葉 瑜，王 宜，羅興喜，陳華勝，林 鋒

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、科學(xué)研究及人才培養(yǎng)等方面具有重要意義。病歷能真實(shí)反映患者病情，直接反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平；為醫(yī)教研、醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)信息和研究資料，為醫(yī)療糾紛中判定法律責(zé)任提供重要依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)也是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能，病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)效果，關(guān)乎著臨床醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

然而，多方因素導(dǎo)致臨床科室對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不夠重視，帶教教師指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)薄弱，住培醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)培養(yǎng)流于形式，質(zhì)量不過(guò)關(guān)成為一種普遍現(xiàn)象。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于2014年正式實(shí)行，目前在我國(guó)已經(jīng)全面展開(kāi)且基本完成了制度建設(shè)。經(jīng)過(guò)6年的探索，目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作重點(diǎn)正在從體制建設(shè)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕嘤?xùn)質(zhì)量的提升。因此，探索如何通過(guò)更合理的培養(yǎng)方式、更有效的措施，提高住培醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)水平和臨床思維能力，提升住培醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，為國(guó)家輸送更優(yōu)秀的臨床醫(yī)師迫在眉睫。

2020年，為了引導(dǎo)住培醫(yī)師重視醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化臨床思維能力培養(yǎng)，營(yíng)造尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、重人文、強(qiáng)技能的良好氛圍，展示住培醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)和良好精神風(fēng)貌，促進(jìn)住培醫(yī)師之間的學(xué)習(xí)交流，使住培醫(yī)師更快、更好成長(zhǎng)，在廣東省衛(wèi)健委科教處、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，我院承辦了以“提高臨床思維能力”為主題的廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住培醫(yī)師病例大賽，并全程負(fù)責(zé)競(jìng)賽形式、競(jìng)賽內(nèi)容、競(jìng)賽題目以及組織實(shí)施。

1 競(jìng)賽賽制的設(shè)置

（1）初賽采取歸檔病歷隨機(jī)抽查的形式，主要考查住培基地日常教學(xué)質(zhì)量、住培醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況。由省醫(yī)師協(xié)會(huì)抽取5組專(zhuān)家（每組專(zhuān)家涵蓋臨床教學(xué)及職能管理人員）赴全省38家住培基地隨機(jī)抽查。抽查2020年6月15日—7月17日住培醫(yī)師在內(nèi)、外、全科輪科期間書(shū)寫(xiě)的15份歸檔病歷。由省醫(yī)師協(xié)會(huì)抽取專(zhuān)家，隨機(jī)匹配歸檔病歷，按照國(guó)檢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；全省總評(píng)分排名前16名的單位進(jìn)入復(fù)賽。

（2）復(fù)賽采取OSCE，現(xiàn)場(chǎng)考核住培醫(yī)師的臨床勝任力。第一站為病史采集，第二站為書(shū)寫(xiě)首記，第三站為醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)及檢驗(yàn)結(jié)果判讀，第四站為病例分析。由省醫(yī)師協(xié)會(huì)抽取專(zhuān)家，以國(guó)檢專(zhuān)家為主力；復(fù)賽成績(jī)前4名的單位進(jìn)入決賽。

（3）決賽分為病例匯報(bào)和評(píng)委提問(wèn)兩個(gè)環(huán)節(jié)，題目為內(nèi)科、外科、全科綜合病歷，現(xiàn)場(chǎng)抽題，限時(shí)30分鐘匯報(bào)，主要考核住培醫(yī)師的臨床思維能力、綜合分析能力等。

2 競(jìng)賽特色及反映的問(wèn)題

臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)[1]。有別于以往其他省市及單位有準(zhǔn)備式的病例匯報(bào)，本次大賽是一次創(chuàng)造性的嘗試，在全國(guó)范圍內(nèi)首次通過(guò)初賽歸檔病歷的隨機(jī)抽查評(píng)分、復(fù)賽的OSCE、決賽的病例分析匯報(bào)形式，真實(shí)、有效考察了住培醫(yī)師日常病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況和臨床實(shí)際能力，包括問(wèn)診、歸納、分析、診斷及鑒別診斷等，同時(shí)也反映出住培醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的不足之處。

（1）入院記錄中較多的內(nèi)容，包括既往史、個(gè)人史、家族史，以及體格檢查是模板化記錄，沒(méi)有及時(shí)修訂或刪除模板既定內(nèi)容，不能反映（或錯(cuò)誤反映）該患者的具體情況。部分入院記錄無(wú)出院診斷。（2）首次病程記錄診斷依據(jù)中的查體部分內(nèi)容多數(shù)拷貝體格檢查，大多數(shù)診斷依據(jù)不足以支持主要診斷。（3）病程記錄流于形式，對(duì)患者癥狀的演變描述不清，對(duì)病情和檢查結(jié)果沒(méi)有分析，只做了簡(jiǎn)單的醫(yī)囑更改記錄。（4）部分病歷缺三級(jí)查房記錄，缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。出院記錄中的“住院經(jīng)過(guò)”單純羅列檢查結(jié)果，住院期間的診療經(jīng)過(guò)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。（5）住培醫(yī)師及帶教教師在日常病歷書(shū)寫(xiě)及指導(dǎo)過(guò)程中忽略臨床思維能力的訓(xùn)練。

3 提升住培醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和臨床思維能力的建議

通過(guò)本次住培醫(yī)師病例大賽，我們建議從管理部門(mén)、專(zhuān)業(yè)基地、學(xué)員多個(gè)層面制定措施以提高住培醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和臨床思維能力。

3.1 管理部門(mén)

職能管理部門(mén)通過(guò)加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)員輪科病歷書(shū)寫(xiě)的線(xiàn)上質(zhì)控；加強(qiáng)與臨床一線(xiàn)的聯(lián)系和溝通，了解各專(zhuān)業(yè)基地的實(shí)際困難，并聯(lián)合制訂有針對(duì)性的解決方案；加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及臨床思維能力培養(yǎng)方面的師資培訓(xùn)；定期組織病歷抽查，嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控方案；加強(qiáng)并嚴(yán)格執(zhí)行住培工作的激勵(lì)機(jī)制和懲錯(cuò)機(jī)制。

3.2 住培基地層面

自上而下提高對(duì)住培工作的重視，規(guī)范管理和教學(xué)活動(dòng)；從病歷問(wèn)診及書(shū)寫(xiě)做起，補(bǔ)足學(xué)員醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能的短板，加強(qiáng)對(duì)規(guī)培學(xué)員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性的培訓(xùn)，帶教教師要加強(qiáng)對(duì)住培學(xué)員病歷的修改及指導(dǎo)、加強(qiáng)對(duì)其臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.3 學(xué)員層面

加強(qiáng)對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)過(guò)程管理，開(kāi)展各類(lèi)院級(jí)競(jìng)賽活動(dòng)，營(yíng)造比、學(xué)、趕、超的良好氛圍，提升學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和工作責(zé)任心。

4 總結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度的重大改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，是百年樹(shù)人的大事，同時(shí)也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[2]。培養(yǎng)人民滿(mǎn)意的好醫(yī)生，打造未來(lái)人民衛(wèi)生健康事業(yè)的中堅(jiān)力量是住培工作前進(jìn)的方向。

本文介紹了本次廣東省住培醫(yī)師病例大賽的賽制，并分析比賽所反映的問(wèn)題，提出了改進(jìn)建議。我們認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床思維能力的有效方法，它應(yīng)貫穿學(xué)員輪科的日常醫(yī)療活動(dòng)中，然而它卻常常被忽視。我們希望通過(guò)創(chuàng)新性地舉辦住培醫(yī)師病例大賽，使住培基地自上而下重視，并采取有效措施規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，從細(xì)節(jié)做起，從而打牢住培醫(yī)師的知識(shí)基礎(chǔ)。