孟曉紅，徐洪蓮

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

腸造口不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題也是社會(huì)問(wèn)題。美國(guó)每年新增造口患者達(dá)10萬(wàn)，我國(guó)腸造口患者人數(shù)也已超過(guò)100萬(wàn)，并同樣以每年新增約10萬(wàn)例的速度遞增［1-2］。近年來(lái)，隨著造口、傷口、失禁?？谱o(hù)理在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展和進(jìn)一步拓展，?？评砟詈图夹g(shù)得到不斷更新，腸造口患者的同質(zhì)化管理需求也日趨凸顯。在此背景下，中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)組織北京、上海、廣州等多地有關(guān)專家共同撰寫(xiě)了《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》［3］，從術(shù)前護(hù)理、術(shù)后評(píng)估、造口用品的選擇、造口及周圍皮膚并發(fā)癥護(hù)理等方面，為臨床護(hù)理人員尤其是非造口?？频淖o(hù)士提供了較好的臨床實(shí)踐管理依據(jù)，對(duì)減少造口及周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量起到積極促進(jìn)作用。

1 標(biāo)準(zhǔn)制定的背景及意義

高質(zhì)量的造口管理是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、改善其生命結(jié)局的重要保障。2001年廣州第一所國(guó)際造口治療師學(xué)校的成立開(kāi)啟了我國(guó)造口、傷口、失禁專科護(hù)理的高速發(fā)展之路。但隨著各地專科護(hù)理的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化造口護(hù)理需求也日益凸顯。近年來(lái)，很多學(xué)者都開(kāi)展了造口?？泼舾兄笜?biāo)構(gòu)建的相關(guān)研究，旨在通過(guò)相關(guān)專家共識(shí)提高造口管理的有效性。但由于相關(guān)文件內(nèi)容多、來(lái)源廣，臨床護(hù)理人員在具體操作時(shí)缺乏統(tǒng)一規(guī)范。且部分醫(yī)院的造口護(hù)理及管理工作并非由造口?？谱o(hù)士承擔(dān)，更加需要有可供參考的標(biāo)準(zhǔn)文件以指導(dǎo)具體實(shí)踐。美國(guó)傷口造口失禁協(xié)會(huì)（Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）于2018年1月發(fā)布的成人糞便或尿路造口管理臨床指南［4］對(duì)造口的結(jié)構(gòu)、術(shù)前教育、造口位置標(biāo)記、造口用品的選擇、術(shù)后教育及管理、隨訪等問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)闡述。鑒于我國(guó)造口護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀，迫切需要制定符合我國(guó)國(guó)情、適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。中華護(hù)理學(xué)會(huì)于2018年9月啟動(dòng)了團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)研制的相關(guān)工作，傷口、造口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)歷時(shí)8個(gè)多月，在借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，通過(guò)專家共識(shí)和同行評(píng)議形成 《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》［3］并于2019年11月正式發(fā)布。該標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建方法科學(xué)、內(nèi)容清晰實(shí)用，涵蓋了成人腸造口患者護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程，旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的成人腸造口護(hù)理提供指導(dǎo)依據(jù)。

2 標(biāo)準(zhǔn)概述及特點(diǎn)

《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱為“標(biāo)準(zhǔn)”）的呈現(xiàn)格式參考GB/T 1《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則》及GB/T 20000《標(biāo)準(zhǔn)化工作指南》，包括范圍、術(shù)語(yǔ)和定義、基本要求、各級(jí)條款、規(guī)范性附錄。具體內(nèi)容圍繞術(shù)前護(hù)理及術(shù)后護(hù)理展開(kāi)，并采用“應(yīng)、宜、可”對(duì)相關(guān)措施內(nèi)容進(jìn)行分層、分級(jí)描述。術(shù)前護(hù)理部分包括心理支持和造口定位，術(shù)后護(hù)理部分涉及造口評(píng)估、心理支持、造口護(hù)理用品的選擇與使用、結(jié)腸造口灌洗、造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、患者教育6個(gè)部分?？v觀該標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了以下幾方面的特點(diǎn)。①普適性。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容兼顧各級(jí)臨床護(hù)理人員需求，旨在形成普適性的參考標(biāo)準(zhǔn)而非推薦指南，對(duì)有爭(zhēng)議或歧義的內(nèi)容經(jīng)過(guò)多輪專家論證后形成統(tǒng)一意見(jiàn)，可直接用于臨床實(shí)踐。其內(nèi)容既適用于專科病房又適用于普通病房，有助于推進(jìn)造口護(hù)理的同質(zhì)化。②實(shí)用性。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，旨在方便護(hù)理人員參考使用；且對(duì)于相關(guān)操作的描述清晰具體，可有效指導(dǎo)臨床護(hù)理人員處理造口相關(guān)問(wèn)題。③創(chuàng)新性。標(biāo)準(zhǔn)的編寫(xiě)體現(xiàn)了編者多元化、操作技術(shù)流程化、強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理等特色。標(biāo)準(zhǔn)寫(xiě)作組成員涉及來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)及高等院校的17名醫(yī)療、護(hù)理及循證專家，在大量文獻(xiàn)研究和專家意見(jiàn)征詢的基礎(chǔ)上幾經(jīng)修改，并以表格或流程圖的形式直觀呈現(xiàn)了造口評(píng)估項(xiàng)目及內(nèi)容、造口袋更換流程等關(guān)鍵內(nèi)容。

3 標(biāo)準(zhǔn)中需關(guān)注的幾個(gè)重要問(wèn)題

3.1 造口術(shù)前定位標(biāo)準(zhǔn)的基本要求部分指出，宜在術(shù)前1 d為患者進(jìn)行造口定位；具體規(guī)范性操作中也明確了不同情況下造口定位的方法。這與美國(guó)WOCN指南［4］、意大利腸造口指南［5］、中國(guó)腸造 口護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)［6］中關(guān)于造口定位的闡述一致。國(guó)內(nèi)外不少中高質(zhì)量研究已證實(shí)，造口術(shù)后60%以上的并發(fā)癥與造口位置有關(guān)［7-9］。因此，無(wú)論是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，都應(yīng)重視術(shù)前造口定位，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)述了造口定位時(shí)需考慮的主要影響因素，包括：患者局部皮膚情況、體質(zhì)指數(shù)、擬行造口數(shù)、體位等。此外，造口位置的選擇應(yīng)盡可能方便患者的日常生活和工作。如坐輪椅的患者尤其需要考慮其坐位時(shí)腹壁的情況，有宗教信仰者需考慮相關(guān)文化背景等。在臨床中，由于地域及醫(yī)護(hù)理念的差異、造口?？谱o(hù)士缺乏等因素，造口定位尚不能做到推廣和普及。

3.2 合理選擇造口護(hù)理用品腸造口用品主要包括一件式造口袋、二件式造口袋和造口附件。不同的造口袋及附件有其不同的適用范圍。正確合理選擇造口護(hù)理用品可以更好地保護(hù)造口及周圍皮膚，降低造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率。因此，幫助患者找到適合其造口、皮膚、體型的造口袋可以有效保護(hù)造口及局部皮膚，使造口袋達(dá)到預(yù)期使用時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［10］。2018年，歐洲9個(gè)國(guó)家的15名專家就凸面造口用品的使用達(dá)成首個(gè)國(guó)際共識(shí)，內(nèi)容涉及凸面產(chǎn)品特征、患者評(píng)估、適應(yīng)證和結(jié)局4個(gè)方面，共26項(xiàng)共識(shí)［11］，為醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者情況選擇合適的造口用品提供了一定依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)指出，應(yīng)根據(jù)術(shù)后不同時(shí)期、排泄物情況，以及患者的視力、手部靈活性及腹部形態(tài)等選擇合適的造口護(hù)理用品。具體護(hù)理工作中需結(jié)合患者的需求、造口開(kāi)口最低黏膜高度、周圍皮膚等情況綜合考慮，必要時(shí)使用造口附件以提高造口的密封性，減少由于糞便滲漏等導(dǎo)致的頻繁更換造口袋，降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3 造口及周圍皮膚并發(fā)癥管理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腸造口術(shù)后1年內(nèi)，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21%~70%［9］。該標(biāo)準(zhǔn)羅列了11個(gè)常見(jiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理要點(diǎn)，包括造口出血、造口水腫、造口缺血/壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口周圍皮膚損傷、造口周圍肉芽腫及造口周圍毛囊炎。標(biāo)準(zhǔn)也強(qiáng)調(diào)了造口及周圍皮膚并發(fā)癥的管理需要臨床護(hù)士、造口?？谱o(hù)士和醫(yī)師的共同參與。如發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需根據(jù)患者情況進(jìn)行造口用品、附件、功能性敷料及局部用藥的調(diào)整，必要時(shí)行手術(shù)治療等。標(biāo)準(zhǔn)的制定為臨床護(hù)士早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)造口相關(guān)并發(fā)癥提供了有效指導(dǎo)，可避免患者病情進(jìn)一步惡化。2018年美國(guó)WOCN發(fā)布的成人糞便或尿路造口管理臨床指南的術(shù)后管理部分也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了并發(fā)癥的管理，希望通過(guò)最新證據(jù)的總結(jié)對(duì)潛在及現(xiàn)存的造口及周圍皮膚并發(fā)癥實(shí)施預(yù)防和管理［3］。與WOCN指南相比，本標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)造口及周圍皮膚并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容更偏向臨床實(shí)際處理方法與轉(zhuǎn)診的指征，對(duì)非造口專科護(hù)士更具參考意義。

3.4 患者心理及社會(huì)支持對(duì)于永久性腸造口患者，術(shù)后排泄方式永久改變所產(chǎn)生的巨大身心壓力，往往會(huì)使其社會(huì)生活受到較大影響。本標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容雖然側(cè)重于臨床治療與管理，但是對(duì)于患者的心理及社會(huì)支持在術(shù)前和術(shù)后護(hù)理中也得到了充分體現(xiàn)。根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，良好的心理狀態(tài)及社會(huì)活動(dòng)的回歸是患者康復(fù)的重要組成部分。腸造口患者術(shù)后早期容易因擔(dān)心造口袋滲漏、異味等情況而產(chǎn)生自卑、抑郁甚至病恥感，不愿意參加社會(huì)活動(dòng)，甚至出現(xiàn)社交障礙。這也提醒醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，也需關(guān)注其心理狀態(tài)。

3.5 延續(xù)性造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中雖未明確提及延續(xù)性護(hù)理的概念，但在患者教育部分所涉及的幫助患者回歸正常生活和正常社交的相關(guān)指導(dǎo)同樣體現(xiàn)了延續(xù)性造口管理的內(nèi)涵。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念在國(guó)內(nèi)的推廣，腸造口患者術(shù)后住院時(shí)間逐步縮短，臨床護(hù)理人員也積極開(kāi)展了各種形式的隨訪管理，包括電話隨訪、家庭訪視、同伴支持教育，并運(yùn)用了群組管理模式、協(xié)同護(hù)理模式、適應(yīng)護(hù)理模式等［12-15］，同時(shí)借助信息化、智慧化等方式開(kāi)展隨訪，積極幫助患者回歸家庭及社會(huì)，促進(jìn)其生活質(zhì)量提升。目前，腸癌造口患者的管理已納入慢性疾病管理，得到更多醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)各界的關(guān)注。筆者也從13年的造口專科管理工作中深切體會(huì)到延續(xù)護(hù)理的重要性?；颊咴谛g(shù)后不同階段會(huì)出現(xiàn)不同的問(wèn)題和需求，而造口護(hù)理門(mén)診及造口志愿者的介入在很大程度上解決了患者的后顧之憂。

4 標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用及思考

對(duì)比國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的造口指南，該版腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)因不涉及具體的證據(jù)產(chǎn)生過(guò)程，未直接納入有爭(zhēng)議的證據(jù)或建議，標(biāo)準(zhǔn)中所有實(shí)踐方法也未標(biāo)注相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)。但這也使標(biāo)準(zhǔn)的制定者面臨了更大的挑戰(zhàn)。他們既要完成前期大量的循證工作，也要確保每條共識(shí)內(nèi)容正確、安全和有效。因此，本標(biāo)準(zhǔn)也更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容及臨床應(yīng)用情況，提出以下幾點(diǎn)思考。

4.1 評(píng)估應(yīng)貫穿于造口護(hù)理的全過(guò)程評(píng)估是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的第一步。標(biāo)準(zhǔn)將造口評(píng)估融入了整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理中。術(shù)前及術(shù)后的心理評(píng)估、術(shù)后造口評(píng)估及并發(fā)癥護(hù)理部分均涉及相關(guān)評(píng)估，造口評(píng)估的項(xiàng)目及內(nèi)容也以列表形式呈現(xiàn)。該標(biāo)準(zhǔn)雖然未推薦采用造口及周圍皮膚評(píng)估工具，但可以指導(dǎo)非造口專科護(hù)士盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并區(qū)分問(wèn)題的嚴(yán)重程度。臨床護(hù)理人員在評(píng)估時(shí)可參照標(biāo)準(zhǔn)提及的內(nèi)容，通過(guò)問(wèn)診和望診對(duì)患者的心理狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步判斷并采取簡(jiǎn)單有效的處理措施。

4.2 針對(duì)造口護(hù)理的實(shí)施難點(diǎn)進(jìn)行探索結(jié)腸造口灌洗是標(biāo)準(zhǔn)所涉及的操作難度最大的護(hù)理實(shí)踐。結(jié)腸造口灌洗對(duì)于實(shí)施對(duì)象、開(kāi)始時(shí)間、操作方法等都有嚴(yán)格的要求，需經(jīng)專業(yè)評(píng)估和指導(dǎo)才能實(shí)施。且結(jié)腸造口灌洗的實(shí)施受時(shí)間、空間及實(shí)施者的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等因素限制，對(duì)患者和護(hù)士都有較高要求，一旦操作不當(dāng)可能造成結(jié)腸損傷［16］。國(guó)內(nèi)也有研究者結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)結(jié)腸灌洗裝置進(jìn)行了研制和改進(jìn)［17-18］，旨在進(jìn)一步簡(jiǎn)化操作、方便患者使用、提高患者舒適度。

4.3 將造口護(hù)理納入醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃造口護(hù)理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理技能，尤其是造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察和治療，對(duì)臨床護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理知識(shí)和技能有較高要求。對(duì)于開(kāi)展造口護(hù)理較少的普通病房，更需要通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，借助護(hù)理會(huì)診、專科護(hù)理門(mén)診、信息化平臺(tái)等一系列措施確保造口護(hù)理的同質(zhì)化實(shí)施。各級(jí)醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際，將腸造口護(hù)理培訓(xùn)納入護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展包括新職工在內(nèi)的分能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，醫(yī)院通過(guò)組織傷口、造口、失禁?？谱o(hù)士進(jìn)行腸造口標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)，使造口患者和護(hù)士均有所受益，促進(jìn)了醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量提升［19］。也有學(xué)者探索構(gòu)建了傷口護(hù)理的區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)模式，既提高了普通護(hù)士的傷口護(hù)理能力，縮小了各級(jí)醫(yī)院?？谱o(hù)理能力的差距，也讓更多患者切實(shí)獲益［20］。造口護(hù)理管理也可借鑒以上相關(guān)做法。

4.4 借助信息化平臺(tái)推進(jìn)造口護(hù)理同質(zhì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借助信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、可視化的造口及周圍皮膚并發(fā)癥管理。醫(yī)院可利用在線護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)將相關(guān)評(píng)估內(nèi)容納入護(hù)理記錄，以提高護(hù)理人員的?？圃u(píng)估技能，同時(shí)可結(jié)合圖片、在線視頻等方式輔助護(hù)理人員進(jìn)行并發(fā)癥的管理和治療。參與造口護(hù)理會(huì)診者需由具有市級(jí)以上傷口、造口、失禁?？谱o(hù)理資質(zhì)的護(hù)士承擔(dān)，并有能力處理非?？谱o(hù)士無(wú)法解決的疑難傷口、造口、失禁問(wèn)題。傷口或造口?？谱o(hù)理門(mén)診則側(cè)重為出院的造口患者提供專業(yè)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。造口?？谱o(hù)士應(yīng)定期督導(dǎo)和反饋相關(guān)措施的落實(shí)，并針對(duì)臨床實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足不斷改進(jìn)，以保障標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃、有質(zhì)量地實(shí)施推進(jìn)。

5 小結(jié)

近年來(lái)，我國(guó)造口、傷口、失禁專科護(hù)理得到迅速發(fā)展，但是現(xiàn)有造口治療師的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足所有造口患者的需求，也很難達(dá)到世界造口治療師協(xié)會(huì)的相關(guān)要求。因此，臨床護(hù)士的干預(yù)顯得相當(dāng)重要。中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織編寫(xiě)的《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》為臨床護(hù)士開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的腸造口護(hù)理提供了依據(jù)，對(duì)于降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者心理狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量等均有積極促進(jìn)作用。但該標(biāo)準(zhǔn)主要聚焦成人腸造口護(hù)理，并未涉及兒童患者，也未包含泌尿造口護(hù)理等問(wèn)題。期待盡快出臺(tái)更多針對(duì)性的造口護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以涵蓋更廣泛的造口人群，促進(jìn)臨床護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化，造福更多造口患者。