張世宇 綜述，張曉東，邵彥銘，于海初 審校

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 青島 266000)

目前，高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因，嚴(yán)重威脅人類生命質(zhì)量，影響人類生活質(zhì)量，成為亟待解決的健康問題[1]。根據(jù)2018歐州高血壓學(xué)會(huì)/歐州心臟病學(xué)會(huì)指南、2017美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)指南及2018中國高血壓管理指南顯示世界范圍內(nèi)高血壓患病率均處于上升趨勢，且我國2015年調(diào)查顯示，18 歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%[1-3]，相較其他國家依然處于較低水平。另外，根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》概要顯示我國現(xiàn)高血壓患者約為2.45億，不僅數(shù)量巨大，而且仍處于增長趨勢[4]，因此我國對(duì)于高血壓的控制形勢十分嚴(yán)峻。目前能夠進(jìn)入大型公立醫(yī)院的患者僅占現(xiàn)患病總?cè)藬?shù)的10%～20%，而絕大多數(shù)分布在基層社區(qū)，并且為了緩解大型公立醫(yī)院的就診壓力，進(jìn)一步更為細(xì)致進(jìn)行高血壓慢性疾病管理，眾多研究表明提高高血壓知曉率、治療率和控制率的關(guān)鍵在于社區(qū)人群的高血壓防控[5-6]。

1 國外高血壓管理模式

1.1國外主要高血壓慢性疾病管理模式 國外對(duì)于高血壓的管理大多與其他慢性疾病一同管理，并且重視社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)保健、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、政府之間的相互合作，形成具有系統(tǒng)性、成熟性、綜合性的社區(qū)慢性疾病管理模式，主要有慢性疾病照護(hù)模式、慢性疾病自我管理模式、“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程管理模式等。

慢性疾病照護(hù)模式通過提供整體管理框架及原則，繼而針對(duì)各種慢性疾病制訂出系統(tǒng)、具體的健康管理方案，從而應(yīng)用到各種具體慢性疾病管理情景之中。有效全方位管理慢性疾病，尤其是對(duì)高血壓的管理有著十分明顯的效果。研究表明，美國、加拿大、英國高血壓患者控制率達(dá)50%以上[7-10]，此外通過醫(yī)患雙方共同努力，延緩慢性疾病進(jìn)展，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量，延長患者預(yù)期壽命[11]。

慢性疾病自我管理模式強(qiáng)調(diào)社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)與慢性疾病自我管理的結(jié)合，從評(píng)估健康狀態(tài)、制定個(gè)體診療計(jì)劃、評(píng)價(jià)治療依從性、改善生活方式、利用社會(huì)醫(yī)療資源、評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用等方面進(jìn)行干預(yù)[12-13]。

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性疾病遠(yuǎn)程管理模式由相關(guān)慢性疾病管理團(tuán)隊(duì)分步驟、分階段共同協(xié)作，保證以下諸多措施順利進(jìn)行。通過相關(guān)儀器、軟件將患者測得的各項(xiàng)指標(biāo)傳輸至疾病管理系統(tǒng)，隨后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及針對(duì)性實(shí)施診療計(jì)劃。另外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還可以為患者推送相關(guān)慢性疾病的防治措施及健康教育知識(shí)，從而方便患者在日常生活中對(duì)慢性疾病進(jìn)行自我管理，從而高質(zhì)量地改善病情[14-16]。

1.2各國特色性高血壓慢性疾病管理模式 目前，世界各國社區(qū)高血壓管理模式以上述管理模式為基本參照模型，根據(jù)各個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會(huì)、生活等不同情況和標(biāo)準(zhǔn)因時(shí)、因地制宜而實(shí)施適合自己國情的高血壓獨(dú)特管理模式。

美國的高血壓管理模式根據(jù)高血壓患者年齡、性別、癥狀、體征、輔助檢驗(yàn)檢查、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否合并危險(xiǎn)因素、是否存在靶器官損害、是否出現(xiàn)臨床并發(fā)癥等，將患者進(jìn)行分級(jí)、分期、分類，以此更為針對(duì)性、個(gè)體化管理血壓，從而達(dá)到提高高血壓控制率及達(dá)標(biāo)率，同時(shí)通過全科醫(yī)生及家庭醫(yī)生之間、醫(yī)院及保險(xiǎn)公司之間相互合作對(duì)高血壓進(jìn)行二級(jí)預(yù)防及治療即凱撒高血壓管理模式，針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行差異化長期管理[17-18]。英國以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，對(duì)高血壓患者實(shí)施個(gè)體診療、健康教育為一體的干預(yù)措施[19]。加拿大的高血壓教育計(jì)劃，通過家庭醫(yī)生及社區(qū)其他醫(yī)護(hù)人員形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同提高高血壓健康服務(wù)水平，同時(shí)盡可能地為所有高血壓患者建立健康檔案，并與當(dāng)?shù)仉娮有l(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行資源信息的共享，不僅可以強(qiáng)化高血壓的管理，而且還節(jié)約衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用[18,20]。芬蘭的管理模式，通過定期隨訪、健康教育、利用媒體(電視、廣播、報(bào)紙)和社區(qū)衛(wèi)生人員建立了全面長期干預(yù)策略，起到良好效果并已在全國推廣[21]。

2 國內(nèi)高血壓管理模式

2.1傳統(tǒng)高血壓管理模式 在國內(nèi)高血壓管理模式中，傳統(tǒng)高血壓管理模式可分為傳統(tǒng)的高血壓社區(qū)綜合防治模式、分級(jí)管理、自我管理、家庭管理、契約管理、群組干預(yù)管理等[22]。

傳統(tǒng)的高血壓社區(qū)綜合防治模式主要從健康體檢人群的血壓篩查，高血壓患者危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制、家族史的探討，個(gè)體化藥物管理，伴有心腦血管基礎(chǔ)疾病的高危人群的強(qiáng)化干預(yù)及社區(qū)全人群的健康教育活動(dòng)幾方面綜合管理高血壓。最初對(duì)高血壓的防治有一定的效果[23]，但是由于高血壓患者人群數(shù)量十分龐大，高血壓人群的年齡、性別、合并的基礎(chǔ)疾病不同，血壓監(jiān)測設(shè)備較為簡單，無法做到精細(xì)化，因而防治工作不夠全面[23-24]。

分級(jí)管理模式根據(jù)患者血壓值分級(jí)，危險(xiǎn)因素的數(shù)量及靶器官損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)行危險(xiǎn)分層更具有針對(duì)性地制訂不同治療方案及隨訪計(jì)劃，該模式的干預(yù)同樣對(duì)血壓的控制有一定的效果。趙欣[25]研究表明，通過分級(jí)管理使得管理后患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉程度均明顯高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，血壓控制率為85.3%，危險(xiǎn)級(jí)別逐級(jí)降低，患者血壓控制率越顯著(P<0.01)，管理級(jí)別逐級(jí)降低有利于提高患者血壓達(dá)標(biāo)率(P<0.01)。但其容易受醫(yī)務(wù)人員個(gè)人工作態(tài)度與責(zé)任心大小影響及存在患者處于被動(dòng)接受治療狀態(tài)，并且存在積極性、參與度、配合度不夠等問題[26]。

自我管理模式通過患者積極地參與到自我高血壓慢性疾病管理的活動(dòng)中，通過醫(yī)務(wù)人員的高血壓相關(guān)知識(shí)及防治措施的健康宣教及患者對(duì)血壓的自我管理和控制，使得患者向主動(dòng)接受宣教知識(shí)、改善不良生活方式、按時(shí)服用藥物、定期監(jiān)測血壓及預(yù)防靶器官受損的有益態(tài)勢發(fā)展。蔣春紅[27]研究表明，通過自我管理干預(yù)使得收縮壓和舒張壓下降更明顯(P<0.05)，血壓控制率都有所提高(P<0.01)。但是積極主動(dòng)參與到高血壓自我管理模式的人群多為老年人，中青年高血壓患者可能由于家庭及工作繁忙等原因?qū)Ω哐獕旱姆乐喂芾泶胧┲匾曣P(guān)注度及參與度不大，同時(shí)伴隨著不良生活方式在其人群中盛行，導(dǎo)致其高血壓知曉率、治療率、控制率、達(dá)標(biāo)率一直處于各年齡段的最低水平，使其人群高血壓防治形勢十分嚴(yán)峻。另外自我管理模式主要由非衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施，對(duì)一些復(fù)雜高血壓患者的血壓問題尚未有好的解決辦法[22,24,27]。

高血壓家庭管理模式以家庭為中心，以患者及家屬共同防治高血壓為核心，通過醫(yī)生指導(dǎo)及干預(yù)患者及家屬的高血壓防治措施及生活方式，充分調(diào)動(dòng)患者、家屬防治積極性，最終促進(jìn)患者及其家屬的高血壓防治健康意識(shí)的提高，提高高血壓的控制率及達(dá)標(biāo)率[28]。曹小青[29]研究表明，高血壓家庭管理模式下的高血壓患者的血壓控制程度及生活質(zhì)量提高程度均得到有效提高。

高血壓契約管理模式通過高血壓患者與醫(yī)生相互簽約，使醫(yī)生制訂個(gè)體化方案和患者接受治療達(dá)成共識(shí)，形成一種長期固定的高血壓健康管理與被管理關(guān)系，有助于增加患者對(duì)醫(yī)生之間的信任度，提高患者依從性[30]。趙西茜等[31]研究表明，通過高血壓簽約管理模式使患者對(duì)高血壓簽約模式的了解程度、參與程度及血壓控制程度明顯提高(P<0.05)，此研究還可以看出尚未充分了解和參與此管理模式的患者仍占較大比例，因此，高血壓簽約管理模式仍有待推廣及宣傳，同時(shí)需要加大家庭醫(yī)生的培養(yǎng)力度，完善簽約模式的管理流程，從而使此新型管理模式在高血壓患者中獲得最大效益。

群組管理模式是以醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生、藥師及護(hù)士等組成一個(gè)慢性疾病綜合管理團(tuán)隊(duì)，定期舉辦活動(dòng)，對(duì)所有慢性疾病人群或個(gè)體開展健康教育及咨詢項(xiàng)目，具有集中性，針對(duì)性，高效性等特點(diǎn)[32-33]。張雪琴[34]研究表明，群組干預(yù)模式使高血壓患者的治療依從性及生活方式改善程度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2新型高血壓管理模式 新型高血壓社區(qū)管理模式成為目前具有系統(tǒng)性、規(guī)范性和完整性的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式，包括醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式、智能信息管理模式[22]。高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式從健康教育、改善生活方式、按時(shí)服用藥物、定期監(jiān)測血壓、運(yùn)動(dòng)教育等多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性、個(gè)體化干預(yù)，進(jìn)而提高患者血壓達(dá)標(biāo)率、控制率。

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式是目前很有發(fā)展前景的一種管理模式，形成大型醫(yī)院醫(yī)生-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生-高血壓患者的分級(jí)管理模式。葉潤宇等[35]研究表明，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式可使社區(qū)醫(yī)院就診量明顯增加，患者收縮壓及舒張壓能夠得到明顯控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

高血壓智能信息管理模式采用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化技術(shù)對(duì)就診的每一例高血壓患者的每一次診療、隨訪內(nèi)容進(jìn)行健康立檔，形成大數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程、動(dòng)態(tài)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)慢性疾病的信息化，技術(shù)化管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)數(shù)據(jù)分類管理，同時(shí)提高患者的治療主動(dòng)性、依從性及效果性[22]。劉政等[36]研究表明，高血壓智能信息管理模式使得患者血壓控制情況逐漸好轉(zhuǎn)，生活方式明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3新興高血壓達(dá)標(biāo)中心模式 隨著我國不斷進(jìn)行醫(yī)療體制改革及國家分級(jí)診療政策的號(hào)召和實(shí)施，醫(yī)院與周邊基層醫(yī)療中心組成的區(qū)域診療醫(yī)聯(lián)體逐步形成，高血壓達(dá)標(biāo)中心的形成綜合了新型高血壓社區(qū)管理模式中的醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式、智能信息管理模式的優(yōu)越性，其將三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院組成區(qū)域診療醫(yī)聯(lián)體。通過整合相關(guān)優(yōu)勢技術(shù)和力量為高血壓患者提供便捷的院內(nèi)診療及雙向轉(zhuǎn)診通道，最終提高高血壓患者達(dá)標(biāo)率[37]，未來發(fā)展前景尤為可觀。

2.3.1高血壓達(dá)標(biāo)中心模式優(yōu)越性 目前，全國多數(shù)地區(qū)城市及地區(qū)正如火如荼地開展中國高血壓達(dá)標(biāo)中心示范基地建設(shè)，高血壓達(dá)標(biāo)中心建設(shè)積極響應(yīng)國家分級(jí)診療政策，將牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)院相結(jié)合，有助于實(shí)現(xiàn)我國高血壓患者的血壓全面達(dá)標(biāo)，相較其他管理模式，高血壓達(dá)標(biāo)中心模式存在獨(dú)特的優(yōu)越性：(1)牽頭醫(yī)院擴(kuò)大中心優(yōu)勢，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)星基層醫(yī)院的技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)新發(fā)高血壓的檢測，完善高血壓相關(guān)儀器設(shè)施。(2)采用多學(xué)科協(xié)作的方式，與基層衛(wèi)生院形成良好的雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)疑難診治在上級(jí)醫(yī)院、慢性疾病管理在家門口(基層衛(wèi)生院)的目的。(3)為高血壓患者建立長期健康檔案，保障了對(duì)高血壓患者隨訪和對(duì)血壓情況進(jìn)行規(guī)范有效的管理指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了高血壓患者的動(dòng)態(tài)化管理。(4)定期舉辦講座或健康咨詢活動(dòng)，為高血壓患者提供有關(guān)的治療方法及培訓(xùn)，并通過定期隨訪、健康體檢、義診等方式為社區(qū)群眾開展多樣化的健康教育。(5)通過中國高血壓達(dá)標(biāo)中心建設(shè)，將有力推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體兄弟基層醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展，促進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)提升。

2.3.2高血壓達(dá)標(biāo)中心模式未來展望 牽頭醫(yī)院與衛(wèi)星基層醫(yī)院之間通過不斷加強(qiáng)合作，規(guī)范高血壓的診治和管理，打造專業(yè)化的高血壓慢性疾病健康管理團(tuán)隊(duì)，加快團(tuán)隊(duì)建設(shè)，創(chuàng)造性開展工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升對(duì)高血壓患者的管理能力，更多開展健康教育和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，加強(qiáng)高血壓的規(guī)范化診療，將高血壓中心建設(shè)向更高、更強(qiáng)、更細(xì)可持續(xù)發(fā)展方向邁進(jìn)，以提高高血壓患者的達(dá)標(biāo)率、知曉率、治療率和控制率，最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，使更多的患者最終獲益。

3 小 結(jié)

國內(nèi)外高血壓管理模式雖然有所不同，但防治工作重心均已逐漸轉(zhuǎn)移至社區(qū)，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)管理也將逐漸成為新的趨勢。目前多學(xué)科協(xié)作、組建區(qū)域診療醫(yī)聯(lián)體、大型醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院綜合診治已成為新興管理模式，將進(jìn)一步促進(jìn)高血壓的系統(tǒng)化、信息化、技術(shù)化的管理及高效控制。