馬秀梅，劉寨東

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

手術(shù)、放療、化療是治療惡性腫瘤的三架馬車，其中化療發(fā)揮著極大的作用，但其在治療過程中也不可避免地產(chǎn)生副作用，其中惡心嘔吐最為常見，因此治療化療相關(guān)惡心嘔吐是化療能否繼續(xù)的關(guān)鍵因素。目前，5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine3，5-HT3）受體拮抗劑治療化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）效果理想，但價(jià)格昂貴，故而其在臨床上的使用率不高，而穴位注射胃復(fù)安對(duì)化療所致惡心嘔吐也有明顯作用，且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，臨床應(yīng)用較為廣泛。

1 化療所致惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制

CINV 的發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)器官系統(tǒng)、中樞和外周通路及神經(jīng)遞質(zhì)。CINV 的產(chǎn)生取決于多個(gè)因素，包括化療方案的致吐性、化療藥物的劑量和給藥率、各種環(huán)境誘因及與患者相關(guān)的因素。CINV發(fā)生的機(jī)制有以下幾種：

1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道大多數(shù)人認(rèn)為CINV 的初始觸發(fā)位點(diǎn)是在胃腸道內(nèi)［1-2］。位于胃腸道的腸嗜鉻細(xì)胞合成90%以上的5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），并且大多數(shù)還合成對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)、水和電解質(zhì)平衡與惡心嘔吐至關(guān)重要的P 物質(zhì)（substance P，SP）。一些腸嗜鉻細(xì)胞還合成其他信號(hào)分子［例如分泌素、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）和生長(zhǎng)抑素］，并且大于60%的是機(jī)械傳感器，在胃擴(kuò)張、胃腸節(jié)律失調(diào)或運(yùn)動(dòng)障礙期間激活?；瘜W(xué)、機(jī)械或神經(jīng)排泄刺激誘導(dǎo)相關(guān)受體釋放鈣（Ca2+），從而刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT 和SP。當(dāng)化療藥物刺激胃和近段小腸黏膜，激活腸嗜鉻細(xì)胞，使其釋放神經(jīng)遞質(zhì)并刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，隨后通過孤束核將傳入信號(hào)傳遞到腦內(nèi)的嘔吐中樞，引起嘔吐。此外，腸嗜鉻細(xì)胞與傳入迷走神經(jīng)受體［5-HT3，5-HT4 或5-HT1b，或神經(jīng)激肽1（neurokinin-1，NK1）］有突觸樣接觸。一些5-HT和SP被帶到血液中，并被運(yùn)送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官。

1.2 神經(jīng)遞質(zhì)及受體與CINV 關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)為5-HT，有許多不同的5-HT 受體，第三種是5-HT3 受體，是CINV 過程中最重要的受體。另外P 物質(zhì)（substance P，SP）也與CINV 的產(chǎn)生有關(guān)，它與位于大腦中央的NK1 受體結(jié)合，兩者結(jié)合所傳遞的信號(hào)刺激，以及來自大腦其他區(qū)域的刺激傳入大腦，經(jīng)由化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和嘔吐中心處理，然后與相關(guān)肌肉組織協(xié)調(diào)，引起惡心和（或）嘔吐反應(yīng)。

1.3 其他前庭系統(tǒng)位于內(nèi)耳內(nèi)，參與提供平衡感。雖然前庭系統(tǒng)可能不是CINV 發(fā)展的主要途徑，但前庭障礙與CINV 的加重有關(guān)。前庭系統(tǒng)參與運(yùn)動(dòng)病的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)病是CINV 的已知危險(xiǎn)因素。此外，東莨菪堿，一種治療暈動(dòng)病的常用藥物，在與其他止吐藥物聯(lián)合使用時(shí)可有效減少CINV，但當(dāng)其單獨(dú)治療CINV 時(shí)卻無明顯作用［3］。這表明前庭系統(tǒng)在CINV 的發(fā)展中起作用。此外，化療藥物損傷胃黏膜，激活炎性信號(hào)通路，使炎癥相關(guān)因子釋放，尤其是核因子激活的B 細(xì)胞的k-輕鏈增強(qiáng)，炎癥信號(hào)通路的激活可能有助于CINV的發(fā)展，特別是延遲期。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)CINV認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大多數(shù)腫瘤患者以“虛”為主，化療藥攻伐太過，可進(jìn)一步導(dǎo)致正氣受損?；熕幬镌谥嗅t(yī)上稱作“藥毒”“藥邪”，并將其歸屬于寒涼之品［4-7］。中醫(yī)認(rèn)為胃主受納，腐熟水谷，與脾共同維持升清降濁的作用［8-11］。中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐，胃以降為順，脾宜升則健。性味寒涼的“藥毒”進(jìn)入人體后，侵犯脾胃，導(dǎo)致脾胃受損，致中焦虧虛，使得邪客胃腑，中焦氣機(jī)失常，脾氣該升不升，胃氣該降不降，一方面導(dǎo)致氣血生化乏源，使得正氣已虛的患者中焦虛弱的癥狀隨之加重；另一方面脾為生痰之源，脾虛不化水濕，痰濕阻滯中焦，故出現(xiàn)惡心、嘔吐。《素問·靈蘭秘典論篇》提到：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！比羝⒌倪\(yùn)化水谷精微功能減退，則機(jī)體的消化吸收機(jī)能失常。脾病日久及腎，導(dǎo)致腎氣虛弱，進(jìn)而致使腎陽(yáng)虛衰。腎為先天之本，居下焦，具有封藏、貯存精氣的作用。若腎陽(yáng)不足，則不能溫煦脾陽(yáng)，兩者相互影響，以致脾腎兩虛，營(yíng)衛(wèi)氣血不足，故而出現(xiàn)惡心嘔吐。王玲玲等［12］認(rèn)為，化療后出現(xiàn)惡心嘔吐是因?yàn)榛颊咴诨熎陂g精神處于緊張焦慮狀態(tài)，使得營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)運(yùn)行逆亂，不循常道而致。

3 胃復(fù)安的藥理作用

胃復(fù)安既是一種胃腸動(dòng)力藥，也是鎮(zhèn)吐藥物的一種，具有中樞和外周雙重作用，它可以對(duì)催吐化學(xué)感受器（延腦）進(jìn)行抑制，拮抗多巴胺D2受體，從而發(fā)揮止吐作用，較大劑量時(shí)也作用于5-HT3受體產(chǎn)生止吐作用［13］。其外周作用為阻斷胃和上部小腸的多巴胺受體，增加食管下端括約肌的壓力，增大食管、胃竇和上部小腸蠕動(dòng)的振幅，促使胃排空［14］，使之不發(fā)生嘔吐。對(duì)中樞和外周多巴胺受體的阻斷作用，是其治療多種原因引起的嘔吐的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

4 足三里穴位注射的可行性分析

足三里穴位于小腿前外側(cè)，犢鼻穴下3 寸（1寸≈3.33 cm），距脛骨前緣一橫指（中指），是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，是五俞穴之一，同時(shí)也是胃腑下合穴，合治內(nèi)腑，主治胃痛、嘔吐、噎膈、腹脹、腹瀉、痢疾、便秘等胃腸病證。足三里是調(diào)節(jié)胃腸道功能的大穴，具有通調(diào)腑氣、降逆止吐、補(bǔ)益胃氣的功能。明代著名醫(yī)家楊繼洲在《針灸大成》中系統(tǒng)、全面地記載了其主治范圍：“主胃中寒，心腹脹滿，腸鳴，臟氣虛憊，真氣不足，腹痛食不下，大便不通，心悶不已，卒心痛，腹有逆氣上攻，腰痛不得俯仰，小腸氣，水氣蠱毒，鬼?yè)?，痃癖，四肢滿，膝胻痠痛，目不明，產(chǎn)婦血暈?！保?5］《靈樞·五邪》篇記載：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛；陰陽(yáng)俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里?！薄夺t(yī)說》記載：“若要安，三里常不干?！保?6］足三里穴在臨床上常用來治療胃腸道疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：按壓足三里穴可以改善心功能，調(diào)節(jié)心律，增加白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞和血糖量［17］。針灸足三里穴位對(duì)胃腸蠕動(dòng)、胃腸功能及消化液分泌等有雙向調(diào)節(jié)作用，還可預(yù)防消化道黏膜應(yīng)激性潰瘍和抑制消化中樞引起的胃腸道反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力［14，17］。此外，針刺足三里穴，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化，對(duì)中樞性胃腸道反應(yīng)具有較好的防治作用［18］。

穴位注射療法是目前中西醫(yī)結(jié)合的一種新興療法，又稱水針療法，是選用中西醫(yī)藥物注入有關(guān)穴位以達(dá)到治療疾病的一種方法［19-22］。穴位注射是多種因素協(xié)同綜合治療，是在針刺穴位調(diào)理機(jī)體的基礎(chǔ)上加以藥物治療，兩種治療方式協(xié)同，可增加最終療效。穴位注射在經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，小劑量給藥，將藥物、針刺手法有機(jī)結(jié)合起來，可以放大藥效作用，藥物經(jīng)過穴位注入具有很好的循經(jīng)作用，藥物可以沿著經(jīng)絡(luò)直達(dá)病灶，在注射藥物數(shù)分鐘或者數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)揮很強(qiáng)的效應(yīng)，具有用藥量小、操作方便、起效快、療效持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。

穴位注射綜合了穴位刺激與藥物作用的兩大優(yōu)勢(shì)，使整體療效高于肌肉或皮下注射，兼具“高效性”與“速效性”。當(dāng)藥物的治療作用與穴位的主治作用相一致時(shí)，可以使藥物藥理作用呈幾何數(shù)量級(jí)增加，產(chǎn)生很好的“藥穴”療效［23］。足三里穴位注射可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)胃動(dòng)力，還可以通過神經(jīng)傳導(dǎo)對(duì)大核內(nèi)P 物質(zhì)、胃動(dòng)素進(jìn)行誘導(dǎo)釋放，調(diào)節(jié)胃竇組織中的P 物質(zhì)、胃動(dòng)素含量，進(jìn)而改善患者嘔吐癥狀［24-25］。

臨床上常用胃復(fù)安肌肉注射預(yù)防、治療惡心嘔吐，而肌肉注射胃復(fù)安只起藥物本身的作用，另外藥物代謝較快，持續(xù)時(shí)間較短，療效不理想，大劑量使用又容易出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)［26-30］。肌注胃復(fù)安止吐效果不理想，往往要加用地塞米松或地西泮協(xié)同止吐。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的惡心嘔吐會(huì)導(dǎo)致患者飲食障礙、水電解質(zhì)紊亂、消瘦，不利于患者康復(fù)，降低了生活質(zhì)量［31］。足三里穴位注射胃復(fù)安注射液具有針刺和藥物治療的雙重作用，不但可以發(fā)揮藥物自身的作用，避免了大劑量用藥引起的錐體外系反應(yīng)，而且可以通過穴位刺激調(diào)節(jié)胃腸道功能減輕嘔吐反應(yīng)，兩者相互協(xié)同。

5 足三里穴位注射的臨床應(yīng)用

吳書惠等［26］在足三里穴位注射甲氧氯普胺注射液治療嘔吐的臨床運(yùn)用顯示，觀察組治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。閻寧等［18］以穴位注射胃復(fù)安防治化療致惡心嘔吐30例，結(jié)果顯示：足三里穴位注射胃復(fù)安防治CINV的療效明顯（P＜0.05）。閆巖［32］在雙側(cè)足三里穴位注射胃復(fù)安預(yù)防化療致吐，結(jié)果表明，接受雙側(cè)足三里穴位注射胃復(fù)安的化療患者，其預(yù)防嘔吐的效果明顯優(yōu)于常規(guī)使用格拉司瓊、肌內(nèi)注射胃復(fù)安的對(duì)照組（P＜0.05）。張波、郭艷蕾、梁晶、李素霞、田振宇等［33-37］在其各自研究中均證明足三里穴位注射胃復(fù)安有明顯的止吐效果。綜上所述，足三里穴位注射胃復(fù)安治療CINV，臨床效果顯著。

6 小結(jié)

足三里穴位注射胃復(fù)安治療CINV 療效明顯優(yōu)于肌注，患者依存性高，且操作簡(jiǎn)便，值得在臨床推廣使用。同時(shí)根據(jù)足三穴位注射可行性分析，足三里穴位注射有更廣闊的應(yīng)用前景，值得我們進(jìn)一步研究。