魏國俊，湯 昊，王志勇，董 林，丁玉芬 ，李輝明，汪信德

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅中醫(yī)藥大學

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的膝關節(jié)慢性退行性病變［1］。據(jù)流行病學調(diào)查顯示：該病中年后多發(fā)，患病率隨著年齡的增長而增加，40～60 歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上達50%，而超過75 歲的人群有約80%患?。?］。聯(lián)合國“骨與關節(jié)10年”研究將其列為重要疾病之一［3］?，F(xiàn)今較流行的KOA 階梯治療原則中將KOA 分為早期、早中期、中期、中晚期、晚期。其中早、中期患者主要表現(xiàn)為膝關節(jié)活動度正常，早晨起床時或久坐久站后行走困難，腫脹明顯，握伸屈檢查，捫及磨砂感。關節(jié)反復腫脹，X 線片可見：內(nèi)外側間隙不等高，關節(jié)緣唇狀增生［4］。早期診斷與早期治療是KOA 的基本治療原則，通過早期治療改善關節(jié)功能，保護關節(jié)軟骨，延緩關節(jié)破壞進程，預防其發(fā)展到晚期，提高患者生活質(zhì)量［5］。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病方法較多，但因口服藥物不良反應大，對胃腸道損害較嚴重，臨床應用受到一定程度的限制。中醫(yī)學因其獨有的辨證論治思想指導早、中期KOA 的治療，取得了較好療效并且安全性較高。

1 病因病機

KOA 早、中期以膝關節(jié)腫痛，活動后癥狀加重，散在壓痛，活動障礙為主要臨床表現(xiàn)。屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇?！额愖C治裁·痹癥》曰：“風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！保?］可見外感風寒濕邪是本病發(fā)病的外在因素。“腎主骨”，肝腎與筋骨關系最為密切。筋能束骨，維持關節(jié)的活動，骨能張筋生髓，為人體的支架。筋的靈活有力，骨的生長發(fā)育，均賴肝血腎精的滋養(yǎng)和推動［7］，《證治準繩》曰：“（膝痛）有風，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆實也，腎虛其本也［8］。首先提出了肝腎不足、骨髓失養(yǎng)，而后外邪乘而侵襲的病機。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為KOA 的發(fā)病內(nèi)因是肝腎虧虛，而風寒濕邪外襲以及跌倒損傷則是其發(fā)病的外在因素。人到中年后，肝腎逐漸虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)，血不榮筋導致骨萎筋弱；加之風寒濕邪乘虛侵襲留駐關節(jié)，或跌撲扭傷或長期勞損，導致經(jīng)絡痹阻，骨脈瘀滯，不通則痛。病在筋骨，本在肝腎，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)致痿為本，以腠理空虛易感風寒濕之邪致痹為標［9］，即“本痿標痹”。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)學的特色之一，是中醫(yī)學的精華［10］。由于KOA 的致病因素復雜，醫(yī)家多從不同角度，劃分出較多證型，《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］將 KOA 的證候分為腎虛髓虧、瘀血阻滯、陽虛寒凝3 型，該分類方法被臨床廣泛采用；《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［12］中將本病分為：肝腎不足、筋脈瘀滯證，肝腎虧虛、痰瘀交阻證及脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證3型?！吨嗅t(yī)骨病學》［13］中將該病分為：邪實證包括風寒濕痹和風濕熱痹；正虛證包括氣血虧虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛；瘀血（痰濁）證包括瘀血留滯、瘀痰凝結。在本病治療方面，結合患者的發(fā)病病因、機制及臨床表現(xiàn)，可具體劃分為內(nèi)治法、外治法、內(nèi)外兼治法（中醫(yī)綜合療法）。外治法又分膏藥貼敷法、中藥熱熨法、小針刀、針灸、中藥離子導入法等。

2.1 內(nèi)治法根據(jù)早、中期KOA 氣血痹阻、肝腎不足、外感風寒濕邪的病機，臨床多以補益肝腎、強筋壯骨、祛風除濕、活血通絡、散寒止痛為治法。田豐瑋等［14］用經(jīng)驗方膝可保膠囊治療KOA患者50例，治療組總有效率81.25%，高于對照組的61.70%（P＜0.05）。證明膝可寶膠囊治療KOA 濕熱痹阻證有效；袁芳等［15］用自擬骨痹方治療腎虛絡痹型膝骨性關節(jié)炎30 例，并與硫酸氨基葡萄糖片比較，觀察組總有效率100.0%，高于對照組的76.7%（P＜0.01），證明骨痹方能有效控制膝骨性關節(jié)炎；崔紅芳［16］用經(jīng)驗方補腎活血方聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療腎虛血瘀型膝骨性關節(jié)炎，總有效率91.8%，優(yōu)于單純應用雙氯芬酸鈉緩釋片的83.6%（P＜0.05）。

2.2 外治法外治法是中醫(yī)治療的一大特色，并以其簡便快捷、療效顯著、副作用小等［17］特點，患者易于接受，組方多用祛風除濕散寒，活血通絡止痛類。

2.2.1 膏藥貼敷法 膏藥貼敷法是直接將藥物敷貼在患處，通過藥物的滲透作用達病變組織，從而實現(xiàn)祛寒除濕、溫經(jīng)活血、緩急止痛等作用［18］；陳薇等［19］用經(jīng)驗方通絡祛痛膏治療風濕瘀阻型KOA患者36例，并與扶他林軟膏相比，結果觀察組總有效率86.1%，優(yōu)于對照組的58.3%（P＜0.05）；劉錦濤等［20］將 80 例 KOA 患者分為兩組，治療組外敷黃金膏，對照組外敷安慰劑膏，VAS 及改良JOA 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 中藥熱熨法 中藥熱熨法通過熱熨開泄皮毛腠理，藥物可以直達病所驅(qū)散外邪［21］。劉存歡等［22］用經(jīng)驗方“熏洗方”聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療KOA 60例，對照組為單純玻璃酸鈉治療，并通過VAS、Lysholm 評分變化分析兩組臨床變化，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；張輝等［23］采用骨傷科驗方“腿浴方”進行腿浴治療風寒濕痹型KOA，對照組采用骨友靈擦劑紗布熱敷，連續(xù)治療2周，結果VAS、WOMAC評分治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2.3 小針刀 小針刀是在中醫(yī)學經(jīng)筋理論指導下，結合西醫(yī)學理論，加以創(chuàng)新發(fā)展而成的療法，具有恢復力學平衡，松解粘連，緩解肌肉痙攣等作用［24］。韓清森等［25］用小針刀聯(lián)合中藥熏洗，對照組為玻璃酸鈉治療，結果總有效率觀察組96.30%、對照組83.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；唐流剛等［26］用小針刀松解療法治療膝骨關節(jié)炎80例，總有效率為82.5%，高于照組的77.5%（P＜0.05），證明小針刀松解法能改善膝骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能。王興昌［27］采用小針刀治療KOA患者50例，治療時取仰臥屈膝位，常規(guī)消毒后鋪無菌巾，在局部麻醉下針刀取點髕上囊梁丘穴、內(nèi)側副韌帶旁壓痛點、外膝眼及內(nèi)膝眼，行局部疏通剝離術，每次治療間隔7 天，共治療3次，總有效率為100%。

2.2.4 針灸 針刺可以放松膝關節(jié)局部，促進局部血液循環(huán)，消除關節(jié)炎癥和水腫，從而發(fā)揮治療作用［25］。潘孝錦等［26］采用針灸治療 KOA 患者92例，結果觀察組總有效率為95.62%，對照組為76.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；周天恒［30］采用針灸治療KOA患者100例，兩組均給予常規(guī)對癥支持治療，觀察組同時予針灸治療，治療后不同時間點疼痛VAS評分、Lysholm關節(jié)功能評分治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2.5 中藥離子導入法 中藥離子導入法是電滲透療法與中藥相結合，可使局部血管擴張，血液循環(huán)加速，從而促進血液循環(huán)及局部藥液吸收，清除代謝瘀積產(chǎn)物，溫通瘀滯，緩解疼痛，具有熱療和藥物治療的雙重作用。李紹春［31］用中藥離子導入法治療KOA 患者70 例，對照組給與中頻治療儀治療，結果觀察組與對照組的總有效率分別為93.3%和78.3%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；胡志勇等［32］利用通痹藥透方離子導入治療KOA 患者120 例，對照組為理療，治療組總有效率93.3%，優(yōu)于對照組的78.3%（P＜0.05）。

2.3 內(nèi)外兼治法(中醫(yī)綜合療法)中醫(yī)藥治療重視整體觀念及辨證論治，始終貫徹中醫(yī)骨傷科治療疾病的“筋骨并重、內(nèi)外兼治”等治療原則，在預防和治療KOA方面有一定優(yōu)勢［33］。

內(nèi)外兼治法（中醫(yī)綜合療法）是將上述內(nèi)治、外治方法綜合應用。劉源等［34］用中醫(yī)綜合療法治療肝腎虧虛型KOA 患者64 例，對照組給予溫針灸以及中藥熏蒸治療，治療組在此基礎上給予中藥內(nèi)服以及中藥外敷，治療組總有效率為87.50%，高于對照組的 78.12%（P＜0.05）；鐘邱等［35］將 76例濕熱痹阻型KOA 患者，分為四妙散加味聯(lián)合針灸推拿組和塞來昔布組，兩組患者關節(jié)疼痛、晨僵及功能活動均緩解，但觀察組改善更顯著。

3 總結與展望

目前，關于KOA 早、中期中醫(yī)藥研究，還存在一定不足：1）需進一步闡釋相關機理。中醫(yī)藥治療的靶點不夠明確，炎癥反應降低的作用機制不甚明了等。2）需要更加嚴謹?shù)呐R床設計，目前研究大多限于單中心、小樣本的臨床報道，設計不夠嚴謹，可信度相對較低，不能提供較高質(zhì)量的循證醫(yī)學依據(jù)。3）評價指標不夠客觀，現(xiàn)有的研究多采用一些自擬癥狀量表，對量表缺乏較為客觀且系統(tǒng)的評價，可信度較低。4）中醫(yī)藥治療作用一定程度被夸大，中醫(yī)藥治療早、中期KOA 優(yōu)勢明顯，但KOA 后期關節(jié)嚴重畸形及功能障礙患者需要根據(jù)病情制定個性化治療方案。

今后的工作中，要著重機理方面的研究和探討，為臨床提供更多的理論支持；應進行大樣本、多中心、隨機對照試驗，爭取提供更多更祥實的、可信度更高的證據(jù)；制定出客觀的中醫(yī)評價指標，從而制定出更加合理有效的KOA 早、中期的中醫(yī)診療標準，提高KOA早、中期的治療效果。