王海彬，張壘，張琦，盧珊珊，付笑笑，王英爽，董微莉

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 眼科，河北 承德 067000）

0 引言

老年性瞼外翻是老年人常見的眼瞼退行性疾病，主要因其年齡高，眼瞼眼輪匝肌松弛，重力作用，形成眼瞼外翻[1]。當眼瞼外翻時，淚點與眼球表面離開，淚點不能與淚湖接觸，無法形成淚液虹吸引流，造成患者溢淚?；颊叱霈F(xiàn)溢淚時，眼部不適，不規(guī)范的擦拭又加重了眼瞼外翻，兩者相輔相成，互為影響，臨床上常常一并發(fā)生。長期眼瞼外翻，結(jié)膜外露，得不到淚液滋潤導致結(jié)膜充血、肥厚、結(jié)痂，嚴重時可導致角膜干燥，甚至角膜上皮缺損，角膜炎癥等嚴重并發(fā)癥。淚點及淚道在無淚液沖刷及滋養(yǎng)下，黏膜組織干燥，上皮水腫，炎性因子的作用下，造成了淚點變小或膜性閉鎖、鼻淚管阻塞或淚囊炎[2]。當老年性眼瞼外翻和淚道疾病一并發(fā)生時，聯(lián)合治療顯得尤為重要。我院為重度的眼瞼外翻同時伴發(fā)淚道疾病患者行下瞼外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)聯(lián)合人工淚管置入術(shù)或淚囊鼻腔吻合術(shù)，臨床上取得滿意的療效，現(xiàn)將我院近4 年施行手術(shù)效果進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017 年1 月至2020 年12 月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的老年性下瞼外翻合并淚道阻塞的患者，男10 例，女21 例；年齡63～75 歲，平均69 歲。均為中重度老年性眼瞼外翻，其中23 例伴有淚點阻塞，8 例伴有鼻淚管阻塞，所有患者術(shù)前均行淚道沖洗，明確阻塞部位，如鼻淚管阻塞患者，同時行鼻淚管三維重建+碘海醇造影明確淚道阻塞部位及眼眶、鼻腔等部位的解剖結(jié)構(gòu)，排除鼻腔、鼻竇及淚道等占位性病變[3]?；颊呃夏晷韵虏€外翻伴淚點阻塞患者行下瞼外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)聯(lián)合淚點切開+人工淚管置入術(shù)，伴有鼻淚管阻塞患者行下瞼外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)聯(lián)合淚囊鼻腔吻合+人工淚管置入術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

（1）下瞼外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)聯(lián)合人工淚管置入術(shù)：①患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，2%利多卡因聯(lián)合1%鹽酸腎上腺素共約3mL 行滑車下、篩前及眶下神經(jīng)鼻側(cè)支阻滯麻醉和局部皮膚麻醉以及下瞼及外眥部皮膚及皮下組織浸潤麻醉。腎上腺素利多卡因混合液紗條置于鼻腔下鼻道處，表面麻醉下鼻道側(cè)壁黏膜，收縮鼻黏膜；②2mL 注射器針頭，下淚點位置行淚點切開，鞏膜咬切器將淚點咬切至圓形，大小適中，上下淚點注入氧氟沙星眼膏，上下淚點置入硅膠淚道引流管，經(jīng)淚小管、淚囊、鼻淚管、下鼻道、前鼻孔引出。調(diào)整硅膠引流管長度，4-0 絲線結(jié)扎硅膠引流管2 處，將硅膠引流管盲端游離于下鼻道；③用尖刀切開外眥部皮膚，至外側(cè)眶緣，剪刀剪開外眥，并將外眥韌帶下支從眶緣骨膜處剪短，使下瞼外眥部從附著點游離出來，向外側(cè)牽拉眼瞼，直至松弛下瞼完全矯正，估算下瞼外側(cè)需要祛除的量，用剪刀剪除下瞼外側(cè)的瞼緣，做灰線切開將下瞼外側(cè)分成前后層，然后將前層連同睫毛一起去除，沿瞼板下緣做一水平切口形成瞼板條。用刀片刮除瞼板條的瞼結(jié)膜面的黏膜上皮，形成瞼板條；④用4-0 不可吸收線將外側(cè)瞼板條固定于眶緣內(nèi)側(cè)的骨膜上?？p線先打結(jié)，囑患者坐位以評估外眥的形態(tài)和位置。調(diào)整好后再將外眥瞼板條的縫線結(jié)扎。注意可將外眥緊張度和高度輕微過矯。上下瞼的外側(cè)縫線縫合使外眥呈尖銳，修剪下瞼外眥多余的皮膚?？p合外眥切開處的皮膚及皮下組織；⑤牽拉硅膠引流管結(jié)扎線，觀察其緊張程度。涂氧氟沙星眼膏，術(shù)畢。

（2）下瞼外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)聯(lián)合人工淚囊鼻腔吻合+硅膠引流管置入術(shù)：①患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，2%利多卡因聯(lián)合1%鹽酸腎上腺素共約3mL 行滑車下、篩前、眶下神經(jīng)鼻側(cè)支阻滯麻醉以及下瞼和外眥部皮膚、皮下組織浸潤麻醉。腎上腺素利多卡因混合液紗條置于鼻腔中鼻道處，表面麻醉中鼻道側(cè)壁黏膜，收縮鼻黏膜；②在距離術(shù)眼內(nèi)眥5mm 處，與淚前嵴平行的方向，沿著皮紋做弧形切口，從內(nèi)眥韌帶上3mm 處，向外下方切開，切口長約1.5cm，鈍性分離皮下組織，沿著淚前嵴稍偏向鼻側(cè)的骨膜，切開骨膜，分離骨膜暴露淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁；③在淚囊窩的前下側(cè)壁做一15mm×10mm橢圓形大小的骨窗；④顯微鏡下，做鼻黏膜“H”形切口，在相應的位置做淚囊黏膜“H”形切口（注意在做鼻黏膜及淚囊黏膜切口時，鼻黏膜的前瓣盡量大，后瓣盡量小，而淚囊黏膜相反），修剪淚囊及鼻腔黏膜切口使之邊緣整齊，以6-0 可吸收縫線，間斷對位縫合后瓣2 針；⑤疏通上下淚小管，上下淚點置入硅膠淚道引流管，經(jīng)淚小管、淚總管引出，并調(diào)整長度，4-0 絲線結(jié)扎硅膠引流管2 處，并將結(jié)扎的硅膠管放于中鼻道；⑥用6-0 縫線縫合淚囊和鼻黏膜前瓣，分層縫合皮下組織及皮膚；⑦外眥部手術(shù)過程同手術(shù)方式一；⑧涂氧氟沙星眼膏，術(shù)畢。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后定期進行復診，進行淚道沖洗，3～6 個月拔出人工淚管，觀察下瞼位置，淚點位置，形態(tài)，隨訪6 個月。我們發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后眼瞼外翻均以矯正，無明顯的外翻，瞼緣的形態(tài)好，淚點與眼球表面貼服，與淚湖接觸，能夠很好的引流淚液，淚點無明顯向顳側(cè)移位，沖洗淚道通暢，溢淚癥狀明顯改善，且未見復發(fā)。

3 討論

老年性瞼外翻是老年人常見的眼瞼退行性疾病，主要表現(xiàn)為水平張力的減退，眼瞼松弛，眼瞼外翻，淚點不能與淚湖接觸，溢淚癥狀明顯。不規(guī)范的擦拭溢淚又加重了眼瞼外翻，互為影響。當淚點及淚道在無淚液沖刷及滋養(yǎng)下，黏膜組織干燥，上皮組織水腫，炎性因子的作用下，淚點變小，息肉生長，膜性生長嚴重時出現(xiàn)閉鎖或出現(xiàn)鼻淚管阻塞繼發(fā)淚囊炎等，給患者眼部健康帶來嚴重的威脅。

老年性瞼外翻手術(shù)的主要目的是縮短眼瞼的橫徑，增強眼瞼水平的張力。臨床上手術(shù)方法很多，常用的手術(shù)為Byron Smith改良手術(shù)，外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)及內(nèi)側(cè)spindle 手術(shù)等[4-5]。因療效及并發(fā)癥不同，臨床選擇也不同，Byron Smith 改良術(shù)是目前臨床上矯正老年性瞼外翻的常用方法，操作簡便，但易發(fā)生下淚點向顳側(cè)移位，影響淚液的引流作用，對于中重度的老年性眼瞼外翻同時淚點閉鎖或淚道阻塞的患者，我們并沒有采取該術(shù)式[6-7]。內(nèi)側(cè)spindle 手術(shù)，適合于內(nèi)眥韌帶松弛或內(nèi)側(cè)眼瞼皮膚瘢痕改變的，導致內(nèi)側(cè)眼瞼外翻的患者。眼瞼內(nèi)側(cè)輕度外翻，淚點不能與淚湖接觸，行該術(shù)式治療，或外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)術(shù)后，淚點仍外翻時，可考慮該術(shù)式治療[8]。因為考慮到淚道疾病，淚點位置，引流功能的考慮，我們對于中重度的老年性眼瞼外翻患者，選擇了外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)。

外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)使眼瞼外眥韌帶在外眥部牢固附著，從而有效控制眼瞼的位置，廣泛應用于老年性、醫(yī)源性（去皮眼袋整復術(shù)后最為常見）、以及外傷后下瞼退縮的治療。該方法通過直接縮短瞼板和下瞼緣，增加瞼緣、瞼板、外眥韌帶的水平張力，可有效對抗下瞼垂直方向的退縮力量[9]。通過對以上患者手術(shù)觀察，術(shù)后的療效是確切的，而且淚點的顳側(cè)移位不明顯，加之術(shù)中行淚道疾病治療時，采用人工淚小管的植入，人工淚小管植入后，由于人工淚小管的重力或張力作用，以及隨著眼瞼運動，人工淚小管在淚道內(nèi)的運動，對下瞼及淚點有一個向內(nèi)眥部牽拉的作用，能夠有效的抵抗部分來自于眼瞼外眥部拉力，從而減小了淚點顳側(cè)移位，這也是兩種手術(shù)方式相結(jié)合的一個關注點。通過對該術(shù)式的結(jié)果的觀察，眼瞼能夠很好的帖服于眼球，下瞼緣弧度完美，未見明顯的凹角畸形。但該手術(shù)操作相對復雜，要求術(shù)者對眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)熟悉，且下瞼緣被縮短后，造成下瞼變短，上瞼結(jié)構(gòu)不變，形態(tài)的改變造成瞼裂高度改變，如單側(cè)眼瞼手術(shù)，可能造成雙眼瞼裂的不對稱性，對于患者有一定的外觀影響，對于外眥角度，術(shù)中因下瞼瞼板條的固定位置，以及松緊改變，可造成外眥角的形態(tài)變鈍，術(shù)中一定要將瞼板條固定位置后，密切觀察其形態(tài)，注意外眥角的結(jié)構(gòu)。

兩種術(shù)式的結(jié)合，當然不能缺少淚點的手術(shù)和淚囊的手術(shù)。對于淚點狹窄或閉鎖的患者，術(shù)中用2mL 注射器劃開淚點膜性阻塞，應用鞏膜咬切器，將淚點咬切成圓形，大小適中，避免損傷淚點形態(tài)，盡量保留術(shù)后的虹吸功能；術(shù)中選擇一種人工淚管作為支撐物，是非常重要的。本觀察選擇百多安的硅膠人工淚管作為支撐管[10-11]，植入人工淚管后，注意調(diào)整鼻腔內(nèi)長度，在可行的范圍內(nèi)，鼻腔內(nèi)盡量保留人工淚管的長度多一點，捆扎人工淚管的絲線保留盡量長一點，盡管會給患者帶來一些不適，但好處是，當患者勿將人工淚管拔入淚囊時，足夠長的絲線和人工淚管不會完全進入淚囊，可以在鼻內(nèi)窺下，將其再次拉入鼻腔，大大減少了切開淚囊取人工淚管的風險[12-13]。對于鼻淚管阻塞或繼發(fā)淚囊炎患者手術(shù)時，在淚囊窩的側(cè)壁做的骨孔一定要足夠大，是淚道手術(shù)成功的一個重要的保證；術(shù)中鼻黏膜“H”形切口后瓣盡量短，前瓣盡量長，而淚囊黏膜正好相反，吻合后，使得淚囊和鼻黏膜瓣2 個吻合處的直線距離加大，中間的正常黏膜組織面積增加，減少因吻合口肉芽組織及瘢痕增生造成的重建淚道的阻塞的風險；在制備黏膜瓣、修剪黏膜瓣、吻合黏膜瓣時均在手術(shù)顯微鏡下進行，這樣保證了黏膜瓣制作的準確，創(chuàng)面吻合對位好，術(shù)后形成瘢痕的概率降低，這些細節(jié)的注意，大大提高了淚囊手術(shù)的成功率[14-15]。以上是該手術(shù)在淚點阻塞以及淚囊手術(shù)時的關鍵點。

對于老年性眼瞼外翻同時伴有淚道疾病的患者，淚道手術(shù)和眼瞼外翻矯正兩種手術(shù)同時進行。能夠有效的減少患者的開支和縮短住院時間，為患者省去很多不必要的麻煩，但是，有時候兩種手術(shù)同時進行，大大延長了手術(shù)時間，對于高齡的患者需要注意手術(shù)的安全。

綜上所述，通過對老年性眼瞼外翻同時伴有淚點閉鎖或鼻淚管阻塞的手術(shù)的臨床觀察，采用外側(cè)瞼板固定-水平縮短術(shù)聯(lián)合淚道手術(shù)是相對安全，有效的，且術(shù)后并發(fā)癥少。