劉娟，于民善

（山東省軍區(qū)濟南第二離職干部休養(yǎng)所，山東 濟南 250014）

0 引言

心臟性猝死（Sudden cardiac death,SCD）是由于各種心臟原因導致的未能預料的、自然發(fā)生的突然死亡，通常在急性癥狀出現(xiàn)后1h之內發(fā)生[1]。在世界范圍內，SCD約占總死亡人數(shù)的50%[2]。SCD發(fā)生前可能會出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀，但大多數(shù)人并沒有前驅癥狀，而表現(xiàn)為突發(fā)的心臟驟停，意識喪失，呼吸停止，大動脈搏動消失，血壓測不出，心電圖顯示為心室顫動、電機械分離或無脈性電活動，隨后循環(huán)終止，進入生物學死亡期。

導致SCD的病因主要分為兩大類：第一類為器質性心臟病變，包括缺血性心臟病和非缺血性心臟病，非缺血性心臟病又包括心肌病變、心臟瓣膜病、先天性心臟病等；第二類為原發(fā)性心電疾病，包括心室顫動、預激綜合征、離子通道?。ㄩLQT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征、多行性室性心動過速）等。

1 器質性心臟病變

1.1 缺血性心臟病

又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，是我國導致心臟性猝死最常見的疾病[3]。2016年GBD（The Global Burden of Disease Study）對從1980年至2016年間全球195個地區(qū)的死亡病因進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)冠心病是導致死亡的主要原因[4]。冠心病引起SCD的主要機制為在冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄的基礎上，炎性細胞和炎性因子表達增強導致斑塊破裂、栓塞等引起急性心肌梗死及缺血，使局部心肌細胞膜通透性增加，鉀逸出細胞外，靜息膜電位降低，復極時間縮短，室顫閾值降低，加上心肌梗死后心臟形成瘢痕，導致心室肌細胞電活動不穩(wěn)定、不一致，出現(xiàn)室顫等惡性心律失常，引發(fā)猝死[5]。研究證實，CD40因子參與的炎癥反應與冠狀動脈粥樣硬化形成相關[6]，CD40的RS1535045-T等位基因是CHD猝死發(fā)生的危險因素[7]。熊鑫等利用免疫組化法對冠心病猝死者的冠脈組織進行研究，發(fā)現(xiàn)RGS17蛋白在這些患者的冠脈內膜中呈高表達，認為RGS17蛋白可能通過對血管平滑肌細胞的影響，來影響冠心病猝死的發(fā)生發(fā)展[8]。在臨床上，冠心病患者發(fā)生猝死的時間多在凌晨至午間，因為這段時間交感神經活動增強，易使心臟發(fā)生室速或室顫等惡性心律失常[9]。

1.2 非缺血性心臟病

非缺血性心臟病（NICM）為除外冠狀動脈疾病其他原因所致的心臟病，包括心肌病變、心臟瓣膜病、先天性心臟病等。35%的NICM發(fā)生猝死與心力衰竭有關[10]，這與心力衰竭后常存在動作電位延長、鈣穩(wěn)態(tài)失衡，神經元傳導信號改變等多種紊亂有關。

1.2.1 心肌病變

心肌病變有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性心肌病包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常右室心肌病等，繼發(fā)性心肌病包括高血壓性心肌病、酒精性心肌病、應激性心肌病、圍生期心肌病等。

擴張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy,DCM）是以單側或雙側心腔擴大伴收縮功能減退的心肌病，其發(fā)病與遺傳、自身免疫及病毒感染等因素有關。多項研究表明，存在LMNA和PLN基因突變的DCM患者發(fā)生猝死幾率最高[11,12]。DCM患者發(fā)生SCD的主要機制為心腔增大后心室重構，早期以左心室擴大為主，隨著病情加重可發(fā)展至全心擴大，心臟收縮舒張功能受到影響，發(fā)生心力衰竭[13]，其次肥大的纖維化心肌細胞易發(fā)生斷裂、壞死，使心肌的興奮-收縮耦連機制失常，導致心肌復極、去極化不均勻，引起心肌細胞收縮不同步，誘發(fā)惡性心律失常[14,15]。此外，心室重構也可影響心肌細胞的離子通道，使激動傳導發(fā)生問題，形成折返后誘發(fā)各種心律失常[16]。

肥厚型心肌?。℉ypertrophic Cardiomyopathy,HCM）是編碼心肌肌小節(jié)蛋白及其相關蛋白的基因突變引起常染色體顯性遺傳病，目前認為該病引發(fā)猝死最相關的基因為MYBPC3和MYH7[17]。HCM引發(fā)猝死的電生理機制為HCM患者心肌細胞肥大和排列紊亂，加上Ca2+穩(wěn)態(tài)失衡、釋放增加導致心肌細胞除極化延遲、有效不應期縮短和復極化離散增加，從而誘發(fā)折返性心律失常。

限制型心肌?。≧estictive Cardiomyopathy,RCM）是心室出現(xiàn)不可逆舒張功能障礙，導致心室舒張末期及收縮末期容積正?；驕p小的一種心肌病[18]，可在DCM、HCM晚期發(fā)生。對RCM患者進行心內膜活檢發(fā)現(xiàn)其心內膜呈浸潤性改變，心肌細胞溶解、變形，晚期可發(fā)生纖維化、代償性肥大，這些改變影響正常的心臟傳導通路，進而發(fā)生心律失常，甚至猝死[19]。

致心律失常右室心肌?。ˋrrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy, ARVC），是以橋粒蛋白基因突變（DPGM）為主的常染色體顯性編碼遺傳性心肌病，表現(xiàn)為右心室心肌細胞被纖維及脂肪組織替代，纖維及脂肪組織可使室內傳導減慢，復極障礙，并且被替代后的心肌細胞能提供折返通路，進而誘發(fā)室早、室速、室顫等多種惡性心律失常，使患者發(fā)生心悸、暈厥甚至猝死，心肌病變范圍越大，引發(fā)猝死幾率越高[20]。有學者發(fā)現(xiàn)ARVC病變并不僅僅局限于右心室，部分ARVC患者左心室也存在病變，因此他們認為ARVC可能為雙心室疾病[21]。

此外，繼發(fā)性心肌病變也會導致心肌細胞電活動不一致，引起心律失常。

1.2.2 心臟瓣膜病

心臟瓣膜?。╒alvular Heart Disease,VHD）是由于炎癥、黏液性變性、缺血性壞死、先天性畸形等多種原因導致心臟瓣膜增厚、黏連、鈣化、僵硬，引起瓣膜狹窄或關閉不全。在我國成年人中，心臟瓣膜病的發(fā)病率約為5.3%-7.7%[22]，并以風濕性心臟病導致的二尖瓣狹窄為主[23]。風濕性炎癥反應損害心肌組織，導致心肌纖維化，另外，炎癥引起瓣膜狹窄導致血流動力學改變，使心房容量及壓力負荷增大，這些都導致心房增大、重構，心房重構后，心肌細胞正常的收縮、興奮和傳導受到破壞，易發(fā)生房顫等心律失常[24]，嚴重者引發(fā)猝死。

1.2.3 先天性心臟病

先天性心臟病（Congenital Heart Disease,CHD）是胎兒心臟在母體內發(fā)育缺陷所致，包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥等。近年由于影像學發(fā)展和矯正性手術修復提高了CHD患者存活率[25]，但SCD仍是CHD患者生命的最大威脅[26]。如動脈狹窄可導致心室流出道梗阻引發(fā)猝死[27]。

2 原發(fā)性心電疾病

原發(fā)性心電疾病可伴或不伴有器質性心臟病變，常因引發(fā)心律失常，導致暈厥或猝死事件發(fā)生。大約有一半的死亡原因是由于心律失常[28]。

2.1 快速性心律失常

2.1.1 原發(fā)性室顫

心室顫動（Ventricular Fibrillation，VF）是最嚴重的心律失常，是患者發(fā)生SCD的首要和直接原因。原發(fā)性VF分為遺傳性和獲得性，目前發(fā)現(xiàn)VF發(fā)病有5個獨立的危險因素：家族聚集性、首次急性心肌梗死后、低收縮壓、缺乏活動和低血鉀性貧血[29]。室顫發(fā)生的電生理基礎是心肌內存在折返環(huán)。VF可直接導致患者心臟驟停、循環(huán)終止，最終導致死亡。

2.1.2 預激綜合征

預激綜合征患者心房與心室間除有房室結-希普系統(tǒng)外，還存在旁路，旁路與正常的傳導通路都可以傳導心臟沖動，并且由于旁路的特殊性，傳導速度比正常通路更快，導致心室肌部分或全部提前激動，發(fā)生心室預激，另外，旁路也可導致折返性心動過速。預激綜合征可伴發(fā)房顫，由于房室旁路不應期較短，使快速的心房激動傳入心室，導致心室率增快，若治療不及時，易導致室顫引發(fā)猝死[30]。

2.1.3 離子通道病

離子通道病屬于先天性遺傳病，為控制細胞膜Na+、K+、Ca2+離子轉運的膜蛋白基因發(fā)生突變后引起相應離子通道異常，繼而心臟正常節(jié)律受到損害，嚴重時發(fā)生惡性心律失常，導致猝死。離子通道病主要包括長QT綜合征（LQTS）、Brugada綜合征（BrS）、短QT綜合征（SQTS）、多形性室性心動過速（PMVT）等。

LQTS分為遺傳性（cLQTS）和獲得性（aLQTS），cLQTS是由基因決定的心臟離子通道異常，目前確認有13種不同的基因形式，其中LQT1、LQT2、LQT3約占90%[31]。整流鉀電流（IK）是心肌細胞復極化過程中重要的電子流，控制IK的hERG鉀通道正常情況下激活緩慢和失活迅速，而cLQTS患者由于hERG基因突變導致鉀離子通道異常，IKr減少或消失，引起動作電位時程和QT間期延長，導致早期后除極和觸發(fā)活動，誘發(fā)尖端扭轉性室速、室顫等惡性心律失常，引起猝死[32,33]。aLQTS常因電解質紊亂或服用導致QT間期延長的藥物所致。

BrS主要是由于SCN5A基因突變導致鈉離子通道異常的一種心臟遺傳病，多發(fā)于男性，無器質性心臟病患者中約20%的猝死由于BrS所致[34]。SCN5A基因突變后，鈉離子通道表達下降且功能異常，心肌復極INa減少，內向電流增大產生巨大、J波和J點抬高是Brugada綜合征的重要細胞學和離子流基礎[35]。心電圖多表現(xiàn)為多型性室速，常引起暈厥，未能及時心肺復蘇時可引起猝死。心電圖表現(xiàn)為右胸導聯(lián)（V1-V3）出現(xiàn)J波、ST呈下斜型或馬鞍形抬高及T波改變。

SQTS是由于基因突變導致鉀和鈣離子通道異常，引起離子流異常增加，而異常增加的電流恢復緩慢，甚至不能恢復，從而影響動作電位的復極時間，使QT間期縮短引發(fā)房顫、室速或室顫，從而發(fā)生暈厥或心臟性猝死的遺傳病，以短QT間期、陣發(fā)性心房顫動和/或室速、SCD為特征[36]。當QTc＜330ms并排除引起QTc縮短的其他臨床情況后，可考慮短QT。SQTS患者發(fā)生猝死高峰多在出生后1歲內及20-40歲之間，且常在休息時發(fā)作[37]。QT間期縮短使心房和心室肌復極的離散度增加，促使折返形成，產生致命性心律失常。

PMVT以QRS波在形態(tài)和/或電軸發(fā)生頻繁而快速改變?yōu)樘卣?，頻率在100次/分以上，節(jié)律多不規(guī)整，可自發(fā)終止，也可發(fā)展為室顫，導致SCD。根據心電圖表現(xiàn)可分為尖端扭轉性室性心動過速、雙向室性心動過速、短配對間期室性心動過速和兒茶酚胺誘致的多形性室速等，其中，兒茶酚胺性多行性室速（CPVT）是由于RYR2和CASQ2基因發(fā)生突變，引起肌漿網鈣離子通道異常，致一過性鈣內流、細胞內鈣離子超載，誘發(fā)延遲性后除極，導致快速性心律失常，嚴重者誘發(fā)SCD。

2.2 緩慢性心律失常

緩慢性心律失常通常是由于竇房結病變或房室傳導阻滯。病態(tài)竇房結綜合征（SSS）是由于竇房結及周圍組織病變，導致起搏、傳導功能障礙，從而引起緩慢性心律失常，發(fā)生黑朦、暈厥及抽搐（阿-斯綜合征），甚至猝死。

3 結語

SCD約80%發(fā)生在院外，一旦發(fā)生，須立即進行搶救，每延遲1min搶救，成功的概率就降低7%-10%。首先，應把握黃金時間進行除顫及心肺復蘇（CPR），研究顯示，應用體外除顫器（AED）和第一目擊者立即進行CPR，SCD的院外生存率提高約50.4%[38]，其次，啟動緊急醫(yī)療服務（EMS），復蘇成功后建立靜脈通道、心電監(jiān)護、抗心律失常治療、維持重要臟器灌注及電解質平衡、人工呼吸或氣管插管等治療。