王冬冬，周 凱，徐建中，王 超，孫萬亮，張登勇，魯 正

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 蚌埠 233004)

目前，對(duì)于肝門部膽管癌(HCCa)最具有效性的療法為根治性手術(shù)切除，含切除病變膽管、腫瘤侵犯的肝組織和區(qū)域神經(jīng)、淋巴組織[1-2]。為追求根治性目的，目前HCCa尤其Bismuth-CorletteⅣ型HCCa的手術(shù)方式主要為尾狀葉聯(lián)合大范圍的肝切除術(shù)(半肝或擴(kuò)大半肝切除)，但患者術(shù)前需要進(jìn)行較長時(shí)間的減輕黃疸(減黃)治療，甚至施行增大剩余功能肝體積的分期手術(shù)[3-4]。而中肝聯(lián)合尾狀葉切除手術(shù)可以最大化成功保留具有功能性的肝臟右后葉和左外葉。因此，本文旨在探討中肝聯(lián)合尾狀葉切除在Bismuth-CorletteⅣ肝門膽管癌患者手術(shù)治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2013年2月至2021年6月在本科行外科手術(shù)治療的8例Bismuth-CorletteⅣ型HCCa患者，其中男6例，女2例，年齡33～63歲，平均(47.0±10.3)歲。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)Bismuth-Corlette分型全部為Ⅳ型；(2)無保留側(cè)肝臟血管侵犯；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)無其他手術(shù)禁忌證；(5)行尾狀葉聯(lián)合Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)保留側(cè)肝臟血管受到侵犯；(2)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)有其他手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法 (1)行氣管插管全身麻醉，患者采用仰臥體位，切口主要選在上腹部，切口的形狀是非常特殊的反L形切口，逐層深入。(2)對(duì)腹腔進(jìn)行檢查，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤處在肝門部，質(zhì)硬，相較肝臟表面略高，肝門部無腫大淋巴結(jié)(LYN)。在十二指腸上邊緣處切開前腹膜，主要目的是把肝動(dòng)脈進(jìn)行分離，主要借助細(xì)橡膠管來實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈牽引，朝下端分離到和胃十二指腸動(dòng)脈交匯區(qū)域。朝上接著分離肝動(dòng)脈，能夠觀察到腫瘤未累及左肝動(dòng)脈、肝右后支動(dòng)脈，肝右前支動(dòng)脈。橫斷膽總管遠(yuǎn)端，行快速冰凍病理檢查。需要使用專業(yè)的醫(yī)療器械來對(duì)肝動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴進(jìn)行清理，切除脂肪組織，同時(shí)自肝動(dòng)脈分離，由下至上對(duì)肝十二指腸韌帶行骨骼化清掃，廓清其內(nèi)第12個(gè) LYN。這樣可以達(dá)到很好的肝動(dòng)脈分離效果，在分離的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步切斷根部結(jié)扎肝右前支動(dòng)脈，進(jìn)而分離出門靜脈，可見門靜脈右前支被腫瘤侵犯，于根部予以結(jié)扎，肝表面出現(xiàn)缺血線。(3)在整個(gè)游離過程中，首先是游離到肝左葉，完成后再轉(zhuǎn)移到右側(cè)邊緣區(qū)域，最終擴(kuò)散到整個(gè)肝臟區(qū)域。對(duì)第二肝門進(jìn)行解剖，進(jìn)一步于肝左靜脈前端于肝中靜脈之間朝肝實(shí)質(zhì)中分離，接著于肝靜脈(HV)附著區(qū)域?qū)rantius管(靜脈韌帶)切斷。對(duì)第一肝門進(jìn)行解剖，處理數(shù)支肝短靜脈，對(duì)分出自門靜脈(PV)主干的尾葉血管行結(jié)扎切斷處理，使尾狀葉完全游離。(4)間歇阻斷第一肝門，以缺血線外緣約1 cm劃預(yù)切線，主要是沿著肝中葉的位置進(jìn)行切除處理，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，到第一肝門部位膽管止，注意沿著膽管腫瘤外完整切除腫瘤，保留左肝膽管的Ⅱ、Ⅲ段分支及右肝的右后支膽管。最后連同尾狀葉完整地切除標(biāo)本。(5)采用膽管空腸Roux-en-Y吻合，左肝膽管分支行端側(cè)吻合(先將兩支膽管縫合整形成一支膽管)。于膽腸吻合口下方約15 cm處再與右后支膽管行膽腸吻合。手術(shù)過程中圖像見圖1。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 手術(shù)用時(shí)360～690 min，平均(468.85±112.10)min。病理結(jié)果：5例為腺癌，2例為膽管細(xì)胞癌，1例為中等分化腺癌。并發(fā)癥：發(fā)生膽漏2例，發(fā)生胸腔積液1例。術(shù)后病理顯示全部為根治性切除，清掃LYN皆是陰性，上下切緣均顯示陰性。無一例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。術(shù)后住院時(shí)間8～15 d，平均(11.6±2.2)d。

2.2患者隨訪 隨訪途徑主要采用定期來本院門診就診或住院。隨訪時(shí)間2～60個(gè)月。隨訪顯示：術(shù)后至今生存4、5、10、12、17、36、37、45個(gè)月各1例。

3 討 論

目前，在治療HCCa方面，外科根治性手術(shù)為主要的治愈手段[5-6]。而HCCa具有縱向浸潤膽管和垂直侵犯附近組織的生物學(xué)特點(diǎn)，故為保證切緣陰性，尾狀葉聯(lián)合半肝甚至擴(kuò)大半肝切除的手術(shù)方式被廣泛接受[3,7]。HCCa獲得根治性切除的關(guān)鍵是膽管的切緣距離[8]。董家鴻等[9]認(rèn)為，HCCa大范圍肝切除具有一定的盲目性，是在無法明確膽管腫瘤邊緣情況下的一種無奈之舉。而且，大范圍的肝切除使剩余功能肝體積減小，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高，勢必需要術(shù)前長時(shí)間的減黃和(或)分期手術(shù)。部分患者在等待期間極易因腫瘤發(fā)展錯(cuò)過手術(shù)時(shí)間。在外科治療HCCa中，也曾采取圍肝門切除術(shù)，此術(shù)式可保留較多肝臟。但其非解剖性肝切除，且切除肝臟及膽管范圍很難把握。實(shí)際操作過程中也不利于尾狀葉的切除。因較多無功能肝實(shí)質(zhì)殘留于創(chuàng)面，可導(dǎo)致術(shù)后局部并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以此手術(shù)方式?jīng)]有廣泛推廣應(yīng)用。

HCCa具有膽管黏膜下浸潤的生物學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前或術(shù)中難以確定腫瘤切除范圍，所以獲得根治性切除的關(guān)鍵是膽管的切緣距離。SAKAMOTO等[10]報(bào)道顯示，HCCa的黏膜下膽管浸潤深度可達(dá)0.6～20.0 mm，對(duì)于硬化型HCCa，有90%的患者浸潤深度可達(dá)0.6～20.0 mm。從此也可看出，圍肝門切除或局部切除很難達(dá)到根治的目的。中肝聯(lián)合尾狀葉切除不但是一種解剖性肝切除，而且與局部肝切除相比，能獲得更大的膽管切緣距離。左右肝管主要在肝部門右側(cè)匯合，左肝管偏長，左肝管分支處U點(diǎn)切緣距離左右肝管匯合處距離為1.6 cm，右肝管分支處P點(diǎn)切緣距離左右肝管匯合處距離為0.8 cm。由于左肝管較長，肝左外葉不易受腫瘤侵犯，這為中肝4段切除提供了強(qiáng)有力依據(jù)。HIROSE等[11]研究顯示，肝段Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除的膽管長度明顯長于半肝切除的膽管長度，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這為肝段Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段根治切除提供了強(qiáng)有力依據(jù)。對(duì)于Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型HCCa，同時(shí)不伴有血管侵犯，可以考慮中肝聯(lián)合尾狀葉(S1、S4、S5、S8段)切除。本研究術(shù)后病理表明，左右肝管切緣、膽總管切緣皆為陰性，達(dá)到根治切除標(biāo)準(zhǔn)。

通常肝切除規(guī)定剩余肝體積在30%以上，合并梗阻性黃疸患者的剩余肝體積應(yīng)在40%以上[12]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中肝+尾狀葉(S1、S4、S5、S8段)切除術(shù)后留存肝體積達(dá)45%～50%[13]。很明顯，中肝聯(lián)合尾狀葉解剖性肝切除能夠剩余更多的功能性肝體積。

目前，HCCa患者術(shù)前進(jìn)行減黃治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽紅素值大于100 μmol/L、伴有膽管炎、重度營養(yǎng)不良、大范圍肝切除者需要減黃治療，一般需要2～3周[4,14-15]。作者認(rèn)為中肝聯(lián)合尾狀葉切除能夠剩余足夠的功能性肝體積，可以縮短減黃治療時(shí)間，甚至對(duì)于黃疸癥狀較輕患者，一般情況下可無須進(jìn)行減黃治療。

綜上所述，中肝聯(lián)合尾狀葉切除對(duì)于無血管侵犯的HCCa患者是兼顧根治性和保留足夠功能肝體積的一種手術(shù)方式，可使患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間減少，對(duì)其及時(shí)手術(shù)干預(yù)與阻抑腫瘤發(fā)展有利。理論上，這種手術(shù)方式在有經(jīng)驗(yàn)的HCCa外科手術(shù)治療中心是可以施行的，不過仍需臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。