秦寧馨，趙文龍，周志陽(yáng)，施煒慧，吳琰婷，3，黃荷鳳，3

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院胚胎源性疾病研究所，上海200030；2.上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200030；3.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海200032

自輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）誕生40年以來，已累計(jì)有超過800萬人通過這項(xiàng)技術(shù)出生［1］。近年來，ART出生人口占比已超過5%［2］，ART子代安全性問題不容忽視。既往研究［3］提示，ART子代在出生體質(zhì)量、生長(zhǎng)發(fā)育、代謝性疾病等多方面與自然妊娠子代存在一定差異，這種情況可能與不孕癥父母遺傳背景復(fù)雜、促排卵藥物使用以及ART操作等有關(guān)。目前，臨床上常用的ART包括夫精人工授精、體外受精胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）、卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intra cytoplasmic sperm injection，ICSI）以 及 植 入 前 遺 傳 學(xué) 診 斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）等。

1983年，Trounson等［4］在Nature上報(bào)道了首例人類凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）妊娠。由于玻璃化冷凍技術(shù)的不斷優(yōu)化，胚胎凍融效率得到了較大提升，為FET的廣泛開展提供了可能［5］。與新鮮胚胎移植周期（簡(jiǎn)稱新鮮周期）相比，由于女性接受FET周期時(shí)高雌激素狀態(tài)可得到改善、胚胎內(nèi)膜容受性較好，因此接受FET周期的女性獲得的活產(chǎn)率更高、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率更低［6］；同時(shí)，PGD和FET聯(lián)合應(yīng)用，也使得FET周期在ART總周期中的占比逐漸增加。2016年，中國(guó)大陸實(shí)施FET的總周期數(shù)超36萬，分娩嬰兒數(shù)量超16萬，而同期實(shí)施IVF-ET的出生人口數(shù)有8萬余，僅為FET的一半。目前，作為不孕癥治療的重要ART之一，通過FET出生的子代人口數(shù)量和人口占比均不斷增加。因此，我們?cè)陉P(guān)注妊娠結(jié)局的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)子代安全性問題進(jìn)行關(guān)注。本文就FET對(duì)子代近、遠(yuǎn)期的影響及其原因進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 近期影響

1.1 圍產(chǎn)期結(jié)局

1.1.1早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量（low birth weight，LBW）是罹患新生兒疾病和導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，極易并發(fā)感染、窒息。早產(chǎn)兒和LBW患兒在出生后易出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)［7］。既往研究［8］顯示，LBW患兒在兒童期易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、精神行為異常，在成人期罹患高血壓、糖尿病等心血管及代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，早產(chǎn)和LBW不僅是威脅圍產(chǎn)兒安全的重要因素，也會(huì)給社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。

以往研究［10］發(fā)現(xiàn)，采用ART出生的子代的早產(chǎn)、LBW及小于胎齡兒（small for gestation age，SGA）發(fā)生率高于自然妊娠出生的子代。目前，越來越多的證據(jù)提示FET周期子代發(fā)生這些不良圍產(chǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于新鮮周期。Smith等［11］回顧性納入英國(guó)2003—2013年接受ART治療的人群，共計(jì)337 148個(gè)促排卵周期、399 896個(gè)新鮮及FET周期，其中接受全胚冷凍下FET的女性發(fā)生LBW和SGA的風(fēng)險(xiǎn)更低，風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.71和0.64。Vidal等［12］回 顧性 納入 加拿 大2008—2012年行ART治療且單胎分娩的患者，其自體卵周期中包含新鮮周期5 560例、FET周期1 158例，結(jié)果顯示新鮮周期的SGA、早產(chǎn)發(fā)生率均高于FET周期。Maheshwari等［13］對(duì)1984—2016年發(fā)表的26篇FET相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示FET新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、SGA、LBW、極低出生體質(zhì)量（very low birth weight，VLBW）的概率比新鮮周期有明顯降低，但在進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室風(fēng)險(xiǎn)、先天畸形風(fēng)險(xiǎn)、圍產(chǎn)期死亡率等方面類似。同時(shí)，另有研究［14］發(fā)現(xiàn)，單胎分娩的FET子代的圍產(chǎn)期死亡率低于新鮮周期。綜上，我們發(fā)現(xiàn)FET子代圍產(chǎn)期發(fā)生早產(chǎn)、LBW、SGA的概率低于新鮮周期。

1.1.2巨大兒及大于胎齡兒巨大兒是指出生體質(zhì)量＞4 000 g的新生兒，常見并發(fā)癥有肩難產(chǎn)、新生兒窒息以及剖宮產(chǎn)率增加等［15］。大于胎齡兒（large for gestation age，LGA）指出生體質(zhì)量大于相同胎齡平均體質(zhì)量第90百分位數(shù)的新生兒。近年來有研究［16-18］提示，LGA及巨大兒的兒童期和成年期肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等的發(fā)生率顯著增加。且越來越多的證據(jù)顯示，通過FET周期出生的子代發(fā)生巨大兒、LGA的概率較高［19］。

Berntsen等［20］對(duì)17篇相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示FET周期巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是新鮮周期的2.7倍、自然妊娠的2.4倍，LGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是新鮮周期的2.5倍、自然妊娠的2.3倍。Wei等［21］的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）以卵巢功能正常行ART治療的女性患者為研究對(duì)象，分為新鮮周期組和FET組，均行單囊胚移植；結(jié)果顯示FET周期活產(chǎn)率高于新鮮周期，其中單胎分娩的FET周期新生兒平均出生體質(zhì)量高于新鮮周期（3 407.9 g vs 3 293.1 g），同時(shí)FET周期的LGA發(fā)生率亦高于新鮮周期（18.6% vs 11.6%）。Spijkers等［22］的配對(duì)研究報(bào)道顯示，荷蘭FET單胎子代平均出生體質(zhì)量為3 443 g，高于自然妊娠子代（3 251 g）。Ginstr?m Ernstad等［19］回顧性納入瑞典2005—2015年出生的單胎子代，其中FET組9 726例、新鮮周期組24 365例、自然妊娠組1 127 566例，結(jié)果顯示3組的LGA發(fā)生率分別為6.5%、3.5%、4.5%。目前，尚未有證據(jù)顯示雙胎或多胎分娩的FET周期巨大兒及LGA發(fā)生率高于自然妊娠或新鮮周期。Pinborg等［23］對(duì)同一對(duì)夫妻行ART并對(duì)其子代的出生結(jié)局行meta分析，以排除因父母遺傳等導(dǎo)致FET周期較高的LGA和巨大兒發(fā)生率，納入對(duì)象均為第一胎為新鮮周期出生、第二胎為FET周期出生，結(jié)果顯示第二胎FET周期出生子代的LGA、巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較第一胎明顯增加。因此，研究人員認(rèn)為排除父母遺傳因素后，F(xiàn)ET仍能增加子代發(fā)生LGA的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于冷凍胚胎過程對(duì)胚胎產(chǎn)生了潛在的影響。

1.1.3其他相關(guān)疾病Vermey等［24］通過meta分析發(fā)現(xiàn)ART周期前置胎盤發(fā)生率明顯高于非ART，但FET周期前置胎盤發(fā)生率和非ART沒有差異。Sha等［25］對(duì)31篇相關(guān)臨床研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示FET周期發(fā)生前置胎盤、胎盤早剝的概率明顯低于新鮮周期。

但同時(shí)又有證據(jù)顯示，F(xiàn)ET周期可能與妊娠期高血壓疾病呈正相關(guān)。在Maheshwari等［13］的meta分析中顯示，F(xiàn)ET周期比新鮮周期發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。同樣Roque等［26］納入6篇研究進(jìn)行meta分析探討FET和新鮮周期的產(chǎn)科結(jié)局，結(jié)果顯示FET周期子代的子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。Wei等［21］的多中心RCT顯示，F(xiàn)ET組子代的子癇前期發(fā)生率高于新鮮周期組（3.1%vs 1.0%，P＜0.05）。臨床證據(jù)提示，在妊娠期并發(fā)子癇前期的母親，其子代在兒童期發(fā)生認(rèn)知障礙和成年期罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加［27］。因此，目前尚不清楚FET是否通過增加妊娠期子癇前期的發(fā)生率來間接增加子代認(rèn)知障礙和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 出生缺陷

目前關(guān)于FET是否增加子代出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無定論。有些研究認(rèn)為，F(xiàn)ET不會(huì)額外增加子代出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Wikland等［28］對(duì)103例玻璃化冷凍囊胚移植、199例新鮮囊胚移植及194例慢速冷凍囊胚移植出生的嬰兒進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示3組出生缺陷的發(fā)生率分為1.0%、2.0%、4.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kato等［29］回顧性納入6 623例單胎出生的ART子代，結(jié)果發(fā)現(xiàn)玻璃化冷凍胚胎移植子代的出生缺陷發(fā)生率為2.4%，新鮮胚胎移植為1.9%，該2種移植方式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Beltran Anzola等［30］回顧性納入ART出生新生兒2 750例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示IVF子代出生缺陷的發(fā)生率為5.0%、ICSI發(fā)生率為5.2%、IVF-FET發(fā)生率為2.5%、ICSI-FET發(fā)生率為4.5%，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yin等［31］在國(guó)內(nèi)開展了一項(xiàng)回顧性臨床研究，共納入ART子代4 236例，其中IVF組2 543例、ICSI組908例、FET組785例，自子代出生隨訪至3歲，結(jié)果顯示3組出生缺陷發(fā)生率分別為2.28%、2.86%和1.27%，其中ICSI子代出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)較高、FET組發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

同時(shí)，也有學(xué)者獲得了與上述研究相反的結(jié)論，即FET可增加子代出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ooki［32］納入2007—2012年通過ART出生的子代，IVF/ICSI組單胎和雙胎出生缺陷發(fā)生率分為1.37%和1.21%，F(xiàn)ET組分別為1.3%和1.73%；對(duì)單胎而言，F(xiàn)ET組出生缺陷發(fā)生率與IVF/ICSI相似，但其雙胎出生缺陷發(fā)生率高于IVF/ICSI組。Belva等［33］對(duì)937例ART出生的子代進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在IVF單胎妊娠中FET和新鮮胚胎移植的出生缺陷發(fā)生率間無顯著差異（4.1% vs 4.6%），但在ICSI單胎妊娠中，F(xiàn)ET周期組出生缺陷率明顯高于新鮮周期組（8.4%vs 4.2%）。因此，F(xiàn)ET是否可增加子代的出生缺陷仍值得進(jìn)一步研究。

2 遠(yuǎn)期影響

根據(jù)已有研究我們發(fā)現(xiàn)，ART對(duì)子代可產(chǎn)生一定的遠(yuǎn)期影響，包括心血管及代謝性疾病、癌癥、呼吸及過敏性疾?。ㄈ缦龋?nèi)分泌疾病、視力/聽力障礙、生長(zhǎng)發(fā)育及一般健康狀態(tài)、青春期啟動(dòng)時(shí)間及睪丸功能、自閉及抑郁精神狀態(tài)、嗜煙酒等方面［34］。目前，有關(guān)遠(yuǎn)期影響的研究相對(duì)較少，但仍然需要研究者們繼續(xù)關(guān)注。

2.1 生長(zhǎng)發(fā)育

1996年，Olivennes等［35］納入89例經(jīng)FET出生的1～9歲兒童，就FET對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行研究，主要觀測(cè)指標(biāo)為妊娠期結(jié)局、圍產(chǎn)期結(jié)局、身高、體質(zhì)量等生長(zhǎng)發(fā)育指數(shù)以及學(xué)齡期學(xué)習(xí)成績(jī)；結(jié)果顯示，1～3歲時(shí)期僅有3例早產(chǎn)且雙胎出生的兒童的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)低于平均水平的第10百分位數(shù)，其余兒童均在正常范圍內(nèi)，且在學(xué)齡期FET子代的生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)成績(jī)均沒有異常表現(xiàn)。

Nakajo等［36］在日本開展了一項(xiàng)回顧性研究，共納入658個(gè) 兒 童（IVF組125例、ICSI組418例、FET組115例），通過對(duì)父母行問卷調(diào)查，研究從出生至2歲時(shí)期兒童身高、體質(zhì)量及身心發(fā)育健康。結(jié)果顯示，對(duì)于單胎而言，在3～4月齡、6～7月齡、9～10月齡、1歲、1歲6個(gè)月以及2歲時(shí)，3組兒童的身高、體質(zhì)量與同期兒童平均水平的中位數(shù)相近；但對(duì)于雙胎而言，其出生體質(zhì)量、3～4月齡體質(zhì)量均明顯低于同期中位數(shù)，至6～7月齡時(shí)體質(zhì)量追趕上第50百分位數(shù)。

Hann等［37］回顧性納入5 200例經(jīng)ART（包含新鮮周期和FET周期）出生兒童及20 800例自然妊娠出生兒童，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，通過新鮮周期出生的新生兒平均體質(zhì)量比自然妊娠組輕93.7 g，而FET周期出生的新生兒比自然妊娠組重57.5 g；自出生后6～8周，新鮮周期出生的嬰兒每周增長(zhǎng)的體質(zhì)量明顯高于自然妊娠組，但平均體質(zhì)量仍低于自然妊娠組，呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)的趨勢(shì)，而FET組嬰兒的體質(zhì)量在此期間的增長(zhǎng)趨勢(shì)較為緩慢；學(xué)齡前期（4～7歲），3組兒童的身高、體質(zhì)量及BMI均達(dá)到相似水平。因此，無論是男孩還是女孩，F(xiàn)ET組體質(zhì)量的增長(zhǎng)曲線與對(duì)照組最為接近，體質(zhì)量變化趨勢(shì)也較為類似。

周經(jīng)委等［38］通過IVF及FET小鼠模型發(fā)現(xiàn)，新鮮周期組和FET組小鼠出生體質(zhì)量均大于經(jīng)自然妊娠出生的對(duì)照組；自出生后1～12周，新鮮周期組和FET組小鼠體質(zhì)量均大于對(duì)照組，且FET組體質(zhì)量改變更為明顯，而新鮮周期組體質(zhì)量變化趨勢(shì)與對(duì)照組更為相似。成年期時(shí)，F(xiàn)ET組子代小鼠脂肪含量高于對(duì)照組和新鮮周期組，且其肌肉含量高于對(duì)照組。因此，該研究認(rèn)為新鮮周期對(duì)子代體質(zhì)量的干擾小于FET。

目前，尚沒有充足的證據(jù)表明FET子代生長(zhǎng)發(fā)育落后于自然妊娠子代。同時(shí)，由于新鮮周期出生子代LBW及SGA發(fā)生率較FET更高，更容易在兒童期出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，而FET子代生長(zhǎng)發(fā)育比新鮮周期子代更為接近自然狀態(tài)，因此這一結(jié)論仍需要更多的臨床證據(jù)給予支持。

2.2 神經(jīng)、精神發(fā)育及一般健康狀態(tài)

在Sutcliffe等［39］開展的FET子代隨訪研究中，納入1～5歲FET子代91例，其中單胎出生68例、雙胎出生20例、三胎出生3例，納入對(duì)照組（自然妊娠分娩）兒童83例，其中單胎81例、雙胎2例，并對(duì)2組兒童的一般健康狀態(tài)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)ET組有1例被診斷為唐氏綜合征、3例斜視、4例聽力障礙，同時(shí)對(duì)照組有6例斜視、9例聽力障礙。同時(shí)，該研究采用格里菲斯心理發(fā)展量表對(duì)所有入組兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、語言等方面測(cè)試，在排除唐氏綜合征患兒后，2組兒童在總評(píng)分、運(yùn)動(dòng)、社交、聽力語言、眼手協(xié)調(diào)和一般表現(xiàn)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，研究者認(rèn)為FET子代一般健康狀態(tài)和自然妊娠出生兒童相類似。

Wennerholm等［40］開展了一項(xiàng)前瞻性研究，納入762例 新生 兒（FET組255例、IVF組255例、對(duì) 照組252例），追蹤其出生至18月齡的一般健康狀態(tài)，結(jié)果顯示3組新生兒在視力障礙、認(rèn)知能力障礙、消化道疾病、呼吸道疾病、先天性心臟病等的發(fā)病率均無明顯差異。繼而認(rèn)為，F(xiàn)ET出生子代的一般健康狀況良好。

Pelkonen等［41］回 顧 性納入1995—2006年ART出生的兒童4 758例（包含F(xiàn)ET出生兒童1 825例、新鮮周期出生兒童2 933例）及自然妊娠出生兒童311 137例，對(duì)其從出生至3歲時(shí)期進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示在這段時(shí)期新鮮周期和FET出生兒童進(jìn)入醫(yī)院的就診次數(shù)量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于自然妊娠出生的兒童，同時(shí)FET組兒童耳炎、下呼吸道感染的發(fā)生率均高于新鮮周期組。

丹麥學(xué)者Spangmose等［42］開展了一項(xiàng)隊(duì)列研究，以單胎出生的ART子代為研究對(duì)象（FET組423例、新鮮周期組6 072例），主要觀測(cè)指標(biāo)為15～16歲的學(xué)習(xí)成績(jī)，結(jié)果顯示2組子代的丹麥語、數(shù)學(xué)、英語、物理/化學(xué)以及總體成績(jī)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在一般健康狀態(tài)的相關(guān)研究中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究認(rèn)為FET子代的神經(jīng)、精神發(fā)育等沒有明顯異常，但也有研究指出FET出生兒童的耳炎、下呼吸道感染發(fā)生率可能增加。

2.3 脂代謝異常

Green等［43］在新西蘭開展了一項(xiàng)ART子代隨訪研究，納入單胎、足月分娩出生的3.5～11歲兒童，包含對(duì)照組（自然妊娠出生）94例、新鮮周期組72例、FET組43例。結(jié)果顯示，新鮮周期組兒童的體質(zhì)量輕于FET組但身高高于FET組，且這種差異主要來源于女性兒童。血液分析顯示，新鮮周期組兒童的胰島素樣生長(zhǎng)因子1水平較對(duì)照組明顯升高，F(xiàn)ET組兒童胰島素樣生長(zhǎng)因子2水平較對(duì)照組亦明顯升高，而其胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3水平則明顯降低；在血脂方面，F(xiàn)ET組兒童血清高密度脂蛋白水平較對(duì)照組和新鮮周期組有所降低，三酰甘油水平較新鮮周期組升高。研究者認(rèn)為，新鮮周期組生長(zhǎng)發(fā)育的差異可能由于其新生兒時(shí)期SGA及LBW比例較高，更易在兒童時(shí)期出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)所致［44］；但FET組出現(xiàn)更明顯的脂代謝異常卻難以解釋，可能與樣本量有限相關(guān)，或與促排卵藥物使用、親代遺傳背景有關(guān)，但也可能提示凍融胚胎對(duì)子代脂代謝存在潛在影響。

2.4 腫瘤

2019年Hargreave等［45］回顧性研究丹麥1996—2012年出生的1 220萬新生兒，發(fā)現(xiàn)FET出生的兒童罹患癌癥的概率明顯增加，即平均每10萬人發(fā)生44.4例，明顯高于對(duì)照組（17.1例/10萬人）和新鮮移植組（23.1例/10萬人），且主要表現(xiàn)為白血病和交感神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。研究人員認(rèn)為，F(xiàn)ET子代兒童期罹患腫瘤概率較高可能與凍融胚胎導(dǎo)致子代腫瘤易感性增強(qiáng)有關(guān)，但該結(jié)論仍需更為直接的證據(jù)探究。

3 FET對(duì)子代產(chǎn)生影響的原因

3.1 母體高雌激素狀態(tài)的糾正

對(duì)于新鮮移植周期，母體剛剛接受控制性卵巢超促排卵治療，體內(nèi)雌二醇處于超生理狀態(tài)水平。有臨床證據(jù)［46-48］顯示，早孕期間母體高雌激素暴露和子代發(fā)生LBW、SGA呈正相關(guān)。Zhang等［49］發(fā)現(xiàn)，取卵周期中母體雌二醇峰值每升高100 pg/mL，其子代出生體質(zhì)量會(huì)減輕約5 g。同樣，在小鼠模型中孕期高雌激素小鼠的子代出生體質(zhì)量比正常小鼠低約0.1 g［50］。妊娠早期高雌激素暴露是子代圍產(chǎn)期不良結(jié)局的主要因素之一。FET周期中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的多樣化，移植日雌二醇水平明顯低于新鮮周期［47］，可在一定程度上緩解母體不良環(huán)境的暴露、改善其內(nèi)膜容受性［51］。因此，F(xiàn)ET周期圍產(chǎn)期結(jié)局部分優(yōu)于新鮮周期，可能與母體高雌激素狀態(tài)的糾正相關(guān)。

3.2 胚胎凍融與遺傳、表觀遺傳

臨床上胚胎凍融發(fā)生于卵裂期或囊胚期，也正是胚胎基因組激活、表觀遺傳學(xué)“擦除和重建”的重要時(shí)期，因此胚胎的凍融操作可能會(huì)給其遺傳和表觀遺傳帶來改變［52］。Zhao等［53］發(fā)現(xiàn)小鼠囊胚凍融后多能性基因Oct4和Nanog表達(dá)明顯降低。類似地，Shaw等［54］對(duì)人的8細(xì)胞胚胎凍融后發(fā)現(xiàn)Nanog表達(dá)明顯降低。繼而提示，胚胎的凍融對(duì)轉(zhuǎn)錄組或可產(chǎn)生一定影響。

表觀遺傳是指DNA序列不發(fā)生變化但基因表達(dá)發(fā)生了可遺傳的改變，其具有不遵循孟德爾遺傳定律、可受環(huán)境影響、可遺傳性、可逆性4個(gè)特點(diǎn)，可從DNA修飾、蛋白修飾和非編碼RNA調(diào)控3個(gè)層面調(diào)控基因的表達(dá)。表觀遺傳學(xué)研究主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、X染色體失活和基因印記等。有證據(jù)提示，表觀遺傳學(xué)是ART對(duì)子代產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響的可能的機(jī)制之一［55］。目前，關(guān)于種植前胚胎的凍融對(duì)表觀遺傳學(xué)的影響尚沒有明確定論。Derakhshan-Horeh等［56］對(duì)培養(yǎng)行玻璃化冷凍和未行玻璃化冷凍的胚胎的研究發(fā)現(xiàn)，第3日階段的玻璃化冷凍并不影響胚胎印記基因H19和印記基因Igf差異甲基化區(qū)的甲基化狀態(tài)，且行玻璃化冷凍后又解凍的胚胎仍能保持良好的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)，可于第5日形成囊胚。Wang等［57］在小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，IVF和FET子代小鼠的DNA甲基化均發(fā)生了明顯改變，H19/Igf2差異甲基化區(qū)域的甲基化水平明顯降低且FET子代表現(xiàn)得更為明顯，印記基因Igf2表達(dá)也有所降低且FET子代更低。繼而提示，早期胚胎凍融可能對(duì)DNA甲基化產(chǎn)生影響。此外，Maldonado等［58］在牛的囊胚期對(duì)胚胎進(jìn)行凍融后發(fā)現(xiàn)，胚胎組蛋白修飾H3K4me3（活化模式）降低了20%左右，而H3K27me3（抑制模式）有明顯增加。因此，針對(duì)凍融胚胎對(duì)遺傳和表觀遺傳的改變?nèi)孕枰嗟淖C據(jù)加以支持。

3.3 其他影響因素

Gu等［59］納入單胎活產(chǎn)FET周期新生兒3 199例，包含慢速冷凍341例和玻璃化冷凍2 858例，并對(duì)新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組新生兒的出生體質(zhì)量及LGA、SGA等的發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未發(fā)現(xiàn)2種胚胎冷凍方案對(duì)子代圍產(chǎn)期結(jié)局有明顯改變。Jing等［60］回顧性納入接受FET周期的女性11 036例，根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案（自然排卵、激素替代）將其分為自然周期組和人工周期組。結(jié)果顯示，人工周期組妊娠期高血壓發(fā)生率高于自然周期組（7.2%vs 4.2%）；2組單胎分娩新生兒出生體質(zhì)量及早產(chǎn)、SGA、LGA等的發(fā)生率間無明顯差異，而雙胎分娩周期新生兒中人工周期組的早產(chǎn)發(fā)生率高于自然周期組。綜上，胚胎冷凍方法、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是FET周期的兩大重要因素，目前有證據(jù)提示FET周期激素替代方案可能會(huì)給子代圍產(chǎn)期帶來不良影響，但仍需更多的臨床證據(jù)進(jìn)行探究。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，目前的研究證據(jù)提示，就圍產(chǎn)期而言，F(xiàn)ET子代LBW、SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于新鮮周期，更接近自然妊娠，但同時(shí)出現(xiàn)的LGA、巨大兒高風(fēng)險(xiǎn)也需要引起重視。就出生缺陷而言，目前尚沒有定論。就遠(yuǎn)期效應(yīng)而言，新鮮周期子代更易出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，F(xiàn)ET子代更接近自然妊娠子代的生長(zhǎng)趨勢(shì)，但是研究中發(fā)現(xiàn)的脂代謝異常、腫瘤易感等問題同樣不容忽視。

相比較于新鮮周期，F(xiàn)ET周期對(duì)子代造成的影響既有利又有弊，這種影響的產(chǎn)生可能由于母體環(huán)境的改善和凍融胚胎操作等多方面共同作用導(dǎo)致。在進(jìn)行臨床決策時(shí)，既不能由于短期出現(xiàn)的良好效應(yīng)對(duì)FET盲目樂觀，也不能無證據(jù)地進(jìn)行技術(shù)濫用。因此，臨床醫(yī)師需要更多的科學(xué)及臨床研究證據(jù)以輔助臨床治療、優(yōu)化ART，保障母嬰健康。

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