馬心鋒 王共強(qiáng) 林康

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院 合肥 230061）

多系統(tǒng)萎縮（Multiple System Atrophy,MSA）是一種散發(fā)的、成年期發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。Graham和Oppenheimer兩位學(xué)者在1969年第一次提出MSA的概念[1]。MSA目前病因尚不清楚，其發(fā)病機(jī)制可能與高度磷酸化的α-突觸核蛋白在腦組織內(nèi)廣泛分布，造成神經(jīng)元變性死亡有關(guān)。病理學(xué)特征是在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群中MSA的年發(fā)病率約為3/10萬，國內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料[2]。本病緩慢起病，為漸進(jìn)性病程，臨床表現(xiàn)為起立后頭暈、膀胱直腸功能障礙等不同程度的自主神經(jīng)功能障礙，同時伴有肌僵直、運(yùn)動遲緩等帕金森綜合征樣癥狀，或吟詩樣語言、步態(tài)不穩(wěn)等小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀，或錐體束征等。因?yàn)椴〕讨猩鲜鰩讉€系統(tǒng)先后受累時間不同，臨床表現(xiàn)各不相同。但是隨著疾病進(jìn)展，最終出現(xiàn)這幾個系統(tǒng)全部受累的病理和臨床表現(xiàn)。由于MSA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首診誤診率高，再加上該病病程進(jìn)展較快，目前西醫(yī)尚無特異性治療手段，以對癥治療為主，因此預(yù)后較差[3～4]。宮殿榮等[5]報道10例移植臍血單個核細(xì)胞治療MSA取得滿意療效，患者癥狀和體征均好轉(zhuǎn)。目前常見的治療方案如改良“雞尾酒”療法，在原有“雞尾酒”療法中，加入丁苯酞注射液聯(lián)合治療，能改善MSA患者的部分臨床癥狀，但遠(yuǎn)期效果不確定[6]。也有報道單純丁苯酞注射液可有效治療MSA[7]。柳竹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有帕金森綜合征樣癥狀的MSA患者，給予左旋多巴治療震顫改善有效，但總體改善率未超過30%，并且要權(quán)衡左旋多巴的副作用。MSA的輔助治療如高壓氧治療[9]，以及改善低血壓的對癥治療[10]等，可能也有一定療效。但總的來說，這些治療方法可能對一部分癥狀改善有效，但對延緩疾病進(jìn)展等均無確切效果。近年來，隨著對MSA的認(rèn)識逐漸深入，中醫(yī)藥在治療MSA過程中，尤其在改善患者某些癥狀方面取得了一些經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的價值。本文現(xiàn)就MSA的中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證分型及中醫(yī)方藥治療等幾個方面進(jìn)行了綜述。現(xiàn)綜述如下：

1 中醫(yī)病名

關(guān)于MSA，中醫(yī)學(xué)無明確記載。該病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所以中醫(yī)命名也不盡相同。根據(jù)MSA不同的臨床表現(xiàn)，分別歸屬為“顫證眩暈、骨繇、虛勞、喑痱”等不同的中醫(yī)學(xué)疾病范疇[11]。目前西醫(yī)臨床上將MSA分為兩種類型[12]：以帕金森綜合征樣癥狀為主要表現(xiàn)的MSA-P型（MSA Parkinsonism Variant,MSA-P）和以小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀為主要表現(xiàn)的MSA-C型（MSA Cerebellar Variant,MSA-C）。中醫(yī)學(xué)中，把以運(yùn)動遲緩、肢體震顫、肌僵直為主要表現(xiàn)的MSA-P型，多歸屬“顫證”范疇[13]?！夺t(yī)學(xué)綱目·顫振》曰：“顫，搖也；振，動也”，闡述了顫振以肢體不自主顫動為主病癥。以步態(tài)不穩(wěn)、左右搖晃等共濟(jì)失調(diào)癥狀為主要表現(xiàn)的MSA-C型，醫(yī)家多將其歸屬“骨繇”范疇[14]?！鹅`樞·根結(jié)篇》曰：“骨繇者，節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也。”以直立性低血壓、起立后頭暈等自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)者，多屬于“眩暈”[15]。何壁等[16]總結(jié)胡浩宇治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該病主要因先天稟賦不足，脾腎虧損，可以“痿證”論治。另外，尚有根據(jù)言語不清，將患者歸類為“喑痱”者[17]。柏久蓮等[18]認(rèn)為由于MSA患者自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)多樣，除頭暈外，還可表現(xiàn)小便失禁、便秘、陽痿等多種自主神經(jīng)功能障礙，可根據(jù)患者病程中上述癥狀出現(xiàn)的情況，以“遺尿、癃閉、便秘、陽痿”等病進(jìn)行疾病歸屬及辨證論治。至疾病晚期，患者長期臥床，消瘦，可根據(jù)“虛勞”辨證。綜上研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前針對MSA中醫(yī)學(xué)病名歸屬，多數(shù)醫(yī)家依據(jù)MSA臨床表現(xiàn)，以“顫證、骨繇、眩暈”等為病名論證施治。

2 病因病機(jī)

何壁等[16]總結(jié)胡浩宇治療多MSA的經(jīng)驗(yàn)后指出，該病與先天稟賦不足或后天舊病勞損、七情內(nèi)傷有關(guān)。胡常達(dá)等[19]認(rèn)為，本病的發(fā)生責(zé)之于肝腎虧虛，腎氣虛，陰陽脈衰而致筋骨解墮。腎為先天之本，腎虛可累及五臟六腑。肝腎同源，肝腎陰虛，筋脈失于濡養(yǎng)可致痙攣。陰虛風(fēng)動可致震顫，虛火生風(fēng)，風(fēng)陽上亢可致頭暈。柏久蓮等[18]認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵是肝腎下焦虧虛。肝腎虧虛，腎虛而腦髓不充，肝虛而筋骨不強(qiáng)。有學(xué)者認(rèn)為，除有肝脾虧虛、腎精不足等原因之外，陽虛氣陷，元神失養(yǎng)，痰濁、瘀血痹阻腦絡(luò)均可導(dǎo)致該病[20]。該病以五臟虧虛為本，氣血津液運(yùn)行不暢，則易生痰、瘀，痰濁、瘀血又會損傷正氣，形成虛實(shí)夾雜的證候。張沛然等[21]也認(rèn)為，痰濁為MSA的常見致病因素，肝脾腎虧虛為MSA的根本病機(jī)，并指出MSA病程中，可以出現(xiàn)陰陽兩虛、痰瘀阻滯等虛實(shí)夾雜之表現(xiàn)。田文楊等[22]通過對40例MSA患者的治療分析指出，患者以腎虛為主，兼有痰瘀。腎陽氣不足不能推動津液運(yùn)行，則津液聚而為痰。腎氣虛益甚，加上痰濕日久，血液運(yùn)行不暢而化瘀，導(dǎo)致病理產(chǎn)物聚積而髓傷。由此總結(jié)出該病以腎陽虛髓傷為根本病機(jī)。王粟實(shí)等[23]在分析167例MSA患者證素頻次分布基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)前5位證素分別為痰濕、血瘀、腎虛、腎陽虛、腎陰虛。因陽氣虛，無力推動血及津液運(yùn)行，因此導(dǎo)致血瘀及痰濕，由此提出，MSA核心病機(jī)為腎陽虛，根本病機(jī)為氣虛，單純虛癥或者實(shí)證少見，多虛實(shí)夾雜。黃小容等[24]總結(jié)周紹華教授治療經(jīng)驗(yàn)提出，該病多因患者年老體弱、正氣不足、真元之氣耗傷過度所致，病情進(jìn)展較重時，甚至真臟虧虛。綜上分析，本病病因多為先天稟賦不足，復(fù)感外邪，導(dǎo)致五臟虧虛，以腎陽虛為本，亦可表現(xiàn)出肝腎陰虛、肝脾腎虧虛等。陽虛不能溫煦，不能推動氣血運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致痰濕、血瘀，痰濁、瘀血又會損傷正氣，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟虧虛，此為該病的病機(jī)。

3 辨證分型

由于MSA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中醫(yī)藥學(xué)者對該病病機(jī)及證候分型未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識[25]。楊艷平等[26]把25例患者按照陰陽辨證，分為陽虛證13例、陰虛證12例。通過分析認(rèn)為，陽虛組平均病程短于陰虛組，在疾病的不同階段，證候特點(diǎn)發(fā)生以陽虛為主向陰虛為主的轉(zhuǎn)化。張沛然等[21]對211例MSA患者進(jìn)行中醫(yī)臨床辨證和系統(tǒng)聚類，將MSA的中醫(yī)基本證型歸納為三大類：痰濁（熱）內(nèi)阻證63例（29.9%），肝脾腎虧虛證111例（52.6%），陰陽兩虛、痰瘀互阻證37例（17.5%），并通過聚類分析證實(shí)了肝脾腎虧虛證是MSA的主要證型。在后續(xù)研究中，該作者[27]對64例MSA患者隨訪發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型為實(shí)證者16例，虛證34例，虛實(shí)夾雜14例。實(shí)證者以痰濁為主，虛證以肝脾腎虧虛為主。劉潔等[28]對15例MSA患者分別辨證為中氣不足、肝腎陰虛、心脾兩虛等證型，給予中藥治療后癥狀緩解。陸佳寧等[29]基于腎腦相濟(jì)理論，將MSA分列為腎元虧虛、濕熱浸淫、陰虛內(nèi)熱及腎陽虛衰等主要證型，并從理論上對這些證型做了解釋，據(jù)此提出了補(bǔ)腎生髓的治療方法。從上述醫(yī)家的研究發(fā)現(xiàn)，對于MSA辨證分型，以虛證為主，實(shí)證少見。虛證多責(zé)之于腎虛，或肝脾腎虧虛等，腎虛尤其以腎陽虛為主；實(shí)證以痰濁、血瘀多見。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 中藥治療 王文剛等[11]認(rèn)為，MSA以肝腎虧虛為主，治療上以滋補(bǔ)肝腎之法為用，往往取得很好的效果。另指出可根據(jù)辨證選擇溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益氣血、補(bǔ)中益氣活血等治療方法，也可獲得滿意療效。滋補(bǔ)肝腎之法以左歸丸為主，溫補(bǔ)脾腎可選地黃飲子，補(bǔ)陽益氣可選擇補(bǔ)中益氣湯等。鄒建鵬等[30]總結(jié)畢鴻雁治療MSA經(jīng)驗(yàn)指出，MSA患者治療應(yīng)兼顧扶正和祛邪。以基礎(chǔ)方達(dá)原飲辟穢化濁，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者不同證候，配以生脈散、平胃散、麻子仁丸等。田文楊等[22]采用溫腎健腦方（肉桂5～10 g、附子5～10 g、熟地黃15～30 g、五味子10～15 g、巴戟天10～15 g、山茱萸10～15 g、生黃芪15～30 g、褚實(shí)子10～20 g、鹿角片10～15 g、牛膝10～20 g）治療40例MSA患者3個月后評估發(fā)現(xiàn)，溫腎健腦方可改善MSA患者的非運(yùn)動癥狀，可有效延緩MSA病情進(jìn)展。張沛然等[31]擬益髓湯作為基礎(chǔ)方（紅參、黃芪、鹿角膠、熟地黃、熟附片、肉桂、枸杞、當(dāng)歸、麥冬、肉蓯蓉、火麻仁、山萸肉、仙鶴草、陳皮）治療MSA，可明顯改善患者頭暈、暈厥、二便障礙等自主神經(jīng)功能障礙。荊尚文等[32]在對1例老年氣血虧虛MSA患者的治療中，給予八珍湯加減治療1月余，隨訪有好轉(zhuǎn)趨勢。周世雄等[33]總結(jié)雒曉東治療MSA經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，治療的核心是補(bǔ)氣升陽，最常用的是補(bǔ)中益氣湯。由上述醫(yī)家治療方案來看，MSA患者多可從腎虛入手，以益腎填精為根本方法，兼顧健脾以健后天補(bǔ)先天，在此基礎(chǔ)上根據(jù)具體情況隨癥加減。

4.2 針灸治療 姜婧[34]采取針?biāo)幗Y(jié)合的方式，對1例中醫(yī)診斷為痿證、以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA患者進(jìn)行治療，依據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”理論，針灸取穴百會、風(fēng)府、足三里等取得滿意療效。張濱佳等[35]認(rèn)為，醒腦開竅針法可有效改善MSA患者臨床癥狀。臨床可選取內(nèi)關(guān)、百會、四神聰、氣海、關(guān)元等穴位開竅調(diào)神、溫元固腎。齊曉環(huán)等[36]對1例中醫(yī)診斷為喑痱、以吞咽困難為主要表現(xiàn)的MSA患者進(jìn)行針灸治療1個月，效果顯著。綜上分析，針對不同類型的MSA患者，在辨證的基礎(chǔ)上給予針灸等治療，部分患者可取得較好療效。

5 討論

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的提升和改進(jìn)，MSA的發(fā)病率在逐年上升，引起了越來越多臨床醫(yī)生的重視。上文中各位醫(yī)家的研究表明，中醫(yī)藥在治療MSA過程中發(fā)揮了很大的作用。根據(jù)MSA臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)將其歸為“顫證痿證、喑痱、骨繇、眩暈”等病，均有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。MSA病因病機(jī)雖然多樣，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，以痰濁、瘀血為實(shí)。據(jù)此觀點(diǎn)，在辨證分型上，多以肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血虧虛等虛證為主要證型，亦有痰熱內(nèi)阻或痰瘀互阻等證型。在此基礎(chǔ)上，許多中醫(yī)藥專家根據(jù)溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益氣血等理論，采用中藥、針灸或者針?biāo)幗Y(jié)合等方法進(jìn)行治療，部分患者取得了一定療效。由于缺乏客觀的中醫(yī)藥治療療效指標(biāo)評定，目前該病的中醫(yī)研究尚在臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段。隨著國內(nèi)中醫(yī)藥學(xué)者對MSA的深入研究，不久的將來，中醫(yī)藥治療MSA可能會形成更豐富的理論和更加有效的治療方案，可進(jìn)一步改善MSA患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量。