周柳邑 鄒繼華

疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷，是繼四大生命體征之后的第五生命體征，患者主訴是疼痛診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。ICU重癥患者有39.5%～99%在靜息狀態(tài)和接受治療或護(hù)理操作時(shí)感受到中、重度疼痛，給患者生理、心理上帶來(lái)負(fù)面影響[3]。但大多數(shù)重癥患者由于意識(shí)障礙、氣管插管等而無(wú)法報(bào)告疼痛體驗(yàn)，需要通過(guò)客觀的疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛判斷。本文就重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT) 在臨床應(yīng)用SWOT分析法[優(yōu)勢(shì)(S)、劣勢(shì)(W)、機(jī)遇(O)和挑戰(zhàn)(T)]進(jìn)行分析，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員更好地開(kāi)展疼痛評(píng)估和判斷、實(shí)施疼痛管理提供依據(jù)。

1 CPOT

CPOT是由加拿大學(xué)者G linas等[4]在參考其他疼痛評(píng)估工具基礎(chǔ)上發(fā)展完善。CPOT包括4項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)：面部表情、肢體活動(dòng)、肌肉張力和機(jī)械通氣依從性或發(fā)聲，適用有或無(wú)機(jī)械通氣的患者。每項(xiàng)指標(biāo)得分為0、1、2分，總分為0～8分，評(píng)分越高疼痛程度越重。

2 CPOT臨床應(yīng)用SWOT分析

SWOT分析即態(tài)勢(shì)分析法，由美國(guó)Pickton[5]教授提出的，是基于組織內(nèi)、外部條件等各方面進(jìn)行綜合和概括，分析組織的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)的態(tài)勢(shì)，充分利用發(fā)展機(jī)遇而尋求最佳的發(fā)展戰(zhàn)略和策略。

2.1 CPOT臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)(S)

2.1.1 CPOT可有效評(píng)估和判斷重癥患者疼痛及程度 CPOT評(píng)估指標(biāo)清晰，可操作性強(qiáng)，尤其是ICU重癥患者不能報(bào)告疼痛時(shí)，采用CPOT進(jìn)行疼痛判斷具有良好的判別標(biāo)準(zhǔn)和效度[6]。Kiesewetter等[7]應(yīng)用CPOT對(duì)心臟手術(shù)后機(jī)械通氣患者在插管＋鎮(zhèn)靜、插管＋清醒、拔管＋清醒3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)評(píng)定者間信度為0.73，內(nèi)部一致性信度為0.80，信效度較好。Emsden等[8]應(yīng)用CPOT與行為疼痛量表(behavioral pain scale，BPS)對(duì)ICU重癥患者疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，二者的一致性為94.0%，相關(guān)性較高，CPOT與患者報(bào)告的一致性為81.4%。朱亭立等[9]應(yīng)用CPOT在肺移植術(shù)后機(jī)械通氣患者全麻未清醒機(jī)械通氣、清醒后機(jī)械通氣、拔管暫停機(jī)械通氣3個(gè)階段進(jìn)行疼痛評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在各階段翻身前靜息狀態(tài)和翻身刺激時(shí)患者均能做出語(yǔ)言以外的行為反映。其內(nèi)部一致性、評(píng)定者間信度均良好，CPOT是ICU重癥患者疼痛診斷的重要工具。

2.1.2 CPOT的應(yīng)用有益于重癥患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[10]顯示：應(yīng)用CPOT對(duì)ICU患者進(jìn)行疼痛管理，干預(yù)組平均鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑的用量高于對(duì)照組。Modanloo等[11]研究也證實(shí)：將CPOT納入護(hù)理評(píng)估程序后，ICU患者在應(yīng)用CPOT前后鎮(zhèn)痛藥的用量和給藥頻率顯著增加，干預(yù)后疼痛評(píng)分比之前分?jǐn)?shù)降低。說(shuō)明CPOT應(yīng)用能有效進(jìn)行疼痛管理，降低疼痛強(qiáng)度和發(fā)生率。

應(yīng)用CPOT和躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)ICU重癥患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理，對(duì)緩解患者的緊張情緒和應(yīng)激狀態(tài)，降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的滿意率有明顯作用[12]。

2.1.3 CPOT的應(yīng)用可提高護(hù)士疼痛管理能力疼痛管理是護(hù)理的重要內(nèi)容之一。ICU護(hù)士通過(guò)CPOT應(yīng)用培訓(xùn)后，疼痛評(píng)估和疼痛管理等方面的知識(shí)有所提高；實(shí)施CPOT后，護(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的頻率與之前相比顯著增加，促進(jìn)護(hù)士應(yīng)用CPOT對(duì)疼痛判斷的敏感性和疼痛管理能力[13]。

2.2 CPOT臨床應(yīng)用的劣勢(shì)(W)

2.2.1 CPOT行為指標(biāo)評(píng)估受疼痛程度和其他因素的影響 CPOT以面部表情、肢體活動(dòng)和肌力變化等指標(biāo)進(jìn)行疼痛判斷可能會(huì)受疼痛程度和其他因素的影響。如當(dāng)患者疼痛較輕或重癥腦損傷患者處于深度鎮(zhèn)靜時(shí)，難以表現(xiàn)出因疼痛所致的面部表情、肢體活動(dòng)和肌力等變化，進(jìn)而影響疼痛程度的判斷，甚至導(dǎo)致實(shí)際存在的疼痛未能被診斷[14]。此外，當(dāng)患者處于清醒狀態(tài)下，對(duì)氣管插管等操作存在恐懼，發(fā)生面部表情變化時(shí)容易高估疼痛程度[15]。

2.2.2 CPOT應(yīng)用受護(hù)士疼痛相關(guān)知識(shí)和管理能力的影響 在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施CPOT進(jìn)行疼痛評(píng)估和管理存在差異。護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估工具及疼痛相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)疼痛相關(guān)藥物的認(rèn)知度低，疼痛管理能力不足[16]。ICU護(hù)士使用CPOT進(jìn)行疼痛評(píng)估者僅占11.22%，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后僅達(dá)到35.71%[17]。

2.3 實(shí)施CPOT的機(jī)遇(O) 近年來(lái)，更多的研究將CPOT應(yīng)用于重癥腦損傷和開(kāi)顱手術(shù)后患者中，為疼痛管理帶來(lái)機(jī)遇。開(kāi)顱手術(shù)后患者在拔除深靜脈導(dǎo)管前、后應(yīng)用COPT進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)具有較高的特異度，在拔管中敏感度和特異度均較好[18]。在腦損傷機(jī)械通氣語(yǔ)言交流障礙的患者疼痛評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，致痛性護(hù)理操作后CPOT評(píng)分明顯高于非致痛性操作后評(píng)分；CPOT受試者操作特征曲線下面積(AUC)為0.86，說(shuō)明CPOT有良好的判別效度[19]。然而CPOT對(duì)重癥腦損傷患者能否敏感的識(shí)別出靜息狀態(tài)時(shí)存在疼痛還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.4 實(shí)施CPOT面臨的挑戰(zhàn)(T)

2.4.1 應(yīng)用CPOT時(shí)正確識(shí)別患者行為指標(biāo)變化CPOT對(duì)肌張力增高或肢體攣縮患者進(jìn)行疼痛評(píng)估變化時(shí)，應(yīng)明確其是否因疼痛所引起，還是疾病因素所致；在呼吸機(jī)順應(yīng)性降低出現(xiàn)“呼吸機(jī)報(bào)警及對(duì)抗”時(shí)，應(yīng)排除其他原因所致報(bào)警和對(duì)抗情況等。因此，建議在CPOT的“肌張力”及“呼吸機(jī)順應(yīng)性”相關(guān)評(píng)估指標(biāo)選項(xiàng)描述中能夠加入“排除疾病因素”、“排除其他常見(jiàn)報(bào)警原因”等影響，以提醒評(píng)估者排除干擾因素。

2.4.2 CPOT評(píng)分尚需確定最佳截?cái)嘀导疤弁捶旨?jí) CPOT對(duì)患者疼痛評(píng)分截?cái)嘀挡煌otfis K等[20]采用CPOT對(duì)能夠自述疼痛的患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，確定CPOT評(píng)分≥2為有痛治療或護(hù)理操作過(guò)程中疼痛判斷的最佳指標(biāo)；曹煒研究[21]顯示，在無(wú)氣管插管患者中，CPOT評(píng)分≥3分提示患者可能存在中度疼痛；在有氣管插管患者中，CPOT評(píng)分≥4分時(shí)提示存在中度疼痛。CPOT截?cái)嘀祵?duì)疼痛分級(jí)判定，仍需大樣本研究進(jìn)一步探索。

綜上所述，通過(guò)SWOT方法分析發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用CPOT進(jìn)行疼痛評(píng)估和判斷時(shí)，應(yīng)詳細(xì)觀察和分析是否存在其他因素對(duì)疼痛的影響，必要時(shí)結(jié)合其他疼痛評(píng)估工具進(jìn)行綜合判斷，及早實(shí)施疼痛管理，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以提高護(hù)士的疼痛管理能力，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。