汪清志,陳斌
(1.贛南醫(yī)學(xué)院,江西 贛州 341000;2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院章貢院區(qū) 普外科,江西 贛州 341000)
肝膽管結(jié)石病在全球范圍內(nèi)發(fā)病不均,東亞地區(qū)發(fā)病率較高,可高達(dá)18%,而西方國家的發(fā)病率則普遍較低,僅約為1%[1-2]。肝膽管結(jié)石病病因復(fù)雜,目前多認(rèn)為其與遺傳、飲食、膽道解剖異常等密切相關(guān)[2]。肝膽管結(jié)石病的臨床癥狀多種多樣,結(jié)石發(fā)生部位的不同或膽管梗阻程度的不同是導(dǎo)致患者不同臨床表現(xiàn)的主要原因,輕者常無臨床癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、神經(jīng)抑制、敗血癥等臨床表現(xiàn)。此外,肝膽管結(jié)石病是膽管癌的一個重要的危險因素,有關(guān)研究提示在肝膽管結(jié)石患者中膽管癌的發(fā)生率約為8%[3]。肝膽管結(jié)石病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查,其中B 超、CT、MRI等是其常用的影像學(xué)檢查,尤其B 超因其診斷準(zhǔn)確率較高且檢查費(fèi)用較低而常作為首選檢查。肝膽管結(jié)石病的傳統(tǒng)治療方法主要有膽總管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝移植等。這些傳統(tǒng)的外科治療手段雖可有效治療肝膽管結(jié)石,但相關(guān)文獻(xiàn)提示,肝膽管結(jié)石病患者傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后結(jié)石清除率不足77%,而結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)15.6%,所以建議患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長時間的隨訪,以便及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的肝膽管結(jié)石[4-5]。PTCS 是一種既可用于臨床診斷也可用于臨床治療的微創(chuàng)手術(shù)方式,其最先由日本學(xué)者提出,并在20 世紀(jì)80 年代由我國張寶善教授引進(jìn)國內(nèi)[6]。該手術(shù)無需切除任何肝臟就可達(dá)到治愈肝膽管結(jié)石的目的[7]。與傳統(tǒng)手術(shù)治療方式相比,PTCS 不但對患者的創(chuàng)傷更小,而且結(jié)石清除率也更高,可達(dá)到94.7%[8]。隨著手術(shù)器械及手術(shù)方法的改進(jìn),PTCS 的有效性及可靠性明顯提高,臨床應(yīng)用價值也顯著增大。本文就PTCS 在肝膽管結(jié)石中的治療進(jìn)行綜述。
肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄及難治性的膽總管結(jié)石的治療[9];良性膽腸吻合口的狹窄(通常定義為通過膽管鏡檢查或膽道造影診斷出的吻合口處管腔變窄)的治療[10];有助于區(qū)分良性或惡性膽道梗阻,因為當(dāng)懷疑有惡性腫瘤時,它可以直接可視化并有針對性地獲取活檢標(biāo)本[11];年齡較大,基礎(chǔ)疾病較多,不能耐受或不愿接受開腹或腔鏡手術(shù)治療;晚期膽管癌的姑息治療,該治療安全有效且可適當(dāng)延長生存期限[12];反復(fù)多次膽道手術(shù)史,預(yù)計再次手術(shù)困難者。
合并嚴(yán)重的心肺疾病或全身情況嚴(yán)重不好;嚴(yán)重凝血功能障礙;合并肝段葉萎縮及纖維化、已經(jīng)癌變或懷疑癌變[13];肝功能嚴(yán)重不良;肝內(nèi)膽管未擴(kuò)張。
PTCS 在臨床實踐中按操作步驟的不同可分為一步造瘺取石術(shù)和二步造瘺取石術(shù)。無論采用哪種類型的PTCS,術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行B 超、CT 等影像學(xué)檢查來明確肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況,為具體的手術(shù)制定提供依據(jù)。一步造瘺取石術(shù)是患者行全身麻醉,在超聲等影像設(shè)備引導(dǎo)下行肝內(nèi)膽管穿刺,穿刺時既可選擇劍突下近右側(cè)肋緣處穿刺左肝內(nèi)膽管,也可選擇通過肋間路徑穿刺右肝內(nèi)膽管,具體穿刺路徑的選擇主要由結(jié)石的部位及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況決定,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張直徑>4mm 方可進(jìn)行穿刺,此外穿刺路徑必須呈線性,不得彎曲,一般右肝內(nèi)膽管結(jié)石選擇穿刺右肝管,而左肝內(nèi)膽管結(jié)石則常穿刺左肝管,若病情需要,也可同時穿刺左右肝管[14]。穿刺成功后置入導(dǎo)絲并用擴(kuò)張管逐步擴(kuò)張竇道至16F,置入鞘管并在鞘管內(nèi)行膽道鏡取石術(shù)。二步造瘺取石術(shù),指先在全麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流,引流7d 后,再在全麻下把引流口切開擴(kuò)大到6mm,置入導(dǎo)絲并用8F-16F 的擴(kuò)張管逐漸擴(kuò)充竇道至16F,在擴(kuò)充的竇道內(nèi)置入鞘管后,在鞘管內(nèi)行膽道鏡治療[15]。兩種方法最主要的區(qū)別在于一步造瘺取石術(shù)是膽管穿刺及擴(kuò)張竇道同期進(jìn)行,而二步造瘺取石術(shù)則是膽管穿刺引流1 周后再行竇道擴(kuò)張。相關(guān)證據(jù)提示:一步造瘺取石術(shù)和二步造瘺取石術(shù)對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療均有效[16]。
在臨床實踐中,PTCS 最主要的臨床價值就是應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療。樓健穎等曾對898 例肝膽管結(jié)石患者行PTCS 術(shù),總體結(jié)石取盡率達(dá)94%以上,其中肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈率高于93%,而肝外膽管結(jié)石取凈率高達(dá)100%[8]。除此之外,李清軍等也曾采用PTCS 術(shù)治療70 例肝膽管結(jié)石患者,發(fā)現(xiàn)結(jié)石取凈率僅為85.7%,但仍比傳統(tǒng)手術(shù)取凈率高,有文獻(xiàn)提示傳統(tǒng)手術(shù)取凈率不足77%[4,17]。PTCS 結(jié)石取盡率的高低主要和結(jié)石的數(shù)量、結(jié)石的具體位置及肝內(nèi)膽管狹窄的程度有關(guān),有外文文獻(xiàn)提示:重度肝內(nèi)膽管狹窄患者的結(jié)石取凈率僅為58%,其明顯低于無肝內(nèi)膽管狹窄的患者或輕度至中度肝內(nèi)膽管狹窄的患者,該兩者同期的結(jié)石取凈率分別為100%及85%[14]。評估PTCS 在肝膽管結(jié)石患者中的療效時,除衡量結(jié)石取盡率外,結(jié)石復(fù)發(fā)率也是一個重要的評判指標(biāo),關(guān)于PTCS 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率,Ping Wang 等曾對67 例肝膽管結(jié)石的患者行PTCS 取石,術(shù)后對患者進(jìn)行長達(dá)85 個月的臨床隨訪,發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為9%[18]。外文文獻(xiàn)提示肝內(nèi)膽管狹窄是影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素,因為膽管狹窄常導(dǎo)致膽汁淤積及膽管炎、結(jié)石的發(fā)生,因此,手術(shù)時不僅要清除肝膽管結(jié)石,同時也要治愈狹窄的肝內(nèi)膽管[19]。
PTCS 是一個微創(chuàng)、安全的手術(shù)方法,該手術(shù)大致可分為四個操作階段,分別為經(jīng)皮肝穿刺膽管引流階段(PTCD)、竇道擴(kuò)張階段、竇道成熟階段、膽道鏡取石階段。有文獻(xiàn)提示:這四個操作階段中并發(fā)癥的發(fā)生率并不相同,Oh 等曾對364 例患者行PTCS 手術(shù),發(fā)現(xiàn)在PTCD、竇道擴(kuò)張階段的并發(fā)癥發(fā)生率都超過12%,而在竇道成熟、膽道鏡取石階段并發(fā)癥發(fā)生率都不足7%,在整個治療過程中嚴(yán)重并發(fā)癥(指嚴(yán)重的膽道出血、膽漏、胰腺炎等)的發(fā)生率為8.2%,并且沒有患者出現(xiàn)死亡情況[20]。除此之外,也有文獻(xiàn)顯示:PTCS 的總的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)20%,但嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不足8%,且并發(fā)癥大部分發(fā)生在PTCD 及竇道擴(kuò)張階段,由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行膽管鏡檢查可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。
肝膽管結(jié)石病在我國的總體發(fā)病率較高,其中我國沿海地區(qū),香港及臺灣等地區(qū)更是肝膽管結(jié)石病高發(fā)地區(qū)[21]。肝膽管結(jié)石病目前已成為我國良性膽道疾病死亡的主要原因之一[22]。外科手術(shù)治療是其主要的臨床治療方式,其中腹腔鏡技術(shù)治療肝膽管結(jié)石因其創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,在臨床上應(yīng)用廣泛。PTCS 因具有微創(chuàng)、安全、可多次重復(fù)操作等優(yōu)點,近年來其在臨床的運(yùn)用也越來越廣,尤其適用于無法手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險大的患者[23]。目前相關(guān)研究認(rèn)為該兩種手術(shù)方式均可有效治療肝膽管結(jié)石,但在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血等方面,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)相對更好。譚博等[24]研究曾對80 例肝膽管結(jié)石患者行PTCS 或者腔鏡手術(shù)治療,發(fā)現(xiàn)PTCS組術(shù)后結(jié)石取凈率為90%,腔鏡組為85%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,PTCS 組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%,而腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%,有統(tǒng)計學(xué)意義,說明PTCS 和腹腔鏡技術(shù)對肝膽管結(jié)石的治療均有效,但前者術(shù)后并發(fā)癥更少。同時,吳涌宏等[25]研究發(fā)現(xiàn)PTCS 組術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均少于腔鏡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,再次表明在肝膽管結(jié)石病的治療中PTCS 比腹腔鏡技術(shù)更有優(yōu)勢,值得臨床研究及推廣。
PTCS 是肝膽外科領(lǐng)域中的一種全新的微創(chuàng)手術(shù)方式,其可安全、有效的清除幾乎任何部位的肝膽管結(jié)石,已成為肝膽管結(jié)石治療家族中的重要一員。但PTCS 技術(shù)在一些方面仍需繼續(xù)改進(jìn):如何進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、縮短治療總周期、降低術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率。堅信隨著PTCS 的改進(jìn)及相關(guān)手術(shù)理論的革新,PTCS 的臨床應(yīng)用價值將會越來越大,前景也將會越來越廣闊。