蔣燕妮，李光才

（湖北民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 恩施 445000）

0 引言

冠狀病毒屬于冠狀病毒目冠狀病毒科，可進(jìn)一步分為四個(gè)主要屬：α、β、γ、δ。在冠狀病毒家族中，SARS-CoV-2 作為β-冠狀病毒的第七個(gè)家族成員，傳播速度十分迅速。在以前的六種冠狀病毒中，其中的四種，即229E、OC43、NL63 和HKU1被發(fā)現(xiàn)僅具有輕度致病性，而其他兩種病毒——嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus,SARSCoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus,MERS-CoV）對(duì)人類具有高度致病性。從流行病學(xué)角度來(lái)看，SARS-CoV-2 對(duì)所有年齡組人群都具有高度傳染性，老年患者表現(xiàn)出較高的易感性[1]。SARS-CoV-2 可導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病，包括呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SARS-CoV-2 感染最常見的癥狀是發(fā)熱(87.9%)、疲勞(69.6%)、干咳(67.7%)和肌痛(34.8%)，伴有鼻塞、鼻出血、咽痛，少數(shù)患者也可表現(xiàn)為腹瀉[2]。盡管SARS-CoV-2、MERS-CoV 和SARS-CoV 感染的主要臨床表現(xiàn)相似，但與其他兩種病毒相比，SARSCoV-2 的傳播率更高。本綜述對(duì)SARS-CoV-2 進(jìn)行了概述，并總結(jié)了COVID-19 的臨床特征、其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、各國(guó)遏制病毒的政策以及與疾病有關(guān)的社會(huì)心理問(wèn)題，以期為新形勢(shì)下我國(guó)疫情防控策略的規(guī)劃和調(diào)整提供借鑒。

1 SARS-CoV-2 概述

SARS-CoV-2 的全基因組序列顯示，它是一種新型β 冠狀病毒，與SARS-CoV 為同一亞屬，并被確定為感染人類的第七種冠狀病毒[3]。該病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸進(jìn)行傳播。SARS-CoV-2、SARS-CoV 和MERS-CoV 之間的RNA 序列相似性高達(dá)79.5%[4]，提示SARS-CoV-2 感染的機(jī)制可能與SARSCoV 相似。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensinconverting enzyme 2,ACE2）是SARS-CoV 和SARSCoV-2 的功能性細(xì)胞受體[5,6]，最近的機(jī)制和結(jié)構(gòu)分析表明，SARS-CoV-2 的尖峰蛋白與ACE2 結(jié)合，從而進(jìn)入細(xì)胞，引起相關(guān)系統(tǒng)所具有的臨床癥狀。SARSCoV-2 比SARS-CoV 與ACE2 的結(jié)合能力高10-20 倍[6]，表明SARS-CoV-2 具有更強(qiáng)的傳染性和致病性。ACE2除了介導(dǎo)病毒進(jìn)入宿主外，SARS-CoV-2 與ACE2 結(jié)合后的胞吞作用使血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致ACE2 介導(dǎo)的健康保護(hù)喪失和全身不良效應(yīng)出現(xiàn)[7]。

在與呼吸道上皮細(xì)胞結(jié)合時(shí)，SARS-CoV-2 開始復(fù)制并向下遷移，進(jìn)入肺部的肺泡上皮細(xì)胞。SARSCoV-2 在肺部的快速?gòu)?fù)制可能會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴從而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭的出現(xiàn)，這被認(rèn)為是COVID-19 患者死亡的主要原因[8-9]。人群中SARS-CoV-2 感染的嚴(yán)重性與包括高血壓、糖尿病和慢性肺部疾病在內(nèi)的共病高度相關(guān)，并且還與年齡和先天免疫反應(yīng)失調(diào)相關(guān)，這可能是由于ACE2 在幾個(gè)相關(guān)器官表面的表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)[10]。通過(guò)代謝干預(yù)使血管壁正?；杀灰暈橐环N額外的干預(yù)途徑，并與抗炎、抗細(xì)胞因子藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等一起為未來(lái)的治療鋪平了道路。

2 COVID-19 的臨床特征

COVID-19 的臨床特征多樣且無(wú)特異性，疾病表現(xiàn)范圍可從無(wú)癥狀到嚴(yán)重肺炎甚至死亡。據(jù)報(bào)道，平均潛伏期為2～14d，從出現(xiàn)癥狀到死亡的時(shí)間從6～41d，這取決于患者的年齡和免疫系統(tǒng)狀態(tài)[11]。受影響的年齡范圍主要是中年患者，平均年齡為60歲以上[12-13]。一項(xiàng)研究分析了武漢1099 名實(shí)驗(yàn)室確診患者，大多數(shù)患者表現(xiàn)出以輕中度癥狀為主的臨床特征，包括發(fā)熱（88.7%）、咳嗽（67.8%）、疲勞（38.1%）、咳痰（33.4%）、呼吸困難（18.7%）、咽痛（13.9%）和頭痛（13.6%）、嘔吐（5.0%）和腹瀉（3.8%）[13]。發(fā)熱和咳嗽是與SARS-CoV-2 相關(guān)的最主要癥狀，體溫約在39℃以內(nèi)。約80%的SARS-CoV-2 確診病例僅表現(xiàn)出輕度至中度癥狀，約12%的患者為老年人。曾患高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病的無(wú)癥狀攜帶者更容易發(fā)展為嚴(yán)重疾病，表現(xiàn)為呼吸衰竭、膿毒性休克、多器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡[8,11]。

3 COVID-19 的肺外表現(xiàn)

3.1 心血管系統(tǒng)

ACE2 也廣泛存在于心肌中，這表明心血管系統(tǒng)有直接感染病毒的可能性[14]。在中國(guó)武漢138 例住院COVID-19 患者中，心律失常、休克和急性心臟損傷分別占16.7%、8.7%和7.2%[15]。另一項(xiàng)對(duì)41 名SARS-CoV-2 引起的COVID-19 患者的研究顯示了類似的結(jié)果，其中5 名患者(12.2%)表現(xiàn)出急性心臟損傷[8]。Zhou F 等人研究結(jié)果顯示，191 名住院患者中有44 人(23.0%)患有心力衰竭[16]。此外，急性心肌炎和室性心律失常鮮有報(bào)道[17-19]。最重要的是，患有COVID-19 和心臟損傷的患者更需要機(jī)械通氣，并且顯示出比沒(méi)有心臟損傷的患者更高的死亡率[20]。COVID-19 導(dǎo)致的相關(guān)心臟并發(fā)癥，其機(jī)制似乎很復(fù)雜，包括直接病毒損傷、低氧血癥、血流灌注不足的不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、系統(tǒng)性炎癥增強(qiáng)、ACE2受體下調(diào)、內(nèi)源性兒茶酚胺生成增加和藥物毒性作用[21-22]。總之，既往患有心血管代謝疾病的患者可能面臨更大的SARS-CoV-2 感染風(fēng)險(xiǎn)，并且還會(huì)極大地影響COVID-19 的發(fā)展和預(yù)后。同時(shí)，在疾病治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注病毒感染相關(guān)的心臟損害[23]，識(shí)別出急性心肌損傷早期癥狀并啟動(dòng)更強(qiáng)化的治療計(jì)劃十分重要。

3.2 消化系統(tǒng)

COVID-19 患者通常表現(xiàn)出胃腸道癥狀，它們包括厭食、嘔吐、惡心、腹痛和消化道出血[24-25]。有胃腸道癥狀的患者咽痛、頭暈、發(fā)熱、頭痛、疲勞和氣短的發(fā)生率增加，表明胃腸道癥狀可能發(fā)生在COVID-19 的初期。一項(xiàng)研究描述了一名后來(lái)確診為COVID-19 的新生兒，他首先出現(xiàn)胃腸道癥狀（包括嘔吐和拒奶），然后才出現(xiàn)其他肺炎相關(guān)表現(xiàn)[26]。田等人已從受感染個(gè)體的糞便中分離出病毒顆粒，提示感染SARS-CoV-2 的患者可能存在胃腸道并發(fā)癥[27]。Zhang C 等[28]研究表明，COVID-19 患者的肝臟中存在病毒暴露導(dǎo)致感染的可能性，這可能由肝細(xì)胞的直接病毒感染引起，表明肝臟損害也可能是SARS-CoV-2 感染的常見并發(fā)癥。肝損傷還可以通過(guò)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平的變化來(lái)表示[15,29]。然而，由于許多患者在住院或服用藥物后出現(xiàn)惡心、腹痛和腹瀉，不能排除藥物引起的胃腸道表現(xiàn)[27]。所以，在為COVID-19 提供治療時(shí)，必須考慮這些消化道的表現(xiàn)，如果在初步階段發(fā)現(xiàn)這些異常，就可能更快制定預(yù)防措施。醫(yī)療服務(wù)提供者在管理有胃腸道癥狀的患者和處理糞便時(shí)應(yīng)保持謹(jǐn)慎，避免潛在的SARS-CoV-2 經(jīng)糞-口傳播的發(fā)生。

3.3 泌尿系統(tǒng)

急性腎損傷（Acute Kidney Injury,AKI）在COVID-19 患者中已有報(bào)道[30]，這可能是SARSCoV-2 與ACE2 結(jié)合增加的結(jié)果[31]。Huang C 等發(fā)現(xiàn)41 例COVID-19 患者中有3 例(7%)有AKI，重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit,ICU)的患者比非ICU 患者更容易發(fā)生AKI(23%VS0)[8]。一項(xiàng)大型研究也顯示了類似的發(fā)現(xiàn)，該研究報(bào)告稱，AKI 的總體患病率僅為0.5%(6/1099)，但重癥患者的AKI 多于非重癥患者(2.9%VS0)[2]。所有這些都表明雖然AKI 的患病率較低，但其患病風(fēng)險(xiǎn)可能隨著COVID-19 的嚴(yán)重程度而增加，并有導(dǎo)致患者死亡的可能。此外，ACE2 和跨膜蛋白酶絲氨酸2 在腎臟的近曲小管中表達(dá)[32]?？缒さ鞍酌附z氨酸2 以其允許病毒進(jìn)入細(xì)胞的蛋白水解活性而聞名[33]。這些因素可能為SARSCoV-2 提供了一種改進(jìn)的進(jìn)入機(jī)制。感染和凋亡途徑也可能對(duì)腎臟產(chǎn)生影響，導(dǎo)致炎癥和腎臟損傷[34]。因此，有必要對(duì)患有腎臟損傷的COVID-19 患者進(jìn)行隨訪研究，以確保有無(wú)源于COVID-19 的潛在疾病。

3.4 生殖系統(tǒng)

由于ACE2 在人類睪丸中的高表達(dá)，提示生殖系統(tǒng)也可能遭受SARS-CoV-2 的損害。一項(xiàng)研究報(bào)道了一名伴有睪丸疼痛的COVID-19 患者，這表明SARS-CoV-2 可能侵入男性生殖系統(tǒng)[35-36]。此外，COVID-19 也可能通過(guò)另一種方式影響男性生殖系統(tǒng)：發(fā)熱。因?yàn)轶w溫對(duì)生殖細(xì)胞的發(fā)育至關(guān)重要，隨著持續(xù)的發(fā)熱，可能會(huì)引起生殖細(xì)胞的退化和破壞[37]。在SARS-CoV-2 感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)下，我們更應(yīng)該關(guān)注男性患者的生殖健康。由于相關(guān)研究樣本量較少的緣故，SARS-CoV-2 感染與生育功能之間的相關(guān)性需要進(jìn)一步證實(shí)。

4 遏制病毒的政策問(wèn)題

由于沒(méi)有治療COVID-19 的有效藥物，該疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此需要更多的生命支持療法，如人工肝系統(tǒng)和體外膜肺氧合，來(lái)最大限度地減少疾病所造成的對(duì)人體的危害。全球大多數(shù)國(guó)家都采用了嚴(yán)格的社交距離策略，因?yàn)轭A(yù)防病毒傳播是減輕COVID-19 負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。因此，為了最大限度地減少COVID-19 造成的損害，需要嚴(yán)格遵循既定的感染控制條例和公共衛(wèi)生措施。世衛(wèi)組織在MERS-CoV 和SARS-CoV 傳播期間發(fā)布的關(guān)于控制感染的準(zhǔn)則大大降低了SARS-CoV-2 的傳播風(fēng)險(xiǎn)，這些準(zhǔn)則包括避免與患有SARS-CoV-2 的人密切接觸，經(jīng)常洗手（特別是在與患者或其環(huán)境直接接觸后），并避免與農(nóng)場(chǎng)或野生動(dòng)物無(wú)保護(hù)的接觸[38]。此外，患有COVID-19 癥狀的人應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的咳嗽禮儀，如保持距離、咳嗽或打噴嚏時(shí)用手或一次性紙巾或衣物捂住嘴等。雖然社交距離和良好的手部衛(wèi)生是防止病毒傳播的最重要方法，但一些國(guó)家也發(fā)布了健康個(gè)人在公共場(chǎng)所強(qiáng)制佩戴口罩的新指南，特別是在難以保持社交距離的地方[39]。然而，各國(guó)政府和監(jiān)管當(dāng)局在實(shí)施控制病毒的準(zhǔn)則方面面臨著許多困難。

各種研究表明，SARS-CoV-2 也能由無(wú)癥狀感染者迅速傳播，在這種情況下，戴口罩有可能最大限度地減少無(wú)癥狀感染者向健康人群的傳播。COVID-19 疫情爆發(fā)后，佩戴口罩這種疫情防控措施在中國(guó)和其他亞洲國(guó)家如韓國(guó)、日本等廣泛使用。盡管世衛(wèi)組織同意建議被感染的個(gè)人和醫(yī)務(wù)人員使用口罩，但公眾和社區(qū)對(duì)口罩的使用存在很大的意見分歧[40]。因此，不同國(guó)家的政府發(fā)布了不同的指導(dǎo)方針。例如，最初，世衛(wèi)組織只建議那些照顧感染者的人使用口罩，但后來(lái)建議在社區(qū)環(huán)境中健康的人也使用口罩。值得注意的是，各種證據(jù)表明，SARS-CoV-2 在癥狀出現(xiàn)之前就有可能傳播；因此，向包括感染者在內(nèi)的所有人推薦口罩，對(duì)減少潛在的社區(qū)傳播非常有幫助[41]。

5 與COVID-19 相關(guān)的社會(huì)污名

健康危機(jī)中的社會(huì)污名是指具有某些特征的個(gè)人或群體與特定疾病之間的負(fù)面聯(lián)系。例如，在某疾病的大流行期間，由于被認(rèn)為與疾病有關(guān)，感染者可能被定型、貼上負(fù)面標(biāo)簽、受到歧視和/或受到不同的對(duì)待。這種類型的歧視會(huì)對(duì)受感染的個(gè)人以及他們的照顧者、家人、朋友產(chǎn)生負(fù)面的心理影響。此外，未受感染但與這些人有關(guān)聯(lián)的人也可能遭受社會(huì)污名。當(dāng)前，關(guān)于COVID-19 的事實(shí)仍然是未知的，因此，人們感到非常害怕，這在公眾中造成了混亂、焦慮和恐懼，這可能會(huì)助長(zhǎng)上述觀念[42]。與COVID-19 相關(guān)的污名不僅會(huì)擾亂社會(huì)結(jié)構(gòu)，還會(huì)促進(jìn)受影響群體的自我隔離，這可能會(huì)加速病毒的傳播并造成嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題，因?yàn)槲勖赡軙?huì)導(dǎo)致感染者因害怕歧視而隱瞞自己的疾病，阻止人們就醫(yī)，并阻止他們遵循公共衛(wèi)生準(zhǔn)則[43]。研究表明，傳染病傳播過(guò)程中的恐懼和恥辱會(huì)嚴(yán)重阻礙感染者做出正確的反應(yīng)[44]。因此，非常需要各種積極的管理措施，如提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)、建立信任以及對(duì)感染的人表示同情，以鼓勵(lì)人們就醫(yī)并保證自己的安全[45]。此外，應(yīng)教育公眾避免對(duì)感染者的刻板印象、對(duì)疾病的虛假描述和對(duì)感染人群的區(qū)別對(duì)待，并避免將疾病命名為與地理位置、個(gè)人或人群相關(guān)聯(lián)的疾病。新聞媒體、社交網(wǎng)絡(luò)都可以極大地影響人們對(duì)感染者的看法，因此，在傳播關(guān)于這種疾病的新聞時(shí)，必須謹(jǐn)慎選擇、并且必須避免那些可能對(duì)特定人群造成污名的措詞。被隔離的人最有可能面臨污名化和社會(huì)排斥，同時(shí)，需要努力對(duì)人們進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃齕46]。

6 總結(jié)

由于COVID-19 已經(jīng)遍布世界各地，尋找解決辦法的進(jìn)程必須包括整個(gè)國(guó)際社會(huì)的努力；盡管這種流行病的未來(lái)發(fā)展仍不可預(yù)測(cè)，但嚴(yán)格遵守公共衛(wèi)生指南是非常必要的。然而，21 世紀(jì)爆發(fā)的COVID-19 疫情再次凸顯了由致病病毒傳播的傳染病對(duì)人類的持久威脅，這需要有效的全球合作和高度的防疫準(zhǔn)備。