張旭，韓樹堂

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

結腸息肉是指結腸黏膜隆起并向腸腔內凸出的贅生物。當瘤體小而無并發(fā)癥的情況下，多無任何癥狀。有癥狀的患者常表現為：便血、腹脹腹痛、大便習慣改變、過量腸液分泌等。本病的發(fā)生病因尚不確切，可能與感染、年齡、飲食習慣、家族遺傳因素相關[1]。目前中國結腸癌的發(fā)病率呈快速上升態(tài)勢，且結腸息肉-腺瘤-腫瘤的序貫演變學說已得到醫(yī)學界的一致公認，約95%以上的結腸癌都是以此模式演變發(fā)展而來[2]。

近些年隨著內鏡技術的迅猛發(fā)展，鏡下檢查是診斷結腸息肉最主要的方法，內鏡下黏膜切除（EMR）或剝離（ESD）息肉的微創(chuàng)療法亦成為其治療的主要方式，但鏡下治療后息肉高復發(fā)率客觀存在，需定期隨訪內鏡下復查，長此以往給患者帶來經濟上的負擔和身體上的折磨[3]。劉沈林教授是首屆全國名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師徐景藩教授，受孟河、吳門醫(yī)派學術思想影響較深，從事消化道腫瘤的診療工作已40余年，尤其在利用中醫(yī)藥干預結腸息肉復發(fā)、再生及惡變方面每獲佳效，積累了豐富的臨床經驗，見解獨到，造詣頗深?，F將劉沈林教授治療結腸息肉的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機認識

古代醫(yī)籍中明確記載息肉一詞，如《說文解字》謂：“息，寄肉也?！薄跋ⅰ奔炊嘤?、盈出之意；《靈樞·水脹第五十七篇》載：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生。”張景岳云：“息肉，乃惡肉之意。”但劉沈林教授認為古籍中提到的息肉是一廣義的概念，其包含了結腸息肉又不僅僅止于此。根據結腸息肉的具體臨床癥狀，現一般將其歸屬于中醫(yī)學“腸覃”“腸癖”“腸瘤”“腹痛”“便血”“泄瀉”“積聚”等范疇。目前普遍認為結腸息肉發(fā)病主要與感受外邪、飲食不節(jié)、機體正氣虛損、情志內傷等有關，病位在大腸，病變的主臟在脾，涉及肝與腎。其病機特點為本虛標實，易于反復，發(fā)時多以脾虛為本，寒濕、濕熱、濕濁、痰濁、氣滯、瘀血等證候要素為標。寒邪侵襲、素體正虛、飲食不節(jié)等多因素均可致脾氣虛損，而脾居于中焦，為氣機升降之樞紐，主運化，喜燥惡濕。一旦脾氣受損則運化失常，濕邪趁機侵犯，一來濕性重著黏滯阻滯氣機，氣機不利，腑氣不暢；二來濕聚而為痰，痰濕膠濁，纏綿難解，阻礙血行則生瘀血；三來濕郁日久郁而化熱，熱壅血瘀。王慶其教授[4]在此基礎上主張結腸息肉發(fā)病不離一個“積”字，一是寒邪侵襲，稽留血氣，痹阻氣化，久致為積。二是正氣虧虛，易被痰濕、瘀濁等病理產物留滯，久致成積。正如《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”趙智強教授[5]在此基礎上提出結腸息肉發(fā)病痰、瘀、毒是最重要3個病理因素，三者蓄積機體日久，痰瘀毒滯，停留腸腑，大腸傳導失司，日漸積聚所致。劉沈林教授認為：息肉的形成是內外因交雜的結果，也是正邪相搏的漸變所致。正所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛損尤以脾氣為著是其發(fā)病之本，六淫、情志、飲食等邪氣為發(fā)病之因，濕、痰、瘀、濁、毒等正邪相爭的病理產物蘊結腸腑，氣血運行不暢，大腸傳導失司，蓄留腸腑，日久積聚為息肉。此外，劉沈林教授強調結腸息肉為全身性疾病的局部表現，以虛實來論全身為虛，局部為實；以寒熱來談全身為寒，局部為熱。全身為虛重在脾虛，其是息肉滋生的土壤；局部為實重在痰濁、濕阻、血瘀等病理產物為實，其是息肉發(fā)生的種子；故在臨證治療中，應以扶正化積為要。全身為寒重在脾虛日久，陽氣虛衰，無力升清與運化，消化功能失常，致飲食水谷停滯腸腑形成局部為熱的濕熱之象。此外劉沈林教授認為還可以從陰陽的角度來解釋，結腸息肉形成病程長、易伏令人不覺、易反復遷延難愈，從總體上講屬陰為寒；結腸息肉生長速度快，易于癌變、鏡下多隆起色鮮潤、治療后易收口，從局部上講屬陽為熱。

2 臨證運用經驗

2.1 健運脾氣，邪不可干 劉教授認為結腸息肉的發(fā)生發(fā)展，脾虛貫穿始終。正所謂“百病皆由脾胃衰而生也。”《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！薄缎l(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱，或飲食過度，或生冷過度，不能克化，致成積聚結塊?！币粊砥⑻摓楸臼窍⑷庾躺耐寥溃硌?、痰濁、濕阻等病理產物則是息肉發(fā)生的種子。劉教授認為只有使脾氣充沛，息肉才會失去賴以生存的根基，土壤貧瘠不至于后期種子形成?！稄埵厢t(yī)通·積聚》亦曰：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也。”劉教授臨證中對于結腸息肉患者補脾頗有心得，補脾當分清氣血陰陽的不同，氣血虛者以四君子湯、香砂六君子湯、歸芍六君子湯為基礎方。具體用藥如：太子參、炒黨參、炙黃芪、云茯苓、炒白術、炙甘草、山藥、炒當歸、炒薏苡仁、大紅棗等。脾為濕困者加用法半夏、廣藿香、蒼術、厚樸、草果等化濕醒脾。中虛氣滯者酌加廣陳皮、江枳殼、煨木香、砂仁等調理氣機。脾非陽不運，因而常于益氣健脾方藥中配伍溫陽藥（如制附片、淡吳茱萸、桂枝、高良姜、炮姜等）以溫脾助運。大腸為傳道之官、主津，息肉久滯腸腑，大腸傳導失司，易于耗傷津液；息肉滯留易于癌變，損傷正氣，陽氣耗散，陽損及陰，陰常不足。因而常于健脾益氣方藥中酌加養(yǎng)陰生津之品（如南沙參、北沙參、天冬、麥冬、生地黃、玉竹、川石斛、天花粉等）以滋陰潤燥。此外，劉教授強調補脾的方式當平補、運補，忌峻補、壅補。在此過程中應活用消食藥物（如炙雞內金、炒麥芽、焦山楂、焦神曲）等使補而不壅，促消化通腸腑。

2.2 通暢腸腑，祛邪化積 《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”《素問·五臟別論》云：“六腑者，傳化物而不藏。”“六腑以通為用，以降為順”。劉教授認為，大腸作為六腑之一，結腸息肉的最終形成是痰、瘀、濕、濁、毒等病理產物長期積聚腸腑，腸腑不通暢，大腸傳導失司的結果。治療上法當祛邪化積，具體可細化為化濕濁、行瘀濁。所謂化濕濁，最關鍵的還是健脾，在此基礎上更針對性的化腸道濕邪；所謂行瘀濁，亦是在扶正補虛的基礎上加以活血化瘀消癥之法的運用。劉沈林教授常以自制的“健脾消癥資生湯”為基礎方加減，具體藥物如：炒黨參、炒白術、茯苓、炙甘草、山藥、生薏苡仁、陳皮、木香、當歸、白芍、菝葜、石見穿、三棱、莪術。其中劉教授對白術、三棱、莪術3味藥尤為鐘愛。白術不僅僅是健脾第一要藥，更能夠助腸腑運化以祛濕。研究證實[6-7]，白術對腸道活動有興奮調節(jié)作用，此處與助腸腑運化有異曲同工之妙。而三棱、莪術均為破血消癥藥，功擅活血破血、行氣消積。藥理學研究也表明兩者具有抑制息肉細胞生長，防止復發(fā)轉移的功效[8-9]。劉教授特意強調，雖然活血化瘀消癥藥物在結腸息肉的治療上效果明顯，但若患者決定短期內行內鏡下息肉切除或已行內鏡下息肉切除不久均不宜使用此類藥物，因其有可能增加患者術中或術后出血的風險。

2.3 調達疏肝，扶土抑木 劉教授認為結腸息肉的形成某種程度上講是肝脾雙方相互作用失調的結果。肝脾相互影響，脾病可及肝，肝病亦可傳脾。一方面息肉患者脾虛日久，痰濁內生，中焦郁滯影響肝氣疏泄；另一方面患者肝氣郁滯，疏泄失職，橫逆乘土，或氣郁化火而致脾不健運。因此脾需肝氣條達方能運化有常，而肝賴脾化水谷精微供養(yǎng)疏泄方有度?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》提出：“見肝之病，知肝傳脾。”《素問·寶命全形論篇》云：“土需木疏，土得木而達?！眲⒔淌谥赋?，結腸息肉患者治療過程中補脾土的同時一定要調肝抑木，使肝脾任何一方不至于太過或不及，保證中焦升降有序，陰陽氣血平衡。肝體陰而用陽，調肝本質上是養(yǎng)肝陰而用肝陽。劉教授在臨證過程中常以逍遙散、四逆散為基礎方加減，具體藥物如：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、陳皮、枳殼、烏梅、甘草。其中柴胡順肝木，調肝性；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)肝體暢肝用；烏梅、甘草等酸甘化陰。

2.4 酸苦辛法，活用經方 “酸苦辛法”是劉沈林教授在運用經方烏梅丸加減治療結腸息肉患者每獲奇效后特色化提出的。烏梅丸是張仲景治療厥陰病吐蛔腹痛的一首經方，藥物組成是烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸、附子、桂枝、蜀椒、干姜、細辛。劉沈林教授認為，該方配伍有三大特色：1）酸苦合法：烏梅之酸和黃連之苦寒相合，既斂酸柔肝，又燥濕清熱。2）寒溫并用：既配干姜、附子辛溫助陽，又伍黃連、黃柏苦寒清泄。3）寓瀉于補：全方大部分藥物以消導祛邪為主，佐少部分藥物如人參、當歸補氣調血。劉教授臨證常取烏梅丸之意但并不拘泥，獨創(chuàng)黃連配干姜，附子配大黃兩組藥對，功效溫陽暖脾，清泄?jié)駸??？嗪c辛溫配伍，一來防苦寒太過，戕傷脾胃陽氣；二來防辛溫燥烈，助熱生火。兩者相互制約，相反相成，相得益彰。《本草求真》曰：“烏梅，酸澀而溫，入肺則收，入腸則澀……入于死肌、惡肉則除，刺入肉中則拔?！笨梢姙趺酚邢⑷庾饔?，現代藥理學研究亦有證實[10]。經長期臨證觀察療效后劉教授建議，治療時要注重烏梅的用量及用法，因其對結腸息肉病變能起到很好的控制和治療作用。烏梅量少重在收澀，可止瀉；量大偏于潤燥，可通便；醋制可引藥入肝經，既增強收澀之效，又理氣止痛；炒炭用則止血力強。

2.5 獨辟蹊徑，從肺論治 劉教授指出，臨證過程中當遇到結腸息肉患者辨證不明或多次治療無明顯效果的時候，最重要的一點是保持腸腑通暢。由此，劉教授獨辟蹊徑特色化的提出從肺論治保持腸腑通暢，理論基礎是肺與大腸相表里。從生理上講，肺通調水道、主行水，為水之上源，而大腸主津。肺的正常運作津液方能布散，大腸得以濡潤，兩者共同參與代謝，使腸腑無水濕停留之憂，無津枯液竭之患，保證了腸腑通暢。此外，本病脾虛為本，濕、痰、瘀、濁等病理產物蘊結腸腑為標的病機均離不開肺之功能的正常，這也為從肺論治結腸息肉提供了一定的可行性。劉教授臨證過程中從肺論治結腸息肉患者均是在健脾的基礎上，健脾與理肺相結合，補脾肺氣虛，通降胃腸氣滯與穢濁，潤腸腔光滑。臨證過程中劉教授常以黃芪、白術、枳實、厚樸、大腹皮、萊菔子、當歸、瓜蔞、杏仁、桃仁、虎杖等藥配伍加減，其中黃芪、白術補脾肺之氣；枳實、厚樸、大腹皮、萊菔子疏導胃腸氣機；虎杖泄?jié)?，降泄腸腑積滯；當歸、瓜蔞、杏仁、桃仁潤腸通便。

2.6 整體審查，病證結合 劉教授認為，結腸息肉在治療上要整體與局部并舉，不可單單的局限在局部息肉層面，調整患者整體狀況使機體的免疫能力最大化亦必不可少。此外，劉教授強調結腸息肉的治療一定要遵循辨病與辨證相結合的方式。辨病實則上是靠腸鏡的檢查，明確息肉的具體部位、大小、數量及活檢后的病理類型，從而得出初步的診斷和病情的評估。辨證主要通過望、聞、問、切手段初步掌握四診資料，并根據病情全面分析、準確辨證分型，最后選擇最佳的組方用藥方案進行個體化治療。劉教授主張辨證時要因人因時制宜。對于身強體碩者，治療用藥上配伍攻邪藥種類可偏多、量偏大；體弱正虛者，攻邪藥物一兩味已足，且用量要輕。息肉早期，治療上以攻邪化積為重；病至后期正虛邪戀，扶正固本、調節(jié)陰陽平衡才是合理之法?？偟膩碚f，辨證是在辨病的基礎之上，只有先通過辨病評估息肉的具體性質辨證才有進行的意義，只有通過辨證方能使息肉的治療更具個體化、細致化、準確化。

2.7 衷中參西，以中為要 劉教授認為中醫(yī)藥對結腸息肉的治療有著無可替代的優(yōu)勢，中醫(yī)藥辨證論治結腸息肉效果顯著，可彌補西醫(yī)內鏡下息肉切除后反復發(fā)作再生的不足。此外，劉教授主張在中藥治療的前提下酌情運用腸道菌群調節(jié)劑這類西藥可促進病情、增強療效、防止癌變。有研究指出[11-12]，中藥有效成分被腸道菌群代謝后，易產生出較強藥理活性，增強療效。錢麟[13]清楚說明了腸道菌群與中藥兩者之間存在良性的雙向調節(jié)作用。張影茹等[14]明確闡明了腸道菌群失調狀況下有害菌可通過損傷腸上皮細胞、產生有毒代謝物、引起炎性反應等多種方式促進結直腸癌的發(fā)生。因此劉教授臨證用藥上多以中藥為主，西藥為輔，中西醫(yī)藥有機結合。

3 典型病案

患者男性，50歲，2019年9月12日初診。

患者訴大便性狀改變3年余。3年前患者無明顯誘因開始出現大便性狀改變，間斷發(fā)作，大便每日行3～4次，無腹脹腹痛，無黏液膿血，無里急后重?；颊呶从柚匾曅薪Y腸鏡檢查，僅至當地社區(qū)衛(wèi)生院予復方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參）2粒，每日3次+雙歧桿菌四聯活菌片（思連康）3片，每日3次間斷口服1年調節(jié)腸道菌群，效果不顯。2年前為求進一步診治至江蘇省中醫(yī)院內鏡中心行結腸鏡示：結腸多發(fā)息肉。因息肉均較小，發(fā)現后即行內鏡下切除。1年前患者復查結腸鏡示：結腸多發(fā)息肉。病變部位多為新發(fā)，之前內鏡下切除后部位多呈現疤痕，少數部位息肉復發(fā)增生，當即行內鏡下切除。今就診前患者剛復查結腸鏡示：結腸多發(fā)息肉。內鏡下可見多發(fā)新的病灶，息肉數十枚，最大1cm×1.2cm，本次未行內鏡下切除。患者腸鏡下息肉屢摘除屢長，摘而不盡，愁苦萬分，今遂至劉教授門診尋求中醫(yī)治療?？滔拢夯颊呱袂澹窨?，大便不成形，每日行4次，夾雜中等量黏液，腸鳴矢氣，腹脹微痛，畏寒喜暖，但胸中時有煩熱，納寐差，小便正常，近期體質量未見明顯增減。舌質偏紅、苔薄黃膩、脈細弦。中醫(yī)診斷：腸覃（寒熱錯雜證）；西醫(yī)診斷：結腸多發(fā)息肉。治宜寒熱并調，通腑行氣。方取烏梅丸加減。處方：炙烏梅30 g，川黃連3 g，炒黃柏10 g，制附片 5 g，肉桂（后下）3 g，干姜 3 g，炒黨參 10 g，當歸10 g，陳皮 6 g，木香 6 g，檳榔 10 g，莪術 10 g，炒僵蠶10 g，敗醬草30 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，分兩次水煎服。

2診：2019年10月8日，藥后患者大便漸成形，便次減少基本維持在日行2～3次，腹部脹痛好轉，胸中煩熱未作，黃膩苔漸化，食欲改善。上方增炒黨參量至15 g，余不變，守方繼進。

3診：2019年11月7日，藥后患者大便基本成形，每日行1～2次，腹部脹痛及畏寒喜暖癥狀未見，黃膩苔轉為薄白膩苔，舌邊見有齒痕。上方減敗醬草量至15 g，加生山藥、炒薏苡仁各15 g，余不變，守方繼進。

4診：2019年12月29日，藥后患者大便成形，質軟通暢，每日行1次，無腹脹腹痛，納寐佳。復查結腸鏡示：結腸多發(fā)息肉。未見新發(fā)病灶，息肉僅剩3 枚，最大 0.5 cm×0.5 cm。囑患者守方繼進，調暢情志，規(guī)律生活，清淡飲食，1年內復查結腸鏡。

按語：本案患者因“大便性狀改變3年余”為主訴就診，結腸鏡檢查示多發(fā)性息肉先后兩次行內鏡下摘除，但屢摘不盡，癥情控制不佳，長此以往癌變風險大。劉教授長期臨證總結得出，對于結腸多發(fā)息肉內鏡下切除效果不理想的情況下，以烏梅丸為主方加減化裁，抑制息肉生長效果確切。患者就診時既有腹部畏寒喜暖、納差等脾運失常致脾陽不升的征象，又有胸中煩熱、舌紅苔黃膩等濕熱蘊結的表現，辨證為寒熱錯雜證，法當健脾化濕、寒溫并用、虛實同調、通腑行氣，是“全身為寒，局部為熱”的具體應用體現，方選烏梅丸加減。方中重用烏梅，酸澀收斂消瘤；黃連、黃柏配伍肉桂、制附片、干姜，既苦寒清泄，又溫運脾陽；黨參、當歸補氣養(yǎng)血，扶助正氣；陳皮、木香、檳榔行氣導滯暢腑；莪術、敗醬草、炒僵蠶散結消瘀化積。2診時患者諸癥漸好轉，此時增黨參量意在進一步扶助正氣，鞏固療效。3診時患者胸中煩熱未作，腹部畏寒喜暖未見，黃膩苔漸轉為白膩苔，邊有齒痕，說明寒熱共平，陰陽共濟，但濕邪未盡而脾氣虧甚，此時減敗醬草量意在降低清熱之力，增生山藥、炒薏苡仁意在增強健脾祛濕之效。劉教授認為此時當在原方的基礎上加強健脾化濕之力以乘勝追擊，滌蕩余邪，補助正氣。諸藥相合，4診時癥狀幾乎消除，復查結腸鏡結果喜人，未見新發(fā)及惡化病灶，續(xù)方鞏固療效。

4 總結

劉教授認為，中醫(yī)在結腸息肉治療方面有著獨到的優(yōu)勢，其根源還是在于對本病病機的精準把握，即脾虛為本，濕、痰、瘀、濁、毒等病理產物為標，大腸傳導失司蓄留腸腑。治療上以健脾、化積、通腑為要，配伍時側重疏肝理肺。當遇內鏡下摘而不盡及難治性息肉患者，臨證時要開拓新思路，在精準辨證的前提下活用經方烏梅丸進行加減化裁，整體調治，必會有意想不到的臨床療效。