張 兵，郭會敏，楊紅麗，欒玉泉，寇建瓊△

(1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.云南省傳染病醫(yī)院，云南 安寧 650300)

馬爾尼菲青霉菌病(PSM) 是由馬爾尼菲青霉菌(PM)感染引起的一類系統(tǒng)性真菌病[1]，主要見于東南亞、印度東北部和中國南部，好發(fā)于免疫功能嚴重低下的晚期艾滋病患者[2]。人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人體后主要攻擊T淋巴系統(tǒng)，導致機體細胞免疫功能低下或缺陷，易發(fā)生各種機會性感染[3-4]。真菌感染目前仍是艾滋病患者致死的主要原因之一。有研究人員于1956年首次在越南竹鼠的病變肝臟中發(fā)現(xiàn)PM。目前該病的傳播途徑仍不明確，相關(guān)研究認為吸入空氣中的分生孢子和直接接種是可能的傳播方式[5]。PSM在東南亞已成為HIV感染者第3位常見病癥，僅次于結(jié)核病與隱球菌病[6-7]?，F(xiàn)將云南省傳染病醫(yī)院收治的1例艾滋病合并PM敗血癥患者的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以午后及夜間發(fā)熱為主，體溫最高39 ℃，伴畏寒，寒戰(zhàn)，伴乏力，食欲減退?；颊哂?020年11月24日至外院住院治療。外院檢查結(jié)果顯示：血培養(yǎng)出青霉菌，給予氟康唑針及哌拉西林他唑巴坦針抗真菌治療，抗感染治療(具體不詳)，病情無好轉(zhuǎn)，今為進一步治療到云南省傳染病醫(yī)院就診。患者于2020年7月4日在外院行HIV抗體確診陽性，CD4+T細胞計數(shù)不詳，未進行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)。入院檢查示中性粒細胞96.80%、血紅蛋白73 g/L、紅細胞2.97×1012L-1、血小板85×109L-1、淋巴細胞計數(shù)0.14×109L-1、中性粒細胞計數(shù)9.39×109L-1；血細胞沉降速度92 mm/h。入院后積極完善相關(guān)檢查，并予靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦、氟康唑、更昔洛韋、兩性霉素B等治療。經(jīng)積極治療后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，綜合分析評估抗真菌、抗病毒治療有效，患者病情和生命體征穩(wěn)定，予以辦理出院。

2 討 論

2.1病情觀察 患者在進行抗真菌、抗病毒治療過程中，易發(fā)生各種不良反應(yīng)，責任護士每天通過觀察患者的皮膚黏膜、意識狀況，記錄在護理記錄單中。該患者入院期間體溫升高且波動較大，護理人員每4小時為患者測量一次體溫，同時鼓勵患者多飲水。每次交接班時重點交代患者的穿刺點皮膚、體溫等情況，做到嚴密護理。

2.2發(fā)熱護理 發(fā)熱是PSM患者最常見的癥狀。針對患者出現(xiàn)的癥狀，首先第一步是在入院時即對患者進行了綜合評估(生命體征、發(fā)熱類型、營養(yǎng)狀況、皮膚黏膜、神志)，了解發(fā)熱的時間、特點。病房維持合適的溫濕度(通常室溫在18～22 ℃，適度在50%～70%)，協(xié)助患者取舒適臥位，定時開窗通風，保持新鮮空氣流通。針對患者反復出現(xiàn)的高熱，遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚進行降溫。在發(fā)熱期間指導患者多飲水，補充疾病消耗，遵醫(yī)囑為患者每天進行2次口腔護理，早晚各1次。經(jīng)過治療，患者體溫趨于平穩(wěn)。

2.3藥物護理 兩性霉素B對血管刺激較大，在靜脈滴注過程中要注意保護血管，盡量選擇相對粗、直、彈性好、無靜脈瓣的血管[8]?；颊咴谳斪尚悦顾谺之前，護理人員須與其溝通，為其安置PICC導管，確保輸注的安全性。在臨床靜脈滴注過程中，須將兩性霉素B用5%的葡萄糖注射液(pH>4.2)稀釋，濃度小于或等于0.1 mg/mL，輸液泵避光緩慢泵入，每天用量滴注時間大于或等于6 h[9]，切記用生理鹽水或高濃度葡萄糖溶解藥物，以免發(fā)生沉淀。兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多，常見的主要有靜脈炎、發(fā)熱、肝腎毒性、低鉀[10]等，其中75%以上的患者在使用兩性霉素B過程中發(fā)生不同程度的腎損害[11]。輸注時應(yīng)先從小劑量開始，隨后逐漸加量，在輸液過程中，護理人員做到密切觀察患者情況，同時定期監(jiān)測患者的肝腎功能、電解質(zhì)等，指導患者適當進食含鉀豐富的食物，如香蕉等，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。該患者經(jīng)精心護理后，未發(fā)生兩性霉素B相關(guān)不良反應(yīng)。

2.4皮膚護理 首先告知患者勿用堿性肥皂清洗皮膚，注意保持皮膚清潔干燥，修剪指甲，選擇純棉的貼身衣服，避免抓傷及擦破皮膚，防止繼發(fā)感染。為患者進行皮膚護理時嚴格執(zhí)行無菌操作，指導患者加強個人衛(wèi)生，保持床鋪的平整松軟和床單干燥。經(jīng)過積極護理，患者在住院期間未發(fā)生皮膚破損。

2.5心理護理 有效的心理護理可以提高患者的主觀幸福感[12-13]?；颊咦≡浩陂g產(chǎn)生焦慮等負性情緒，醫(yī)護人員通過積極地溝通，掌握患者實時心理動態(tài)，并請心理科醫(yī)生對患者進行專業(yè)疏導。同時向患者及家屬介紹了疾病相關(guān)知識、治療方案和護理方案，做好患者家屬的心理工作，并提供精神上的支持與生活上的照顧。

2.6飲食護理 住院期間指導患者吃高蛋白、高營養(yǎng)、易消化清淡飲食，避免油膩、辛辣食物。同時因輸入兩性霉素B易引起低鉀，故囑患者食用含鉀豐富的食物，如馬鈴薯、海帶、山藥、菠菜、香蕉等。供給患者足夠的熱量及營養(yǎng)，提高機體抗病能力，減少感染機會。

2.7健康教育 責任護士在出院時向患者講解了藥物的不良反應(yīng)，提高患者藥物治療的依從性，指導患者長期服藥、定期復查以便調(diào)整治療方案。同時告知患者艾滋病及PM的傳播途徑，避免到人群擁擠處活動，居家勤開窗通風，多飲水，避免受涼，防止交叉感染。指導患者保證合理的飲食起居及營養(yǎng)攝入，預防感染，適當加強鍛煉，做好家居護理，勤洗手，不共用個人物品。

2.8消毒隔離 PM主要由呼吸道入侵，發(fā)病隱匿。住院期間為患者安排住單間，保持室內(nèi)整潔、通風良好，每天均進行2次物品表面及空氣消毒。醫(yī)療用物固定于病房專人專用，盡量使用一次性物品。同時醫(yī)務(wù)人員在護理過程中嚴格遵守操作規(guī)程，接觸患者時均佩戴無菌手套，減少接觸感染的機會。對患者使用的所有日用品進行嚴格的消毒處理，出院后做好終末消毒處理及床單位的消毒。

PSM多發(fā)于晚期艾滋病患者，與其他真菌病的臨床癥狀相似，診斷困難并且誤診率高，如果未及時治療和診斷，死亡率高達91.3%。及時進行足量、有效的抗真菌治療，可使PSM緩解或治愈。患者在住院期間，醫(yī)護人員嚴格按照疾病診療規(guī)范及護理常規(guī)執(zhí)行，做好了患者的藥物護理、癥狀護理、健康宣教等，同時加強消毒隔離工作，避免了醫(yī)院內(nèi)交叉感染和職業(yè)暴露的發(fā)生，患者得到了良好的治療及護理，提高了患者的生存質(zhì)量。