失度均可導(dǎo)致脾胃生理功能受損。以脾氣虛為始，繼而脾運(yùn)失健，則水濕內(nèi)停，久則濕郁化熱。濕郁于內(nèi)，則中焦氣機(jī)受阻，進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化功能，故臨床可見(jiàn)腕悶痞脹、納呆的癥狀，進(jìn)而脾不布津，津不上呈于口，加之濕邪久郁化熱，更傷津液，可見(jiàn)口干喜飲的癥狀；胃為陰土，葉天士《臨癥指南醫(yī)案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！睗駸嶂胺肝?，影響胃之降濁，可見(jiàn)噯氣、泛酸、燒心等癥。濁氣泛于口則有口苦、口中異味的表現(xiàn)。濕性趨下，重濁難解，挾攜熱邪侵襲下焦，故而大便黏膩，不成形。另可見(jiàn)舌質(zhì)紅，黃膩苔，脈滑等舌脈表現(xiàn)。故而在胃腸疾病的臨床表現(xiàn)中，凡有腕悶痞脹、食納不佳、嘈雜、反酸燒心、口干苦、大便黏膩、苔黃膩、脈滑等癥狀者，均屬濕熱［1］。治療應(yīng)使用清化濕熱法。

2 臨床應(yīng)用

2.1 慢性糜爛性胃炎的治療慢性糜爛性胃炎，以淺表的胃黏膜上皮潰瘍破損為主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)胃脘部不適、灼痛、泛酸、噯氣等，亦可無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)通過(guò)胃鏡及病理檢查確診。

單教授認(rèn)為慢性糜爛性胃炎的病機(jī)主要是“脾胃虛弱為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)”。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，胃的生理結(jié)構(gòu)決定了其易受內(nèi)外因素的影響，故而脾胃正氣受損，生理功能減退，脾胃虛弱乃糜爛性胃炎發(fā)病的根本條件。糜爛性胃炎患者胃鏡下多見(jiàn)胃黏膜糜爛、出血，黏膜屏障損傷，加之胃酸侵襲，多有胃脘部灼痛，燒心等癥狀［2］。此類(lèi)患者大多舌紅苔黃膩。現(xiàn)代研究證實(shí)糜爛性胃炎與濕熱的相關(guān)性，安曉霞等[3]通過(guò)放大內(nèi)鏡觀察濕熱體質(zhì)的糜爛性胃炎患者胃黏膜結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其胃小凹開(kāi)口以E 型最多，說(shuō)明濕熱質(zhì)糜爛性胃炎患者更易出現(xiàn)腸化或不典型增生；湯舒婷等[4]發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱型糜爛性胃炎，胃鏡多表現(xiàn)為胃黏膜充血水腫。單教授認(rèn)為治療首當(dāng)健脾益氣以固其本，清化濕熱以治其標(biāo)。單教授在治療中多用炒蒼術(shù)、炒薏苡仁、茯苓、石菖蒲、黃芩、仙鶴草等化濕清熱之品，不用黃連、蒲公英、紫花地丁、金銀花等苦寒清熱之品，使清熱化濕而不至于苦寒?dāng)∥?。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，使用佩蘭等芳香化濕之品恢復(fù)脾的運(yùn)化功能則濕邪自除。黃芩、仙鶴草乃單教授常用藥對(duì)，黃芩功能清熱燥濕，又有良好的殺菌作用，《名醫(yī)別錄》云：“療痰熱、胃中熱、消谷、利小腸”［5］。仙鶴草又名脫力草，功能止血、清熱、補(bǔ)虛。兩藥合用清中喻補(bǔ)，使?jié)窕療崆宥鵁o(wú)苦寒?dāng)∥钢?。臨床亦當(dāng)隨證靈活加減，胃為腑，六腑傳化物而不藏，腑氣以降為順，故用藥時(shí)當(dāng)酌加炒枳殼、萊菔子、紫蘇梗等調(diào)理氣機(jī)之品。兼見(jiàn)食滯、消化不良者加炒楂曲、炒谷麥芽，健胃消食化積，善用雞內(nèi)金取其消導(dǎo)之力，以防食積于內(nèi)助濕化熱。單教授的用藥特點(diǎn)充分體現(xiàn)了孟河醫(yī)派用藥清靈醇正的特點(diǎn)，于平淡之中求得神奇之效［6］。

2.2 幽門(mén)螺桿菌的治療隨生活方式、飲食習(xí)慣改變及外出就餐的增多，幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori,Hp）感染幾率不斷上升[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)有近8億Hp感染者，感染率約56%[8]。現(xiàn)代研究表明，Hp 感染為多種胃炎、胃潰瘍甚至胃癌發(fā)生的外在病因。龔瑞想等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Hp 感染刺激胃黏膜炎癥反應(yīng)，使上皮細(xì)胞過(guò)度增生，可導(dǎo)致胃息肉、胃癌的發(fā)生；何紹亞[10]研究表明，Hp可引起DNA甲基化異常，增高胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；倪哲英[11]發(fā)現(xiàn)Hp 感染可增強(qiáng)早期胃癌的侵襲力，提高浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Hp 感染無(wú)特殊臨床癥狀，?？梢?jiàn)脘痞、納呆、泛酸、燒心等上腹部不適感，亦或無(wú)明顯臨床癥狀。西醫(yī)普遍采用四聯(lián)療法，根除率高，但副作用較大，且容易復(fù)發(fā)，中醫(yī)治療Hp 感染可彌補(bǔ)四聯(lián)療法的不足。單教授主張從脾虛濕熱論治Hp 感染，隨著現(xiàn)代研究的不斷深入發(fā)展，“濕熱”作為Hp 感染的主要病機(jī)亦得到了證實(shí)。皺文靜等［4］研究了234 例慢性胃炎患者的中醫(yī)證型，其中伴有Hp 感染者204 例，證明Hp 陽(yáng)性患者中濕熱證所占比例最大。

單教授指出，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故而治療時(shí)當(dāng)化濕治標(biāo)不忘扶正治本，清熱解毒當(dāng)防寒涼敗胃，用藥清靈醇正以達(dá)中正和平之效，使得正復(fù)本固則邪不復(fù)感，濕化熱清則病邪自除。單教授針對(duì)Hp 從“濕熱”論治所研發(fā)的清幽養(yǎng)胃膠囊臨床療效甚佳。常用仙鶴草、黃芩、蒼術(shù)、蒲公英、藿香、佩蘭等以達(dá)清化濕熱之功。仙鶴草與黃芩配伍亦常用于Hp 感染的治療，取其清補(bǔ)相合，而無(wú)寒涼傷中之弊［12］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芩對(duì)Hp 有直接抑菌作用［13］。然在治療時(shí)當(dāng)順應(yīng)脾胃生理，溫燥不可太過(guò)，勿用苦溫燥濕易于傷陰之品。濕熱久蘊(yùn)本易傷及胃陰，當(dāng)出現(xiàn)胃陰不足之表現(xiàn)時(shí)，酌加玉竹、麥門(mén)冬等滋陰護(hù)胃，然滋膩之品亦不可過(guò)用，單教授用滋陰潤(rùn)燥之品時(shí)常以麥冬、法半夏合用，剛?cè)嵯酀?jì)，潤(rùn)燥相合，以防助濕之嫌。

2.3 慢性結(jié)腸炎的治療慢性結(jié)腸炎是由多種內(nèi)外因素作用導(dǎo)致，纖維腸鏡下可見(jiàn)結(jié)腸黏膜及黏膜下局部粗糙、充血、水腫、糜爛、潰瘍等［14］。癥狀多見(jiàn)腹痛、腹瀉、糞質(zhì)改變、甚則夾雜黏液膿血等。屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中云：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”，指出濕邪乃其重要病機(jī)之一。而臨床中慢性結(jié)腸炎所致之泄瀉癥屬腸腑濕熱者常見(jiàn)。彭曉婷等[15]研究發(fā)現(xiàn)，濕熱型泄瀉大鼠可能因?yàn)檠装Y因子影響了免疫系統(tǒng)，使色氨酸、核黃素、亞油酸代謝異常，導(dǎo)致泄瀉。

患者無(wú)論素日飲食不慎，偏嗜葷腥、香辣、肥甘厚味者，亦或脾胃本虛，脾失健運(yùn)以致內(nèi)生水濕，濕邪久蘊(yùn)化熱者，均可致濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)腸腑［16］。臨癥可見(jiàn)瀉下急迫或?yàn)a而不爽，糞質(zhì)不成形，糞色黃褐，甚則夾有黏液、膿血，氣味臭穢，肛門(mén)灼熱，瀉時(shí)多伴有腹痛及舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱壅盛癥候。單教授以清化濕熱之法解腸腑濕熱，用香連丸加減，常用仙鶴草、馬齒莧、黃連、黃柏、石菖蒲、厚樸、木香等。單教授尤其喜用馬齒莧合煨木香。馬齒莧性酸、寒，功能清熱利濕，涼血解毒，對(duì)腸黏膜有一定保護(hù)作用?！侗静菥V目》記載馬齒莧“散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋，治產(chǎn)后虛汗”。馮瀾等［17］研究發(fā)現(xiàn)馬齒莧多糖可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失調(diào)，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)揮治療作用。卞藝斐[18]研究發(fā)現(xiàn)，馬齒莧內(nèi)含有槲皮素和山奈酚，可以緩解腸絨毛損傷，對(duì)感染性及非感染性腸炎均有保護(hù)作用。木香行氣止痛、健脾消食，善行大腸之氣滯，為濕熱瀉痢之要藥，煨用可增強(qiáng)其止瀉之效。

3 典型病例

案成某，女，48歲，以“胃脘部脹滿(mǎn)不適7月余”主訴，于2018 年7 月13 日就診于江蘇省中醫(yī)藥名醫(yī)堂。初診癥見(jiàn)：脘腹部疼痛脹滿(mǎn)不適，飽食后加重，伴有惡心嘔吐，時(shí)有反酸燒心，無(wú)噯氣，口干口苦，食納可，夜寐欠佳，大便日行1 次。舌質(zhì)偏紫，苔黃膩?；颊?018 年6 月22 日于某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；賁門(mén)炎。病理顯示：（賁門(mén)）中度慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期；Hp（+）。中醫(yī)診斷：胃痞?。ㄆ⑻摑駸嶙C）；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。治法：益氣健脾，清化濕熱。藥物組成：黨參10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，姜厚樸10 g，法半夏10 g，麥冬15 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，薏苡仁（炒）15 g，白花蛇舌草15 g，百合15 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。另服清幽養(yǎng)胃膠囊。2018 年8 月10 日二診，患者藥后脘腹部疼痛已除，偶有脘脹，惡心欲吐較前好轉(zhuǎn)，偶有反酸燒心，無(wú)噯氣，口干口苦，飲食可，夜寐欠佳，二便正常。舌質(zhì)偏紫，苔黃膩。原方去黨參，加太子參10 g、雞內(nèi)金6 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。2018年9 月14 日三診，患者偶有脘脹、惡心欲吐、反酸燒心，無(wú)噯氣，口干口苦，時(shí)感頭暈，飲食可，夜寐欠佳，二便正常。舌紅，苔黃膩。原方加潼白、蒺藜各12 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。2018 年10月19 日四診，患者無(wú)脘腹部疼痛，無(wú)惡心欲吐，反酸燒心已除，無(wú)噯氣，胃納轉(zhuǎn)香，畏寒，受涼后易腹痛，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，偶感頭暈，夜寐欠佳，二便正常。舌紅苔白膩。原方去炒蒼術(shù)、姜厚樸，加炒白術(shù)10 g、煨木香5 g、干姜2 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。

按患者慢性萎縮性胃炎伴糜爛，Hp（+）。病史日久漸傷脾胃正氣，脾虛失運(yùn)故而濕從內(nèi)生，日久濕郁化熱，因而出現(xiàn)脘腹部脹滿(mǎn)不適，飽食后加重，伴有惡心嘔吐，反酸燒心，口干口苦，舌質(zhì)偏紫，苔黃膩等臨床表現(xiàn)。治療當(dāng)益氣健脾，清化濕熱。初診方中以黨參、炒薏苡仁、麩炒蒼術(shù)扶正益氣，健脾化濕。姜厚樸、法半夏燥濕化痰，降逆止嘔，配伍麥冬滋養(yǎng)胃陰，燥濕化痰而無(wú)溫燥傷陰之弊。黃芩配仙鶴草用于Hp 感染的治療，二藥合用清熱化濕，取仙鶴草清中寓補(bǔ)之效［19］。萎縮性胃炎為胃癌的癌前疾病，方中用白花蛇舌草取其清熱解毒之效?；颊咭姑虑钒?，以百合養(yǎng)心安神。二診患者胃脘疼痛已除，仍有口干口苦、苔黃膩等濕熱之像，故去黨參，加太子參益氣養(yǎng)陰和胃?；颊吲几须涿洠秒u內(nèi)金健胃消食，兼以消導(dǎo)。三診患者時(shí)感頭暈，加潼、白蒺藜功能補(bǔ)益肝腎精血以固其本，平抑肝陽(yáng)以制其標(biāo)。二藥合用則標(biāo)本兼顧。四診患者濕熱已除，舌苔轉(zhuǎn)白，另有畏寒表現(xiàn)，故去溫燥化濕之蒼術(shù)、厚樸，改以炒白術(shù)健脾益氣，木香煨用行氣止痛且增強(qiáng)其健脾消食之力，加干姜溫中散寒，妥為善后。