李 會(huì) 綜述，劉學(xué)勤 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

老年性黃斑變性(AMD)又稱為年齡相關(guān)性黃斑變性，是中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜黃斑部的退行性病變，患者多為50歲以上，雙眼先后發(fā)病或同時(shí)發(fā)病，是一種慢性、進(jìn)行性、不可逆性的與年齡相關(guān)的慢性致盲性眼病[1]。AMD根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變的不同分為干性和濕性。雖然濕性AMD(w-AMD)發(fā)病率只占10%～15%，但患者的視力會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急劇的下降甚至失明，其中導(dǎo)致中心視力喪失的患者占該疾病致盲總?cè)藬?shù)的90%[2]。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)報(bào)道，AMD致盲者占全球盲人的8.7%，2020年全球AMD的患者數(shù)為1.96億，預(yù)計(jì)2040年將增至2.88億，AMD是英美等國家中老年人最主要的致盲原因[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國AMD的發(fā)病率約為10%，且呈逐年上升的趨勢(shì),現(xiàn)已躍居我國第三大致盲原因[4-5]。

1 w-AMD患者就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀

1.1就醫(yī)延遲的概念 英國皇家眼科醫(yī)師學(xué)會(huì)[6](RCOphth)建議w-AMD患者的治療應(yīng)在首次出現(xiàn)/診斷后14 d內(nèi)開始。最近其更新了關(guān)于在醫(yī)院環(huán)境下w-AMD 玻璃體腔注射(IVT)治療建議等待時(shí)間的指南，其建議所有w-AMD患者應(yīng)在初級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后1周內(nèi)由視網(wǎng)膜專家進(jìn)行檢查，并應(yīng)在此后的1周內(nèi)開始治療。但在國內(nèi)，目前沒有明確提出對(duì)w-AMD就醫(yī)延遲的定義。

1.2w-AMD的治療方案 目前，w-AMD的治療方法包括：激光治療、光動(dòng)力療法、放射療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、類固醇激素、手術(shù)治療、基因治療、抗新生血管治療。其中在臨床上最常用且安全有效的治療是使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Anti-VEGF)藥物，通過玻璃體腔注射Anti-VEGF藥物來減少血管的滲透性、抑制脈絡(luò)膜新生血管的形成。我國臨床常用的Anti-VEGF藥物有：雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普[7]。近年來，國內(nèi)外趨向推薦治療和延長(zhǎng)(T&E)方案。T&E方案：每月1次注射藥物，連續(xù)3次核心注射治療，若OCT提示黃斑病灶穩(wěn)定(黃斑區(qū)液體無增多或新增滲出)，則在第3 次注射藥物后的第4周開始，每次隨訪、治療的時(shí)間間隔延長(zhǎng)1～2周，若病灶不穩(wěn)定則間隔縮短1～2周，通常治療間隔不超過12周并且不低于4周。T&E方案進(jìn)行個(gè)體化治療，以求最大限度平衡抗VEGF藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、隨訪負(fù)擔(dān)、眼內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)和視覺收益[8]。

1.3就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀 國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，w-AMD的護(hù)理路徑每一步都有明顯的延遲[9]，可能存在延遲治療的4個(gè)主要環(huán)節(jié)有：轉(zhuǎn)診、專家門診預(yù)約、患者拒絕注射抗VEGF藥物和預(yù)約注射抗VEGF藥物[10]。任何治療階段都可能出現(xiàn)延誤，治療延遲的時(shí)間越長(zhǎng)，視力惡化的程度就越大，但當(dāng)延誤發(fā)生在出現(xiàn)癥狀和確診之間，以及從確診和初步治療之間時(shí)可能是最有害的[11]。在這段時(shí)間內(nèi)，病變可能是最活躍的，此時(shí)治療w-AMD患者將最容易受益。并有研究表明，抗VEGF藥物對(duì)w-AMD的治療效果與開始治療的時(shí)機(jī)存在相關(guān)性[12-13]，而延遲治療是影響抗VEGF藥物對(duì)w-AMD達(dá)到最佳治療效果的主要原因之一。因此在常規(guī)臨床實(shí)踐中，主要建議是盡可能縮短診斷和治療開始之間的時(shí)間。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在那些最初診斷延遲超過1周的患者中，有27%可能治愈的w-AMD患者需要緊急治療以防視力損失[14]。

2 w-AMD患者就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)因素

從癥狀出現(xiàn)到首次注射抗VEGF藥物治療w-AMD的延遲是院內(nèi)和院外因素共同作用的結(jié)果。造成這種情況的原因可能是復(fù)雜和多因素的，涉及患者、眼科護(hù)理提供者和醫(yī)療系統(tǒng)[10]。

2.1醫(yī)療衛(wèi)生體系 英國國民健康服務(wù)體系[15](NHS) 的服務(wù)分為三級(jí)，并且擁有嚴(yán)格的社區(qū)首診度和轉(zhuǎn)診制度。當(dāng)居民患病時(shí)必須先到簽約的全科診所就診，只有在簽約全科醫(yī)生(GP)無法診療疾病的情況下，患者才會(huì)被轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院或?qū)?yīng)的?？漆t(yī)院。在國外，患有w-AMD的新患者從癥狀發(fā)作到治療的總延遲時(shí)間為121.4 d。首先，從癥狀發(fā)作到首次就診的總平均時(shí)間為54.2 d。其次，初級(jí)醫(yī)院從轉(zhuǎn)診到眼科醫(yī)院就診的平均時(shí)間為28.2 d，當(dāng)驗(yàn)光師通過GP處轉(zhuǎn)診患者時(shí)，還有平均7.5 d的額外延誤[10]。從初級(jí)醫(yī)院到首次玻璃體腔注射治療的平均時(shí)間為31.5 d，這與皇家眼科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的14 d內(nèi)治療時(shí)間相差17.5 d[16]。英國具有較完善的分級(jí)診療體系，能夠提高轉(zhuǎn)診效率和質(zhì)量，合理配置醫(yī)療資源[17-18]，但可能會(huì)因轉(zhuǎn)診延誤w-AMD患者的最佳治療時(shí)間。然而，在我國尚未形成完善的分級(jí)診療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度，患者可以直接前往三級(jí)醫(yī)院看病[18-19]。表面上可以減少轉(zhuǎn)診和預(yù)約時(shí)間，但在一定程度上造成了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源緊缺，部分專家的號(hào)“一票難求”，手術(shù)預(yù)約困難，住院流程復(fù)雜等，這實(shí)際上耽誤患者的就醫(yī)時(shí)間。

2.2患方因素

2.2.1認(rèn)知行為因素 目前，新發(fā)w-AMD 的診斷，特別是針對(duì)首發(fā)患眼的診斷，仍很大程度上依賴于患者對(duì)視覺癥狀的自我識(shí)別。然而，國內(nèi)外公眾對(duì)于w-AMD 的認(rèn)識(shí)仍然有限。在國外，專家較早地提出了公眾對(duì)w-AMD認(rèn)知度低的問題，進(jìn)而提出了建立歐洲黃斑變性聯(lián)盟。即使在美國、加拿大、澳大利亞，公眾對(duì)w-AMD的熟悉程度也僅有21%～30%。新加坡政府開展了w-AMD疾病相關(guān)的健康宣教活動(dòng)，5年后公眾對(duì)w-AMD的知曉率從2006年的7.3%提高到2011年的28.1%，增長(zhǎng)了4倍[20]。在國內(nèi)，我國公眾對(duì)w-AMD 的認(rèn)知率為5.0%～12.5%，遠(yuǎn)低于白內(nèi)障和青光眼的知曉率[21]，甚至有的患者將w-AMD的癥狀誤認(rèn)為是其他眼睛疾病(如白內(nèi)障和青光眼)。

2.2.2經(jīng)濟(jì)水平 疾病治療總費(fèi)用與w-AMD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。目前，臨床常用Anti-VEGF藥物作為一線用藥來治療w-AMD，其療程多采用T&E方案。這種方法需要多次反復(fù)注射，甚至有些患者必須無限期使用才能得以保存視力[8]。 MARN等[22]研究結(jié)果顯示，在24個(gè)月內(nèi)，每例患者的平均就診次數(shù)平均為16次，與玻璃體腔內(nèi)注射相關(guān)的就診次數(shù)為9.4次。雷珠單抗、康柏西普的藥物費(fèi)用本就比較高，多次注射亦會(huì)導(dǎo)致直接醫(yī)療成本和間接醫(yī)療成本的疾病負(fù)擔(dān)均增加。直接成本包括醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本(交通、營(yíng)養(yǎng)、陪護(hù)等)；間接成本包括：失業(yè)、失去工作能力、家庭服務(wù)增加等[23]。在2010年，全球由w-AMD造成視力損害的直接和間接成本分別為2 550、880億美元。2016年，歐洲聯(lián)盟嚴(yán)重或晚期w-AMD總成本(直接成本和間接成本)每年約894.6億英鎊。在中歐和東歐地區(qū)，斯洛文尼亞治療w-AMD成本為2.82億英鎊，波蘭成本為32.79億英鎊。波蘭國家衛(wèi)生基金治療視網(wǎng)膜疾病(AMD、DME和視網(wǎng)膜靜脈阻塞)估計(jì)總成本約為2 500萬英鎊，而與AMD相關(guān)的間接成本為總成本的4倍，約1.11億英鎊。間接成本是一個(gè)與視網(wǎng)膜疾病相關(guān)的總成本的重要方面，在評(píng)估治療時(shí)需要整體考慮[24]。我國w-AMD患者每眼的年疾病負(fù)擔(dān)為32 882元，每眼全病程的疾病負(fù)擔(dān)為230 172元。在疾病負(fù)擔(dān)中直接醫(yī)療成本所占的比例并不高(26.35%)，而間接成本所占的比例較高(68.58%)[23]。目前，我國已將治療w-AMD的一線藥物納入醫(yī)保，每個(gè)眼別可以報(bào)銷9針抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的費(fèi)用，這在一定程度上可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[25]。

2.2.3受教育程度 研究表明，患者的受教育程度與對(duì)自身健康關(guān)注程度相關(guān)，受教育程度越高對(duì)w-AMD的認(rèn)識(shí)也越高，并且他們所接受的醫(yī)療資源和獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑更多。反之，文化水平低的患者當(dāng)出現(xiàn)視力下降和視物扭曲的癥狀時(shí)，未引起重視，當(dāng)癥狀嚴(yán)重影響日常生活時(shí)才會(huì)選擇就診，從而導(dǎo)致就診率低和治療依從性低[26]。

2.2.4環(huán)境因素 環(huán)境因素包括交通狀況、是否獨(dú)處及居住地距離醫(yī)院的距離等。最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離對(duì)老年人能否及時(shí)就醫(yī)有顯著的影響，我國幅員遼闊，部分偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)就醫(yī)相對(duì)困難，醫(yī)療資源分配不均，導(dǎo)致他們的視力下降導(dǎo)致行動(dòng)困難才會(huì)選擇就診[27]。由于w-AMD是一種年齡相關(guān)性疾病，在50歲以后多發(fā)，我國大部分患者已是爺爺或奶奶，負(fù)責(zé)孫子(女)的上下學(xué)和生活起居。他們難以抽出時(shí)間來就診和定期復(fù)診。若患者雙眼視力較差或年齡相對(duì)較大，行動(dòng)不便還需要家屬陪同，這也會(huì)在一定程度上延遲就醫(yī)。

2.3醫(yī)方因素 眼科專業(yè)性極強(qiáng)，對(duì)w-AMD疾病的診斷和治療需要借助儀器的檢查結(jié)果、患者的臨床特征及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于我國尚未形成完善的分級(jí)診療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度，公立醫(yī)院存在不同程度的院內(nèi)就診流程復(fù)雜、相關(guān)的科室不能無縫銜接、檢查結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)等問題[28]。基層醫(yī)院由于資金問題，眼科相關(guān)儀器設(shè)備不完善，接診護(hù)士和醫(yī)生的專業(yè)水平較低和臨床經(jīng)驗(yàn)不足，其均可導(dǎo)致就醫(yī)延遲。

3 小 結(jié)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化的日益加劇，老年性白內(nèi)障這一類可致盲的疾病獲得了比較有效的治療，而w-AMD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為主要的致盲原因。我國w-AMD患者就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀形勢(shì)嚴(yán)峻，嚴(yán)重影響該患病群體的生活質(zhì)量。因此，針對(duì)患者就醫(yī)延遲的相關(guān)因素進(jìn)行探討是很有必要的，為后期從患者、醫(yī)方和醫(yī)療體系三方面制訂相應(yīng)的措施提供一定的理論依據(jù)。針對(duì)w-AMD就醫(yī)延遲，作者提出幾點(diǎn)建議：(1)聯(lián)合社區(qū)大力宣傳黃斑變性的相關(guān)知識(shí)，若有視物扭曲等癥狀及時(shí)就診；(2)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，配備相關(guān)儀器設(shè)備；(3)注重基層和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，提高對(duì)w-AMD的識(shí)別和轉(zhuǎn)診能力，并提供w-AMD患者后續(xù)監(jiān)測(cè)的延伸服務(wù)[16]；(4)簡(jiǎn)化就診流程，提高日間病房使用率；(5)完善各種保障制度，簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷流程。