羅 東 ，王文文，盧雨蓓

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2 甘肅省中醫(yī)院

慢性肝病是指由病毒、藥物、酒精、自身免疫等因素引起的以慢性肝損傷及肝纖維化為主要病理改變的一類疾病的統(tǒng)稱，是肝臟疾病常見的一種臨床表現(xiàn)，主要包括病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化等，并發(fā)癥較多，臨床治愈率底，對(duì)患者生理及心理影響較大。中醫(yī)無慢性肝病的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸與“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇［1］。慢性肝病在發(fā)病過程中常會(huì)累及人體其他系統(tǒng)，其中影響最早且最為嚴(yán)重的是胃腸道［2］，研究發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎患者的胃黏膜損害率達(dá)100%［3］，慢性肝病在臨床常并發(fā)胃、十二指腸黏膜病變，尤其是病毒性肝炎胃黏膜損害發(fā)生率達(dá)90.5%以上［4］。慢性肝病出現(xiàn)胃黏膜病變的基礎(chǔ)是門靜脈壓力增高，導(dǎo)致胃黏膜不同程度損害，隨著電子胃鏡檢查的普及，在內(nèi)鏡下?？捎^察胃黏膜充血樣紅斑，如蛇皮樣、馬賽克征、櫻桃紅樣斑點(diǎn)［5-6］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝脾兩臟系統(tǒng)在生理，病理上相互制約，相互傳變［7］，黃群等［8］認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的肝臟與祖國(guó)醫(yī)學(xué)脾極為相似，因此提出治療慢性肝病應(yīng)以實(shí)脾為主。中醫(yī)“治肝實(shí)脾”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腸-肝軸”學(xué)說理論基礎(chǔ)基本吻合［9］，由此可知研究慢性肝病相關(guān)胃黏膜病變?cè)谥嗅t(yī)辨證中具有重要意義，現(xiàn)綜述近年來中醫(yī)辨證慢性肝病相關(guān)胃黏膜病變的研究進(jìn)展。

1 慢性肝病的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型

《難經(jīng)·七十七難》曰：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪”；張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中記載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！甭愿尾?dǎo)致胃黏膜病變與中醫(yī)學(xué)中肝病傳脾思想類似，因此肝病傳脾理論的研究在慢性肝病相關(guān)胃黏膜病變治療中顯得尤為重要。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)臟腑理論中的肝臟系統(tǒng)疾病表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)疾病相似［10］，因此運(yùn)用中醫(yī)理論體系研究慢性肝病不同證型胃黏膜內(nèi)鏡下的表現(xiàn)很有必要。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性肝病是在人體正氣不足情況下，因外感、情志、飲食、勞倦等原因?qū)е聺駸嵋叨厩址溉梭w，引起一系列肝病癥狀。當(dāng)代醫(yī)家［11-12］大多認(rèn)為慢性肝病大致可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝郁脾虛5 個(gè)主要證型，病位主要在肝，?？缮婕捌?、腎兩臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。

2 慢性肝病相關(guān)中醫(yī)證型與胃黏膜病變的關(guān)系及治療

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)型本證病機(jī)特點(diǎn)為外感濕熱之邪，或嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，或脾胃運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽汁排泄不暢，濕熱疫毒隱伏血分而引發(fā)。臨床常見脅痛、易怒、口苦、或可伴見寒熱往來，身黃如橘皮色，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，運(yùn)化失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，濕熱熏蒸胃腸黏膜，黏膜受損，因此胃黏膜多表現(xiàn)為充血水腫且伴有糜爛［13］。治療宜清熱化濕，方用茵陳蒿湯加減，方中茵陳逐濕，梔子除熱，大黃化瘀，3 藥配伍使邪有出路，共奏泄熱祛濕之功［14］。此外，余偉云［15］使用經(jīng)驗(yàn)方紓萎方治療此類胃黏膜病變有較好效果。

2.2 氣滯血瘀型本證病機(jī)特點(diǎn)為外邪侵襲肝脈，或情志不遂導(dǎo)致肝疏泄功能失職，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，久病致瘀、阻絡(luò)所致。臨床多以胸脅脹滿、刺痛，情志抑郁或易怒，面色晦暗，口干不欲飲水，舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀為特征。由于氣機(jī)郁滯，血行受阻，胃黏膜血液循環(huán)不暢，黏膜多以重癥炎癥為主，多表現(xiàn)為紅白相間，充血糜爛［16］。治療宜理氣化瘀，方用越鞠丸合膈下逐瘀湯加減，越鞠丸為朱丹溪所創(chuàng)行氣解郁名方，方中香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲合用可治一切郁證［17］，王清任所創(chuàng)膈下逐瘀湯善化一身血瘀，兩方合用治療氣滯血瘀證療效較好。

2.3 肝郁脾虛型本證病機(jī)特點(diǎn)多為情志不遂，肝木郁而乘脾土，或思慮過度，脾失健運(yùn)而反侮肝木，使肝失疏泄，肝郁傷脾或濕熱傷脾導(dǎo)致出現(xiàn)此證。臨床以胸脅脹滿竄痛，善太息，納呆、腹脹、便溏，身倦乏力，面色微黃，舌質(zhì)淡邊有齒痕，脈弦或弦緩為辨證要點(diǎn)。由于肝氣犯脾，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，胃黏膜表現(xiàn)多見紅白相間，且充血水腫明顯［18］。治療宜健脾疏肝，方用逍遙散加減；逍遙散中柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷疏肝健脾和中，諸藥合用，氣血生化有源，氣機(jī)調(diào)暢［19］。

2.4 肝腎陰虛型本證多見于肝病后期，由于久病失調(diào)、情志化火、房事太過等原因?qū)е聺駸嵋叨居艟煤膫幗?，進(jìn)而肝腎陰虛。臨床多見眩暈耳鳴，遇勞加重，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠盜汗，舌紅或有裂紋，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。由于此證為肝腎陰津耗傷，虛熱內(nèi)擾，胃黏膜失于潤(rùn)養(yǎng)，因此多表現(xiàn)干燥而色紅充血［20］。治療宜滋補(bǔ)肝腎，方用一貫煎加減；方中北沙參、麥冬滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥；當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血和血；生地黃滋陰養(yǎng)肝；枸杞子補(bǔ)虛益精，養(yǎng)肝滋腎；川楝子疏肝行氣止痛；茯苓健脾化濕；澤瀉利水消腫?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)一貫煎治療肝功能的恢復(fù)療效較好［21］。

2.5 脾腎陽虛型本證多出現(xiàn)在肝病晚期，其病機(jī)特點(diǎn)為久病脾腎陽氣虧虛，氣化無權(quán)，陽虛不能運(yùn)化水液，水液泛溢而成。臨床以下肢水腫為甚，尿少，畏冷肢涼，食少腹脹便溏，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。陽氣虧虛，水液停聚，黏膜失于溫養(yǎng)則胃黏膜多以蒼白而濕潤(rùn)，充血水腫為主，糜爛次之［22］。治療宜溫陽利水，方用真武湯加減，方中熟附子溫腎助陽；桂枝溫陽化氣以利水；白術(shù)健脾燥濕；白芍養(yǎng)血斂陰；黃芪益氣；茯苓利水滲濕；炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究［23］發(fā)現(xiàn)此方對(duì)心肌改善作用較強(qiáng)。劉奉偉等［24］研究發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯對(duì)本證型胃黏膜損傷有較好效果。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性肝病與胃腸黏膜病變的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將慢性肝病伴發(fā)胃腸道黏膜充血、水腫、黏膜糜爛等異常改變稱為肝性胃腸病。李一瑩等［25］認(rèn)為慢性肝病能使腸道菌群失調(diào)，阻礙內(nèi)毒素釋放，進(jìn)而促進(jìn)胃黏膜對(duì)內(nèi)毒素的吸收，最終引起腸源性內(nèi)毒素血癥，進(jìn)一步加重對(duì)胃腸黏膜的損害。杜凡凡［26］認(rèn)為肝功能損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，影響胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，水電解質(zhì)平衡紊亂和蛋白質(zhì)丟失，亦會(huì)出現(xiàn)胃腸黏膜充血、水腫及黏膜脫落等病變。此外門靜脈高壓引起的胃血流量增加，或造成胃腸動(dòng)力改變，引起胃腸反流或膽汁反流，也可引起黏膜糜爛或潰瘍等改變［27］。陳明勝等［28］認(rèn)為乙肝肝硬化患者胃黏膜病理改變以萎縮性胃炎為主要變化。倪寶康等［29］認(rèn)為胃黏膜病變程度越重肝硬化程度越嚴(yán)重。陳乃玲等［30］認(rèn)為慢性乙型肝炎患者胃黏膜常見單純性炎癥改變，肝硬化患者胃黏膜則多見黏膜萎縮以及腸化病灶。

4 討論

慢性肝病患者均會(huì)合并程度不一的胃黏膜病變，會(huì)引起一系列消化道癥狀，易發(fā)生上消化道出血，誘發(fā)肝昏迷，而且研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者胃黏膜發(fā)病率高于非肝病患者［31］，因此臨床應(yīng)重視慢性肝病引發(fā)的胃黏膜病變［32-33］。在慢性肝病治療中如果患者消化道癥狀無緩解，治療應(yīng)重視肝病相關(guān)胃黏膜病變，并給予對(duì)癥治療［34-36］。

慢性肝病的治療是消化科臨床面臨的難點(diǎn)之一，并且慢性肝病常合并不同程度的胃黏膜病變，可引發(fā)一系列消化道癥狀，這在一定程度上增加了慢性肝病治療的難度。目前，西醫(yī)治療慢性肝病較為局限，中醫(yī)藥從“治肝實(shí)脾”理論出發(fā)為治療慢性肝病合并胃黏膜病變提供了依據(jù)。而熟悉掌握中醫(yī)不同證型慢性肝病患者相關(guān)胃黏膜病變可指導(dǎo)中醫(yī)師臨床用藥，提高臨床療效。