劉永輝 趙燁 王向陽 崔宏勛

目前對于腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床治療，國內(nèi)外眾多相關學者認為，保守治療應作為LDH臨床治療的首選方案。保守治療主要有藥物、針刀、推拿、針灸、牽引、手法復位等[1-2]。近年來隨著針灸與微創(chuàng)技術在臨床的不斷應用與發(fā)展，針刀療法作為兩者相結合的新技術已廣泛應用到臨床，尤其是對LDH的治療[3-4]。針刀具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、見效快的特點，廣受認可，現(xiàn)本研究將其概況作如下綜述。

1 針刀治療的概況與機理探討

1.1 針刀概況 從微觀看，針刀醫(yī)學認為LDH是一種腰椎間盤、肌肉等軟組織退變損傷性疾病，常常由于外傷、年齡等因素誘發(fā)腰椎間盤生物力學失衡而出現(xiàn)突出；從宏觀來看，LDH致病原因在于機體損傷與修復過程的失調(diào)，當機體慢性損傷超出機體自我調(diào)節(jié)修復能力范圍而發(fā)病[5-6]。針刀理論既強調(diào)中醫(yī)學中整體觀與辨證論治，又融合西醫(yī)中精準解剖與治療的理念，在“針”發(fā)揮疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血作用全身的同時又將“刀”局部松解粘連，解除壓迫之功有機結合，充分將中西醫(yī)療法結合優(yōu)勢應用到重建脊柱生物力學平衡中，達到治療目的[7]。

1.2 針刀醫(yī)學對LDH的認識 針刀醫(yī)學認為，導致LDH的根本原因主要是腰部靜力平衡及動態(tài)平衡失調(diào)所致，強調(diào)LDH中脊柱平衡失調(diào)的重要性，內(nèi)平衡指髓核內(nèi)相鄰椎體的壓應力和纖維環(huán)抗髓核分離的壓應力的平衡，兩者綜合力學平衡是維持脊柱穩(wěn)定的保證[8]。外平衡指脊柱、髖部、腹腔肌群的協(xié)調(diào)[9]。二者缺一，便會破壞脊柱的穩(wěn)定性，喪失內(nèi)外平衡，會影響脊柱的功能與外形。當遭受外傷、寒潮、勞損等引發(fā)韌帶或肌肉損傷、血氧缺失、粘連后，會加大椎體活動度，使椎體移位而破壞平衡，加速腰椎退變。腰椎間盤退變后會被機體調(diào)節(jié)代償，退變超出代償范圍后會引發(fā)病理改變：椎體不穩(wěn)、椎間隙狹窄，引發(fā)小關節(jié)壓應力及摩擦，使小關節(jié)生物力學失衡，關節(jié)腫脹，進而關節(jié)增生，椎間孔狹小，擠壓相鄰的神經(jīng)根[10]。同時病理變化還會對軟組織發(fā)生作用，使脊柱力學失衡，出現(xiàn)血供不足、缺氧、代謝產(chǎn)物堆積等，引起肌痛、肌軟弱，刺激腰椎壓迫神經(jīng)根，釋放致痛物，出現(xiàn)腰腿酸、麻、脹、疼痛等癥狀[11]。

1.3 針刀治療機制探討 LDH的病理機制在于神經(jīng)壓迫、化學遞質(zhì)炎性反應、免疫異常，此三類因素之間相互關聯(lián)、影響。從發(fā)病機制來看，解除神經(jīng)根的機械壓迫、減輕炎癥刺激、松解神經(jīng)根可作為治療LDH的關鍵[12]。進行小針刀時，一方面利用針刺產(chǎn)生的作用，來化瘀活血、疏通氣血，氣血通則不痛；另一方面通過用刀切割來使粘連松解，緩解壓迫，血液循環(huán)得到改善，使炎性消除，“以松致通，通則不痛”[13]。相關學者認為，用小針刀治療時，切割造成的創(chuàng)傷會誘導巨噬細胞的吞噬作用增強，刺激血管新生，增強血液循環(huán)，加速代謝水平[14-15]。此外，LDH進行針刀治療的作用機制可從宏觀效應與微觀效應兩個方面來概括。宏觀效應：針刀屬于針刺的升級，機體經(jīng)絡則是人體的生理線路，經(jīng)絡通則機體功能協(xié)調(diào)，所以針刀“得氣”更強，可使除濕驅(qū)寒、舒通經(jīng)絡的作用增強，從而達到“去痛致通”的效果。微觀效應：①針刀直接作用于腰椎的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，不但可消除痙攣、松解粘連，更能使影響腰椎間不平衡的力消除，使局部感受器直接受損，發(fā)揮緩解疼痛、恢復力學平衡的作用。②針刀松解剝離治療，可為新生血管開創(chuàng)通道，增強循環(huán)，促進炎性吸收，使病變的韌帶、肌腱快速恢復。③用針刀進行松解治療時能使局部組織蛋白得到分解，降低緩激肽5+-HT的水平，刺激神經(jīng)系統(tǒng)釋放EOP，使神經(jīng)遞質(zhì)成分改變，致痛因子受抑，同時使感受器的興奮性降低，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[16]。

2 臨床研究

2.1 針刀點的選取 在臨床實踐中，針對針刀治療點的選取日漸完善。選骶脊肌、棘突旁、臀上皮及臀中皮部位神經(jīng)的壓痛點實施治療，針刀對淺筋膜扇形切割，能明顯緩解患者疼痛等不適癥狀，治療有效率達87.88%，且維持時間可至6個月[17]。選坐骨神經(jīng)、臀上皮神經(jīng)、下肢壓痛點針刀治療LDH，同時根據(jù)疾病癥狀選關節(jié)囊、腰椎間隙、橫突等部位針刀施治，針刀組療效比外科組略低，但兩組療效差異無統(tǒng)計學意義[18]。選椎間盤突出關節(jié)的橫突、棘突旁、環(huán)跳穴、小腿承山穴等進行針刀治療，對臀部環(huán)跳穴、棘突旁藥液注射，腰部注射5～10 mL，臀部10～20 mL，藥液配比為5 mL利多卡因、30 mg醋酸曲安奈德注射液、5～10 mL質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液、500 μg甲鈷胺注射液，治療1個月后臨床有效率達96.6%[19]。綜合來看，針刀治療LDH選取的操作點主要集中在L3橫突處、棘突間、坐骨神經(jīng)、棘突旁、臀上神經(jīng)、腰臀壓痛點、病變肌肉等，穴位主要集中在腰陽關、委中穴、環(huán)跳穴、阿是穴、承山穴、夾脊穴等[20]。

2.2 臨床療效 應用針刀治療術對粘連機化的軟組織進行松解剝離，為局部建立血供、促進組織新生，達到“通則不痛”的效果，可提升臨床療效并降低復發(fā)率。有學者用針刀療法，沿膀胱經(jīng)及腰部找尋壓痛點施治，共治療患者158例，結果顯示104例治愈，39例顯效，11例好轉(zhuǎn)，4例無效[21]。亦有學者依據(jù)CT報告[22]，選橫突壓痛點、棘間點、腰臀損傷的軟組織壓痛點實施治療，每次選4～6個點實施針刀術，顯示臨床有效率達97.5%。依據(jù)疼痛位置尋找放射痛點、壓痛點，實施縱行與橫行剝離治療，對提高臨床療效有著重要的意義。針刀治療LDH具有療效確切、創(chuàng)傷小、操作便捷等的優(yōu)勢。

3 不足與展望

近些年應用針刀技術治療LDH，受到了醫(yī)學同仁及患者的認可，當前針刀治療已成為LDH治療的可靠方法，該療法具有療效明確、操作簡便、實用性強、費用低廉、并發(fā)癥后遺癥少的優(yōu)勢，臨床值得推廣。但查閱文獻發(fā)現(xiàn)仍有問題及不足之處存在：①目前研究樣本量較少，缺乏多中心樣本量研究，且多局限于臨床觀察，科學的權威指標較為缺乏，療效評價及研究機制不夠明確[23]。②不同的文獻資料所選的操作方法及治療點存在差異，導致臨床療效也存在差異，對于針刀點的選取與操作缺乏規(guī)范化統(tǒng)一標準。③針刀對于施術者操作水平要求較高，當前從業(yè)者應強化無菌觀念及規(guī)范操作的理念[24-25]。針刀醫(yī)學標準化體系任重道遠，臨床不但需要規(guī)范針刀操作體系，還需對針刀的基礎研究、醫(yī)學教育、質(zhì)量管理體系等予以規(guī)范[26-27]。

綜上所述，針刀結合中西醫(yī)療法的優(yōu)勢能直達病灶，有效松解椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，緩解LDH癥狀，臨床值得推廣。然而，由于針刀治療LDH作用機制較為復雜，仍需要國內(nèi)外學者對其機制及中遠期療效進一步深入研究，指導臨床工作。